冠心病介入治療的幾個(gè)問題

什么是冠心病的介入治療?其治療原理和方法是怎樣的?

通常所說的冠心病的介入治療，在醫(yī)學(xué)專業(yè)上稱為“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)”，以下簡(jiǎn)稱冠脈介入治療。包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)、冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、激光血管成形術(shù)等技術(shù)。

國(guó)際上于1977年首先將經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)應(yīng)用于臨床。我國(guó)在1984年開始進(jìn)行第一例PT-CA。20余年來(lái)，我國(guó)冠心病介入治療技術(shù)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，由于其簡(jiǎn)便、安全、無(wú)痛苦、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為廣大冠心病患者樂于接受的治療技術(shù)。

PTCA技術(shù)是冠心病介入治療的基本技術(shù)，是指用經(jīng)皮穿刺的方法(穿刺大腿窩部的股動(dòng)脈或手腕部的橈動(dòng)脈部位)，將帶有球囊的擴(kuò)張管插入到冠狀動(dòng)脈狹窄部位，然后充氣加壓，使球囊擴(kuò)張，通過對(duì)冠狀動(dòng)脈壁上粥樣斑塊的機(jī)械擠壓及牽張作用，減少血管狹窄的程度，增加冠脈血流量，改善局部心肌血液供應(yīng)，從而使心肌缺血引起的各種癥狀，如胸痛和／或胸悶減輕或消失，達(dá)到治療的目的。

PTCA術(shù)后，少部分患者被擴(kuò)張的冠脈血管因各種原因(血管彈性回縮、血管內(nèi)膜增生、血栓形成等)致血管重新發(fā)生狹窄(稱再狹窄)，從而導(dǎo)致胸痛和／或胸悶癥狀再出現(xiàn)。為減少PTCA術(shù)后再狹窄及一些并發(fā)癥的發(fā)生，在狹窄血管被擴(kuò)張后，于被擴(kuò)張的血管部位再放置一個(gè)支架。支架多是由合金制成的非常精細(xì)的呈網(wǎng)狀管柱樣的形狀。支架大小的選擇，主要是根據(jù)狹窄病變血管段的直徑及其狹窄病變的長(zhǎng)度而決定的(如選擇一個(gè)直徑為3毫米，長(zhǎng)度為20毫米的支架等)。近些年來(lái)，由于冠脈介入治療的設(shè)備條件日趨改善，性能良好的新器材(如支架)等大量問世及醫(yī)生操作技術(shù)水平的不斷提高，對(duì)一些冠脈狹窄病變?cè)谇闆r允許的情況下，可不預(yù)先擴(kuò)張狹窄病變段血管，而直接把支架放置到狹窄血管部位，即所謂的“直接支架”置入技術(shù)。需要指出的是，支架植入術(shù)后，仍有少數(shù)患者在支架植入部位發(fā)生再狹窄(支架內(nèi)狹窄)。為此，近些年來(lái)研制出“藥物涂層支架”(或稱“藥物洗脫支架”，DES)。該類支架的表面涂有一種特殊藥物，可防止或減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。目前，臨床研究認(rèn)為，藥物涂層支架對(duì)于多支冠脈血管病變，其效果顯著優(yōu)于普通的金屬支架(即“裸支架”)。由于藥物涂層支架價(jià)格較為昂貴，因此，對(duì)于冠脈多支血管病變患者，尤其是比較復(fù)雜的病變，且病變數(shù)目在3-4個(gè)以上，究竟采用“冠脈支架植入術(shù)”或選擇“冠脈搭橋術(shù)”(CABG)，要認(rèn)真權(quán)衡費(fèi)用／效益比后再作決定較為合適。

哪些冠心病患者適宜于介入治療?哪些不適宜于介入治療?

在冠心病介入治療中，往往涉及到“急性冠脈綜合征”(簡(jiǎn)稱ACS)這一概念。臨床上把不穩(wěn)定心絞痛、無(wú)Q波心肌梗死和Q波心肌梗死合稱為“急性冠脈綜合征”，是因?yàn)樗鼈児餐哂邪l(fā)病急驟、病情危重且有相同的病理基礎(chǔ)(冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂并血栓形成)。簡(jiǎn)單的說，“急性冠脈綜合征”是冠心病介入治療的適應(yīng)癥。但由于每位患者的具體情況不同，還要有所區(qū)分和選擇。

1．各種類型的不穩(wěn)定心絞痛患者。該類患者臨床上有中度或重度心絞痛發(fā)作，工作及生活受限制，特別是安靜狀態(tài)下或夜間也常發(fā)作，藥物治療效果不好。

2．急性心肌梗死患者。急性心肌梗死是一種起病急驟、病情變化多端而且需及時(shí)、正確處理的急癥。急性心肌梗死是否需要作介入治療，除取決于患者的病情以外，還要根據(jù)發(fā)病時(shí)間、就診醫(yī)院設(shè)備條件和開展冠心病介入治療的技術(shù)水平情況而決定。

(1)發(fā)病(發(fā)生胸痛后)6～12小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死的患者。一般認(rèn)為在這個(gè)“時(shí)間窗口”內(nèi)作所謂的“急診冠心病介入治療”(可直接作PCI)，可把已閉塞的冠狀動(dòng)脈“打通”，恢復(fù)其缺血、損傷的心肌的血液供應(yīng)，搶救瀕臨壞死的缺血損傷心肌，對(duì)穩(wěn)定病情、減少并發(fā)癥和改善預(yù)后都起到很好的作用。很多研究報(bào)告表明，急性心肌梗死患者的急診PCI治療，療效顯著好于通常所用的“靜脈溶栓療法”。特別需要指出的是，對(duì)于有些心肌梗死面積較大，尤其合并心源性休克的危重患者，為了搶救患者的生命，在具備各種條件時(shí)，也是進(jìn)行急診冠心病介入治療的適應(yīng)癥。

(2)急性心肌梗死“溶栓療法”失敗的患者。該類患者由于“溶栓療法”失敗(或者說不成功)，因此仍有明顯胸痛或有反復(fù)的心肌缺血表現(xiàn)(如心電圖顯示抬高的ST段無(wú)顯著回落，心功能狀態(tài)不好甚至有心源性休克等)，提示閉塞的血管未通或者有再梗死發(fā)生。對(duì)此類患者可進(jìn)行所謂的“補(bǔ)救性PCI”治療(溶栓失敗后48-72小時(shí)可常規(guī)進(jìn)行)。

(3)急性期后的急性心肌梗死患者。這類患者多指急性心肌梗死發(fā)病后2周～1個(gè)月甚至是3個(gè)月之內(nèi)的患者。如果在這一時(shí)期內(nèi)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影，顯示梗死區(qū)相關(guān)動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重狹窄，特別有心肌缺血相關(guān)征象者，進(jìn)行PCI治療對(duì)于預(yù)防梗死區(qū)擴(kuò)張與膨脹、心室重塑和惡性心律失常的發(fā)生都是有益的，也有利于改善急性心肌梗死患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

(4)近些年來(lái)，有些學(xué)者提出“易化PCI”的概念。即對(duì)急性心肌梗死患者，聯(lián)合應(yīng)用“靜脈溶栓療法”和“PCI治療”。該方法有助于充分發(fā)揮“靜脈溶栓療法”即時(shí)、易行的優(yōu)點(diǎn)和克服血管開通不充分、不能完全達(dá)到梗死血管再通的缺點(diǎn)。同時(shí)，也有助于發(fā)揮PCI治療“機(jī)械血管開通”、進(jìn)行有效再灌注的優(yōu)勢(shì)，克服其有可能發(fā)生的梗死血管“無(wú)復(fù)流現(xiàn)象”的局限性。目前，有關(guān)易化PCI治療急性心肌梗死的方法有待積累更多的經(jīng)驗(yàn)。

(5)作過PCI治療或冠狀動(dòng)脈搭橋的患者，如果出現(xiàn)再狹窄病變，臨床上就會(huì)有相應(yīng)的表現(xiàn)，對(duì)這類患者也可進(jìn)行PCI治療。

冠心病的類型較多，其臨床表現(xiàn)形式也各式各樣。因此，不是所有被診斷為冠心病的患者都適宜作介入治療。例如，有些冠心病患者臨床癥狀較輕，其冠脈造影顯示的冠脈病變也不甚嚴(yán)重(狹窄小于70％)；還有些冠心病患者心功能很差(有明顯心衰癥狀)或者合并有較復(fù)雜的心律失常，或者冠脈造影顯示冠脈有復(fù)雜、嚴(yán)重甚至是多血管彌漫性病變。這些患者需權(quán)衡介入治療的利弊，不一定都適宜于作介入治療。或選擇藥物治療，或選擇外科搭橋，均需深思熟慮，慎重處理。

介入治療是否為冠心病的病因性根本治療?其治療的目的是什么?是否有風(fēng)險(xiǎn)性?

介入治療不屬于冠心病的病因性根本治療，僅屬于冠心病整體治療環(huán)節(jié)(或綜合性治療)中的一部分，其治療的目的是緩解和消除癥狀，減少患者痛苦，改善患者預(yù)后。例如，對(duì)于心絞痛患者，介入治療確實(shí)可消除或明顯減輕心絞痛癥狀；對(duì)急性心肌梗死患者，介入治療也助于改善患者的預(yù)后和減少并發(fā)癥。但是，如果忽視或不加強(qiáng)調(diào)脂、抗凝、抗血小板及保護(hù)心肌等治療措施，有可能在其它未作介入治療的血管部位，甚至在已作介入治療(植入支架)的血管部位發(fā)生新的血管病變，仍然可以導(dǎo)致心絞痛復(fù)發(fā)或／和再次發(fā)生心肌梗死。因此說，冠脈介入治療不是一種一勞永逸的治療方法，對(duì)這一點(diǎn)必須有清醒的認(rèn)識(shí)。

冠心病介入治療，總的來(lái)說是一種安全、有效的治療方法。但絕不等于沒有風(fēng)險(xiǎn)。介入治療過程及其術(shù)后會(huì)發(fā)生諸如：血管內(nèi)膜撕裂、血管痙攣、血栓形成、造影劑過敏、各種心律失常、心肌梗死，甚至?xí)l(fā)生威脅到生命的并發(fā)癥。盡管并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但仍需保持警惕，防止意外事故的發(fā)生。

冠心病介入治療應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?

1．作冠心病介入治療前，必須先做冠狀動(dòng)脈造影，即應(yīng)用心導(dǎo)管技術(shù)，把造影導(dǎo)管放置到冠狀動(dòng)脈開口部位，再把造影劑直接注入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，從而非常清楚地顯示冠狀動(dòng)脈狹窄的部位、程度、性質(zhì)等方面的情況。根據(jù)這些情況再選擇治療的方法(藥物治療、冠脈介入治療或者是外科冠脈搭橋治療)。目前，冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的可靠方法，以往稱為診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2．作冠心病介入治療前，均應(yīng)按照醫(yī)生的要求服一些必要的藥物，如抗血小板藥物(常用阿司匹林、氯吡格雷或噻氯吡啶等)、抗心絞痛藥物(如硝酸酯類、β受體阻滯劑和鈣拮抗劑等)。其目的是穩(wěn)定病情，減少或避免術(shù)中和術(shù)后缺血性并發(fā)癥，增加冠脈介入治療的安全性。

3．冠心病介入治療后，特別是植入冠脈支架的患者，應(yīng)長(zhǎng)期服用抗血小板藥物，以預(yù)防再狹窄的發(fā)生。此外，還要根據(jù)醫(yī)生的要求，決定是否服用或怎樣服用抗心絞痛之類的藥物。

4．冠心病介入治療后，加強(qiáng)術(shù)后的隨訪工作也十分重要。

(1)加強(qiáng)冠心病危險(xiǎn)因素的控制，包括控制血壓、治療糖尿病、戒煙、規(guī)律鍛煉、體重不要超重，特別要注意合理使用調(diào)整血脂藥物，嚴(yán)格控制血脂水平。除非患者不能耐受，阿司匹林、他汀類調(diào)脂藥物及A-CEI類藥物應(yīng)長(zhǎng)期服用。

(2)定期進(jìn)行門診隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理藥物的毒副作用和心肌缺血癥狀的復(fù)發(fā)。此外，還要嚴(yán)密觀察有否心律失常和心功能的狀況。對(duì)于冠心病介入治療的病情危重患者，或介入治療后有較嚴(yán)重異常臨床情況者，必要的時(shí)候建議作冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查，以便發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。