美國人格障礙共病問題研究介評

摘要 在美國，自從DSM體系建立起來，人格障礙就一直受到研究者及臨床人員的關注。隨著DSM-III將人格障礙歸于獨立的一軸，發展起全新的診斷思路，人格障礙的共病問題就尤其受到了重視。該文首先介紹了共病問題的狀況及主要的幾種解釋模型，然后就該領域出現的應對方式及研究方案作了系統總結，最后還就如何認識共病問題等提出了思考。

關鍵詞 共病診斷，維度模型，類別化策略。

分類號 R395

1 人格障礙的共病問題

在美國精神疾病診斷與統計手冊第一版（DSM-I，1952）即出現了人格障礙分類，但直到DSM-III將其列為軸二，它才成為研究者廣泛關注的對象，研究數量逐年增加，其中人格障礙的共病研究一直是關注的焦點。

在精神病理領域，共病診斷問題是很普遍的現象，可以說，自從有了精神障礙診斷，該問題就困擾著臨床從業人員及研究者。因為DSM-III之前并不鼓勵進行精神障礙的多重診斷，所以由Ward、Beck等（1962）進行的研究就可以讓我們認識到當時的人格障礙共病問題。他們研究發現，臨床醫師之間診斷不一致的最大根源在于臨床中對“神經癥狀學癥狀與性格病理學現象，何者是更基本診斷”問題的抉擇 ^[1]。#61472;

后來DSM-III將人格障礙歸于軸二，正式鼓勵臨床人員進行多重診斷，這時的人格障礙共病問題就變得尤其突出。Charney等（1981）對因重抑郁發作而住院的130名患者進行人格障礙診斷，發現共病人格障礙在14%~61%之間；Pfohl等（1984）對重抑郁住院患者調查發現與邊緣型共病率為23%，戲劇型18%、依賴型17%、回避型15%^[2]。

隨著DSM進一步發展，人格障礙的分類與診斷標準更加明確化、系統化。然而診斷體系的發展，似乎并沒有帶來臨床中的一些實質性改善，共病問題依然嚴峻。Livesley（1998）的研究表明，假如個體滿足某種人格障礙診斷，那么就有80%的可能滿足另一種人格障礙診斷^[3]。Stuart等（1998）使用DSM-III-R結構訪談問卷評定1116名精神科患者發現，有56.2%滿足至少一種人格障礙診斷，其中人均2.7種人格障礙^[4]。目前研究較多的是人格障礙與進食障礙、焦慮障礙的共病情況。Diaz-Marsa等（2000）的研究發現，經SCID-II問卷評定的72名進食障礙患者中，并發人格障礙高達61.8%，回避型人格障礙在神經性厭食患者中多見，而邊緣型人格障礙在貪食癥中更多^[5]。Alnaes和Torgersen（1999）報告了一個6年跟蹤研究，控制其他相關變量后，回避型人格障礙不僅較好地預示了社交恐怖癥，而且也顯示了與其他焦慮障礙的密切關系^[6]。另外，其他嚴重精神障礙，如精神分裂癥、心境障礙等也有很多研究證明高共病率的存在。

2 共病成因的理論模型

目前，已經有不少研究提出了一些模型或假設解釋廣泛共病問題背后可能的時間順序和因果關系。關于兩軸之間的共病問題，下列四個模型的解釋得到了普遍認可。^[7，8]

易感性模型（vulnerability model）認為，一種障礙的顯現增加了患另一種障礙的概率。具體說，就是一種特定不適應的人格特征，如邊緣型人格特征，使個體易于出現某些軸一障礙；這個病理過程可能是這類人格特征激發了特定的反應，最終促成了相關障礙的發展。

而并發癥模型（complication/scar model）與上解釋相反，認為個體患有的一種軸一障礙對其人格狀況產生特定的影響。例如慢性的、反復發作的重抑郁障礙，可能會引起人格特征的改變，比如形成高水平的神經質及消極的情感特征。

惡化模型（pathoplasty/exacerbation model）假定共病的軸一、軸二障礙可能因各自獨立的病源因素而出現，但人格因素可能影響了軸一障礙的過程及表現。這種影響可能是一種增效過程（人格障礙影響了軸一障礙的發展及預后），也可能只是改變了疾病的效應及表現。

最后譜系模型（spectrum model）認為共病的軸一、軸二障礙是從共同的病理基礎發展而來。因此，共病障礙是存在于一個從亞臨床特征到嚴重病理癥狀連續分布的譜系中。例如，C類群人格障礙可能是有共同病理基礎的焦慮障礙之嚴重程度不同的表現，而A類群人格障礙可能存在于精神分裂譜系中^[9]。Siever和Davis（1991）提出了一個譜系模型——心理生理模型，覆蓋軸一、軸二領域^[10]。該模型有四個維度：認知/知覺組織、沖動性/攻擊性、情感穩定性和焦慮/抑制維度。認為個體在這些維度上表現極端且離散就展示為一種軸一障礙；而表現較溫和的情況，如果固化為個體的特征性模式，就是人格障礙。

盡管很多研究證實了這四個模型，但對于哪種模型代表最佳的解釋，無論是實證的研究還是理論的思考都很不一致。Millon與Davis（1996）談到這個問題時說，“在一定程度上，所有模型都適用也并不是不可能”。^[8]關于軸二內部的共病解釋，幾乎所有該領域的研究者，都支持用維度模型來認識這個問題，即各種人格障礙都是同一人格病理學基礎的不均衡表現（可見維度模型隸屬于譜系模型），然而關于哪種模型最適合于該領域，一直是研究者爭論的焦點。

3 共病問題的應對

與共病問題解釋的多樣性一致，對該問題的應對也是復雜多樣的。這種復雜性一方面表現在，各研究者根據自己的研究取向及認識，提出了各自獨特的應對方式；另一方面，各研究者可能因實證經驗的積累或關注的側重點變化，他們的觀點在不同時期可能很不相同。

3.1 DSM體系發展方案

該方案假定共病問題主要由障礙界定不充分引起的，因此致力于障礙標準的獨特化、邊界的清晰化。這是貫穿DSM各版修訂的總體精神，DSM的前兩版對標準的描述過于簡潔、籠統，各人格障礙的界定過于模糊，主要依靠臨床醫師的經驗診斷，故人格障礙診斷很不理想。從DSM-III開始，發展起了多生診斷標準（polythetic criteria），即每條標準在診斷中都是同等重要的，只需滿足一定數量就可確診，這樣就有彈性地界定了各障礙類別涵蓋的范圍，更有利于避免過多共病情況出現，而且將人格障礙歸于獨立一軸，刺激了對人格障礙的研究興趣。

很多研究者從障礙的界定上進行了探索。如Cloninger等（1993）提議對人格的界定應該從氣質和性格兩個方面進行^[2]，氣質是人格障礙中持久的部分，而性格是受環境、教育等影響而可以變化的部分，通過這種努力將有利于人格障礙診斷的穩定性。Seiverwright、Tyrer等驗證了人格障礙的時間方面特征，發現人格障礙持久不變的假設是不正確的^[11]；并且最近Tyrer等還考察了不同人格障礙患者主動尋求改變現狀的意愿，最后提議“改變意愿”特征應該考慮進人格障礙診斷^[12]。Davis等（1993）比較了三種診斷標準模型（權重模型、多生診斷模型和附加模型）在臨床中的情況，發現應用在當前DSM中的多生診斷模型，并不符合臨床實際，醫師們用得最廣泛的還是權重模型，即各標準有大小不同的權重，滿足少數重要標準就可確診。該結果也與Morey等（1989）及Widiger等（1988）研究結果相一致。^[13]

這類研究一方面反映了DSM體系中還有很多問題，另一面也指出了其修正發展的方向。但是從總體上看來，在該方案指導下的DSM，雖然使得診斷體系進一步精細化、系統化，但各種批評一直存在，共病問題也沒有得到根本性改善^[7，8]。這樣另一種假設就躍居了研究的主流：障礙間可能原本就沒有根本的區別，他們在病理上是聯系在一起的。

3.2 維度模型方案

該方案認為各障礙之間是連續的，它們有一致的病理基礎，期望通過維度模型的建立來促進共病診斷的理解，并在實踐方面建立起一種與維度模型相適應的分類診斷體系。它主要關注的是人格障礙領域內的共病問題以及如何用各維度全面、定量地反映個體的人格病理學情況。但也有研究者嘗試發展橫跨兩軸的維度體系，如Krueger的內外化模型^[8]及Millon的三分連續體^[14]。內外化模型涵蓋內化障礙（心境、焦慮障礙）、外化障礙（物質濫用、反社會行為）及人格的內化特征（神經質）和外化特征(反抑制或沖動性），這些都是分布于內外化維度上的。該模型有大量遺傳學方面的研究支持，尤其包括心境和焦慮障礙與神經質特征間的研究等。

但是該模型的不足之處，正如Krueger自己提到的，“該模型尚處于初始階段，其中的內外化維度過分寬泛”，除了內化維度有一些可選用的分維度之外，外化方面還需要大量的工作。對于該模型的進一步實證研究還沒有出現，所以僅止于模型探索階段。但是值得注意的是Krueger期望擴展該模型以涵蓋其他各種病理現象^[8]，所以其內在假設就是內外化維度反映了各種精神障礙的基本特性。事實怎樣，需要進一步研究。

無論是正常人格與人格障礙，還是各種人格障礙之間，有絕對說服力的證據表明它們之間沒有質的差異。^[7]目前美國比較流行的維度模型有“大五”（Five-Factor Model，簡稱FFM）、氣質性格量表（the Temperament and Character Inventory，簡稱TCI）、人格病理學基本評估問卷（the Dimensional Assessment of Personality Pathology –Basic Questionnaire，簡稱DAPP-BQ）、正常與異常人格訪談程式（the Schedule for Normal and Abnormal Personality，簡稱SNAP）、人際特征環模型(Interpersonal Circumplex，簡稱IPC)、極性模型（Polarities）等。以FFM為例，它是在對正常人格的研究中發展起來的，是對卡特爾16PF質疑的基礎上進一步因素分析而得出的一個模型。FFM所包括的五種基本人格維度——神經質(N)、外向性(E)、經驗的開放性(O)、宜人性(A)和責任感(C)現在已廣為人知，并且在每種基本維度下分六個小維度從而能得出更詳細的人格描述。很多研究發現DSM人格障礙與FFM主因素之間存在顯著、穩定和廣泛的關系，尤其考慮到FFM的細分維度時，它在區分各人格障礙中就顯示了更大的可靠性^[8]。還有研究者認為，關注FFM與特定人格障礙關系的研究對于了解這種人格障礙的病源及發展很有幫助。如將自戀理解為高E、低A和低N的FFM輪廓，將有利于自戀型的界定及病理理解。然而對于FFM單獨用于臨床人格障礙評估，還是值得斟酌的，因為有很多研究發現FFM還沒能詳盡地反映人格病理問題^[15]。Trull和McCrae最近提出了一個觀點：兩軸之間的共病可以通過FFM的維度來解釋。例如，在神經質維度上處于較高水平的軸一障礙更可能會與同樣有較高神經質水平的人格障礙共病。然而，這種觀點并沒有得到一致的支持，因為有顯著不同FFM特征的障礙也顯示了很高的共病率。^[8]

總體上看，各種維度模型都有相應的實證支持，但又都不能充分涵蓋正常人格及其病理學領域，正如Widiger（2000）談到維度模型時，認為DAPP-BQ、SNAP等更準確、鮮明地描述了FFM的不適應變量，而FFM則提供了一個對人格障礙與正常人格機能連續性的更準確的說明^[1]。關于這一點，也許將各種維度模型結合起來尋求一個更廣泛的模型是未來的方向。但還應該認識到，當前的維度模型整體上是不完善的。Meyer（2002）利用現有的維度模型考察哪種人格維度與回避型人格障礙聯系更緊密，結果顯示，諸如內傾性、神經質、低自尊和悲觀性這類維度解釋了大約一半的回避型人格障礙變量，然而剩下的那些特征可能仍舊非常重要^[16]，如Morey和Zanarini（2000）發現，那些不能為已有人格維度解釋的邊緣性變量，預示了童年的創傷經歷、家族疾病史及長時間后的恢復狀況等，進一步考察將它們納入維度構建是很重要的^[17]。

3.3 類目間調整方案

該方案主張DSM分類體系未能充分反映障礙間的實際情況，廣泛的共病問題不能視為一種有趣現象，而是分類體系不成功的充分證明，很多共病障礙可能原本就是同一種障礙^[18]。該方案期望通過診斷類目間合并、類目衍生或刪除來降低共病診斷問題，更準確地反映病理實際。

Millon可以視為一個代表人物，他認為當前DSM各人格障礙的診斷中，存在相當大的異質性，主張將診斷類別原型化，并從這種認識出發，針對人格障礙的高共病問題，提議了一系列新類別，如依賴型人格模式可以進一步細分為焦慮不安型、隨和適應型、不成熟型、無效型及無私型依賴^[14]。然而Livesley等批評說，類別的不斷繁衍往往表明其潛在的屬性是連續的^[19]。Tyrer等則與Millon不同，認為精神障礙領域的廣泛共病，源自于DSM過分應用割裂化策略，以焦慮障礙為例，他們認為將原本神經癥這一總類分解為多種診斷的做法，很少有證據表明帶來了臨床與理論上的實質性進展，由此提出了混合焦慮與抑郁癥狀的Cothymia綜合征（如同時出現中度抑郁和廣泛性焦慮障礙情況）。關于人格問題他們也提出了一種綜合征觀點，融和了精神癥狀與人格障礙特征。他們的研究還對新分類提供了實證依據^[18]。其他的研究者還有提出將軸二診斷復歸于軸一體系，作為解決當前兩軸之間復雜關系的嘗試。當然，這又引起另一些學者的堅決反對^[1]。

類目間調整方案與DSM發展方案類似，都是對類別化分類體系的發展，只是更多的涉及了深層病理方面的考慮，并因而顯得激進。為了滿足臨床需要，Millon將人格障礙進一步細分，反映了當前分類系統在覆蓋人格病理方面的不充分；Tyrer則用一個綜合診斷反映同質障礙群，提高診斷效率，然而可以預期隨后的理論探討及治療方案的確定，連續體觀念的引入將不可避免。

3.4 維度與類別化策略的互補方案

雖然維度模型方案的應用前景非常樂觀，但處于臨床診斷分類體系穩定性考慮，一直就有折中方案出現。它們或者對人格障礙診斷保持細節上不變，按照維度化思路重組類目體系；或者借用現有的診斷類目體系，用維度模型的研究成果修正診斷標準。

前者通常將個體人格障礙診斷情況歸結為病理學上的嚴重等級，按人格機能連續分布觀念構建維度評估，既照顧到了臨床人員的診斷習慣，又引入了維度評估。該思路包括Oldham等（1992）的人格障礙雙層診斷體系^[20]、Tyrer和Johnson（1996）的人格障礙嚴重性分類^[21]等。Oldham等提議，對滿足兩種及兩種以下人格障礙診斷的個體使用現有的診斷分類，而超過兩種人格障礙的個體診斷為“伴隨著相應人格特征（如偏執型、邊緣型和自戀型，或其他類型）的廣泛性人格障礙?！盩yrer和Johnson主張將人格病理情況分成四個嚴重等級：無人格障礙、人格困難、簡單人格障礙和混亂的人格障礙；并分別用當前ICD-10和DSM-IV的分類診斷標準對其做了詳細界定。

很顯然，上述做法主要在診斷結論中應用了維度策略，而一種更富有魅力的研究方向是應用維度模型來考察各人格障礙類別，并相應充實、修正它們的診斷標準。從理論上講，這是在更細致水平上進行診斷，理應有較好效果，但它同樣面臨一些困難：怎樣把握“名與實”的問題？比如利用現有的維度模型考察人格障礙患者，構建人格障礙構念，界定之；研究表明如此形成的各診斷類別間的界限仍不分明。如Soldz等（1993）考察了回避型、分裂樣型、分裂型和強迫型在IPC中的定位，發現彼此間很類似，尤其前兩者最難區分；其它研究也有相似結論^[22]。這首先反映了當前維度模型還有一些問題，但我們也應該考慮根據維度研究發現的各人格障礙顯著性特征加以修正，使現有的人格障礙分類獲得新內容。然而如此探索下去，可以預期將愈來愈接近維度模型方案的理想。

由于長期形成的類別化傳統的影響，在實踐領域實現維度化轉變可能是一個緩慢的過程，而綜合使用維度化、類型化分類的互補方案，因為其在現實中具有良好的臨床適用性，可能是最有效的過渡方式。

4 對于人格障礙共病問題及研究的思考

縱觀人格障礙共病問題的應對探索，不難發現心理學家們在人格領域研究成果的沖擊，正是在人格理論的啟發下，聯系臨床中人格障礙診斷發現的問題，研究者們逐漸接受了維度模型，并開始置之主流。DSM-V的編寫人員就提議將維度分類策略首先用于人格障礙領域，根據應用情況決定是否推行全面的維度化改革^[23]。如此而來，人格障礙的“共病”說法是不合適的。例如，回避型與依賴型人格障礙的并列診斷中，極端化的回避與依戀特征如果以兩個維度，而不是兩種人格聚于同一個體，才是合理的。臨床上對這種情況的處理，很多是將它歸于“其他待分類”條目。我們知道，運用維度策略可以收集到各維度信息，全面了解個體，所以它具有傳統方法不可比擬的效率。那么未來工作的焦點之一，即實踐中如何推行這種觀點，如何使當前的DSM診斷體系逐漸淡出舞臺的同時，全面引入維度策略。

關于人格障礙與軸一綜合征的共病認識，Millon在其MCMI–II使用手冊中指出，與人格障礙相比，它最好看成個體基本人格模式的擴展或歪曲。的確，從精神系統角度，軸一障礙應該看成個體外顯的征候群。如果事實如此，共病也是合乎情理的。然而僅停留在共病認可是不行的，因為行為遺傳學研究、臨床實踐資料等都反映出兩者錯綜復雜的關系。從前面維度模型的論述來看，可以考慮采納一種維度觀點，使得軸一障礙（如社交焦慮）在多維框架內進行研究。因為維度系統要求對個體進行多方面的測量，如社交焦慮、對新異的回避、抑郁、具體人際狀況等，這樣我們在提高診斷效率的同時還能認識人際回避等復雜過程。當然，如果從更深層次考慮兩者有“病理基礎重疊”也是正常的，那么就需要相當多的努力來確定兩者的范圍，簡單拋棄某一診斷的獨特性或用另一種診斷代替它都是不可取的；如此而來關注點將是怎樣確定軸一的病理基礎，必要地削減它的范圍，這將涉及到新病理模型的構建。

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Research on Comorbidity of Personality Disorders’ Diagnosis

in the United States

Xin Zengyou， Zheng Yong， Chen Benyou

（School of Psychology， Southwest China Normal University， Chongqing， 400715， China）

Abstract: Personality disorders（PDs） have been argued by researchers and clinicians since the DSM’s first edition in USA. And the comorbidity of PDs’ became one specific focus of their attention， as DSM work group placed PDs on a separate axis in the third edition. The high levels of comorbidity among Axis-II and several explanative models were introduced in this article. Then reviews on what has been proposed to cope with this problem was also discussed systematically. In the end， opinions and suggestions on understanding of comorbidity and some relevant aspects were proposed.

Key words: comorbidity， dimensional model， categorical method.