創傷性分離癥狀及其認知研究

摘 要 創傷性分離是具有心理創傷經歷的人常表現出來的典型癥狀，它包括記憶缺失、幻聽、人格解體等，它主要表現在分離性障礙中，在其他精神疾病中也常見，如創傷后應激障礙、精神分裂癥等。該文闡釋了創傷性心理、創傷性分離的基本概念，介紹了創傷性分離癥狀的幾種理論：人格結構性分離理論，背叛創傷性理論，回避加工假設與警戒-回避假說等。其中人格結構性分離理論主要是以臨床治療為取向，采用EMDR技術，側重于研究創傷性分離對人格結構產生的影響；而背叛創傷性理論，回避編碼假說以及警戒-回避假說是通過認知心理學的研究范式，探討創傷性分離的癥狀與記憶。通過對幾種理論的比較分析。發現后三種認知理論對創傷性分離癥狀的解釋主要側重于三個方面，一“是否存在回避警戒”，二“是否存在回避加工”，三“是否存在回避記憶”，而關于這幾方面問題發生的條件，還有待于進一步的研究驗證。

關鍵詞 創傷，分離，創傷后應激障礙，回避加工。

分類號R395

創傷心理是臨床心理咨詢和治療面對的最常見的問題之一。正確的理解和評價創傷，對心理康復具有非常重要的意義。20世紀初《心理障礙的診斷和統計年鑒》（DSM-Ⅲ，美國心理治療協會，1980）第三版的出版，標志著心理創傷成為一個正式的研究課題，此后，創傷后應激障礙（posttraumatic stress disorder，簡稱PTSD）作為一個診斷癥狀獲得了廣泛的認可。目前，創傷性心理的認知研究進展迅速，先后出現了了多個相關理論。

1 創傷心理的含義

創傷一詞（trauma）最初來源于希臘語中“損傷”，其原來的意思為“傷”。既可指由某種直接的外部力量造成的身體損傷，也可指由某種強烈的情緒傷害所造成的心理損傷，通常人們將這種外部力量稱之為“生活事件”。許多研究表明，很多的心理疾病都與這些生活事件密切相關。創傷心理主要指，由各類天災人禍所造成的強烈的情感反應和心理傷害，特別是危及生命的事件所導致的心理傷害。目前，創傷心理的研究主要關注于那些未危及生命的，由慢性的負性情感積累所導致的情緒情感、行為、軀體、認知的慢性障礙性的疾病，一般在創傷后數天、數月或數年后發生（后文中出現的創傷指心理創傷）。

Freud認為創傷包含三個記憶成分：童年早期經歷事件的記憶，青春期后期經歷事件的記憶及后期經歷事件觸發的對早年事件的記憶。Freud不關注創傷事件本身，而是強調創傷性記憶，他對創傷概念的理解來源于嚴格的線性和時序性的模型[1]。榮格認為，心理創傷首先會導致人格的退縮，或者自我的部分退縮，因此人格的很多部分若整合進自我必須分離[2]。分離是個體為抵制潛在的心理損害而常采用的心理防御方式，榮格在他的詞語聯想實驗中曾作過詳細的闡述。個體因為適應的需要而采取分離的方式，把不能忍受的經歷分配到身心的不同部位，尤其是分配給無意識。如果意識的諸多元素如知覺、感覺、意象不能被整合進自我，那么經歷本身就變成一個非連續體。這樣，被犧牲了的內在世界，就會以某種意象形式聚集為一種“情結”。

2 創傷性分離及相關癥狀

揭露心理創傷，尤其那些久遠的和具有反復性影響的創傷，會產生許多障礙性問題，如創傷后應激障礙（PTSD），分離性身份識別障礙(Dissociative Identity Disorder， DID)，急性應激障礙（Acute Stress Dissorder， ASD）和抑郁障礙等。

分離是遭受創傷后的個體幾乎都會表現出來的癥狀。“分離”一詞最初被用于癔病，原本是與“轉換”并列的表示癔病發生機制的用語。“轉換”是指個體把無法化解的痛苦表象及過去事件的記憶“壓抑”于意識之下，使得自身出現癥狀轉變的情況。在新精神分析學派影響下，傳統的“癔病”概念也逐步被“分離”替代。

分離主要是指意識和記憶正常聯結過程的隔斷，由于思想、感情和經歷不能整合到意識流，最終對創傷經歷保持無意識狀態的一種機制。如“高速公路催眠”現象，人在高速公路行走間常會出現明顯的意識恍惚狀態，這也是一種分離 。分離之所以是一種對創傷保持無意識的機制，就是因為分離允許“認識孤立”（knowledge isolation），認識孤立指個體將部分經歷或全部經歷，從可持續體驗的經歷上脫離出來，形成不受經驗或經歷影響的一種獨特的認識，一般稱為“認識孤立”[3，4]。在一個有800名被試的成人研究中，研究者發現背叛創傷（包括性虐待，身體虐待和照顧者實施的家庭暴力）比非背叛創傷的分數更顯著地與分離體驗量表（DES）的分數相關[5]。

分離在臨床癥狀上有三個易混淆的概念：分離性體驗（dissociative experience）、分離性癥狀(dissociative symptom)和分離性障礙(dissociative disorder) [6]。

分離性體驗包括遺忘、感覺過敏、對疼痛的忽視、幻聽等，它具有相對的獨立性和穩定性，不受社會心理因素的限制。但并非所有的分離性體驗都是病理性的，在分離性體驗達到一定的程度（如該體驗的強度、時間、頻率），或者社會心理因素引起的重度精神創傷，或者同時伴有其它精神癥狀等情況下，可能出現病理性的分離體驗。

分離性癥狀包括記憶缺失、幻聽、人格解體、現實解體、聯想障礙等。雖然這些癥狀主要表現在分離性障礙中，但在其他精神疾病中也常見，如創傷后應激障礙、精神分裂癥、邊緣性人格障礙、物質濫用、進食障礙、癲癇、自傷、自殺、攻擊行為、超常體驗等。

分離性障礙是指以分離性癥狀為主要臨床特征的精神疾病。是“個體的意識、記憶、身份識別或環境感知等本應整合在一起的功能”出現解離而導致的各種障礙。這個概念最早出現于DSM-Ⅲ（1980）及ICD-10（1992，國際診斷分類）。

分離性體驗可以在一定條件下轉變為分離癥狀，而分離性癥狀即可以主要表現于分離性障礙中，也可表現在許多其他的精神疾病中，并成為該病的一個重要過程，三者在人群中均有廣泛的發生基礎。

分離性身份識別障礙（Dissociative Identity Disorder， DID），以往被稱為多重人格障礙（Multiple Personality Disorder， MPD），在DSM-Ⅳ (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder， DSM-Ⅳ) 中的定義為：在同一個個體身上存在兩種或兩種以上的不同的身份或人格狀態，這些不同的身份反復地控制著患者的行為。患者不能回憶重要的個人信息，其程度無法用通常的健忘來解釋[7]。

創傷后應激障礙（PTSD），指在遭受強烈的精神創傷后，患者出現以記憶損害為主的臨床癥狀[8]，有三方面的表現：第一，反復出現闖入性的重現創傷體驗(intrusive memory)，包括不由自主的回想創傷場景，反復出現有創傷性內容的噩夢，反復發生觸景生情的精神痛苦；第二，陳述性記憶的普遍性損害，如短期記憶缺陷，學習新知識的能力下降，對往事的回憶錯誤增多，有更高的暗示性；第三，與創傷事件相關的遺忘，此類遺忘常常是有關創傷的信息在腦中缺少言語的內容，記憶的碎片多為感覺性的而非語義性的，甚至與創傷有關的細節完全遺忘了，只遺留下無意識的、與情境有關的粗感覺，因此又稱為空白性記憶(impoverished memory)。幾乎所有遭受創傷后發展出PTSD的個體都會表現出分離癥狀。

總之，分離性癥狀在DID上表現為一種以人格分離為主要特征的分離性障礙，而遭受創傷后發展出PTSD的個體都會表現出一定程度的分離癥狀，如遺忘，反復闖入性記憶。本文的分離性癥狀指即表現在分離障礙上，也表現在其他各類精神疾病上，如遺忘、感覺過敏、對疼痛的忽視、幻聽等癥狀。

3 創傷性分離癥狀的主要理論

一般而言，經受過創傷的人常常會在注意和記憶上有困難[9]。注意有困難，無論是對創傷后應激障礙（PTSD），還是分離障礙都是一個非常關鍵的特征。那些照看兒童的人通常把分離性的兒童描述為“空蒙性（spacey）”、“迷糊狀態”、“在他們自己的世界里”等類似于通常白日夢者所處的狀態。PTSD的兒童也有注意困難，DSM-IV對PTSD的診斷就包括 “很難集中精神”，“過分警覺”（hypervigilance），“侵入性的思維”等幾種癥狀，這些癥狀都會干擾注意的集中能力[10]。

關于創傷性記憶的爭論焦點是：是否有一些創傷類型和事件受損的記憶相聯系？并且回避對創傷性相關信息的編碼？創傷性分離的研究者們，圍繞著創傷性分離的有關注意和記憶的認知性問題，提出了幾種比較有代表性的理論：人格結構性分離理論，背叛創傷性理論，回避編碼假說等，以及與對威脅性信息回避有關的警戒回避假說。

3.1人格結構性分離理論

Helga Matthess提出的人格結構性分離理論認為，和創傷相關的障礙通常會使人格分離為不同的兩個部分。第一部分是情感部分（Emotional Parts，簡稱EP），這一部分受到如何從威脅中幸存下來的行動系統所調控，從而固著在創傷記憶上。第二部分是表面上的正常部分（Apparently Normal Parts，簡稱ANP），這一部分受到日常生活以及種群存活的行動系統調控，從而回避與創傷相關的線索。這一理論認為，對于出現創傷相關的分離障礙的病人來說，他們的人格分離是和他們缺乏整合能力密切相關的。人格的結構性分離理論預測，對于切實存在的并知覺到的威脅線索，ANP和EP會有不同的心理-生理反應，部分是由這些分離所導致。這些分離部分可能受到不同的行動以及不同的神經系統調控（例如，交感神經系統和副交感神經系統中的腹側和背側的迷走神經分支）。作為結構性分離理論中必不可少的一部分，行動的進化心理狀態理論認為EP通常會引發程度較低和中等程度的行動傾向，這使得病人可以多多少少的在日常生活中行使其功能[11]。

以人格結構性理論為背景，治療師能夠意識到來訪者人格部分中的缺陷，并且能夠試圖去尋找來訪者內部系統中的行動傾向，而正是來訪者的這些內部系統可以改善他們日常生活中問題解決所使用的應付策略。

Helga Matthess以人格性結構分離理論為基礎，采用用眼動脫敏和再加工（Eye-Movement Desensitization and Reprocessing，簡稱EMDR）的方式對遭受心理創傷的病人進行治療。這一療法主要是關注創傷性記憶中的雙側視覺、聽覺和觸覺刺激，并將其對創傷性記憶的關注和系統的評估相結合。與其他治療取向相比，這一療法能夠將大多數病人的記憶脫敏速度提高40%以上。有18個控制研究表明，將這一療法整合入一個以創傷為重點的全面治療計劃中去是治療心理創傷病人最有效的治療方法之一。EMDR被認為能夠激發大腦的自然機制，將創傷性記憶（那些非常生動，并伴隨有過往的情緒和軀體感受的記憶）轉換成為正常的記憶（那些具有模糊的圖像，疏離的情感，不伴隨軀體感受的記憶）。

3.2 背叛創傷理論

Freyd發展的背叛創傷理論提出，兒童一直不能意識到照顧者所實施的虐待，并不是因為他們記憶虐待事實會非常痛苦，而是因為如果記憶虐待，似乎仍會使他們在情感上會維持對照顧者的重要依戀，Freyd，Freyd， Deprince和Zurbriggen的研究結果都支持這個假設。從背叛創傷理論可以看出，經歷過被照顧者虐待的人們與經歷其他創傷的人相比，他們更趨向于不記得他們的被虐待經歷[12]。

Freyd和Martorello等人（1998）在背叛創傷理論的框架內，研究注意條件下背叛創傷理論的分離作用[13]。背叛創傷理論提出，當虐待是由照顧者犯下的錯誤時，保持對虐待的無意識具有自我調整的社會效用。在標準的（與情緒相反）Stroop任務上，Freyd等人用分離作為干擾的預測者。標準的Stroop干擾是，通過比較和詞匯意義不一致的墨水顏色的命名反應時（如，用紅色筆寫的“綠”詞）與基線條件下顏色命名反應時的差別（如，刺激是一排xxx）。結果表明在DES上得分高的被試比得分低的被試顯示出較大的Stroop干擾，高分離趨勢的個體表現出，有意注意控制能力受到破壞。實驗說明，分離趨勢與基本的認知過程有關，并且這種趨勢不依賴于材料的內容。該研究結果和情緒的Stroop效應是一致的。

Deprince和Freyd研究了分離對注意和記憶兩個不同的認知環境的影響，研究結果表明，高分離的被試在分離注意任務上成績比低分離的被試更好。高DES分數的被試比低DES分數的被試在選擇注意任務上明顯地有較強的Stroop干擾效應[14]。

實驗要求高分離者和低分離者在集中注意和分配注意條件下都完成Stroop任務。呈現與性虐待有關的詞匯（如強奸）和中性詞匯（如星星）。在集中注意條件下，給被試標準的Stroop指導語，要求被試忽略單詞詞義而命名詞的顏色。在分配注意條件下，要求被試既記住詞的顏色也記住詞匯。每個注意條件后都有自由回憶測驗。結果表明：首先，兩種注意條件之間差異顯著，低分離者比高分離者在集中注意條件下顯示出較少的沖突（有較好的成績）。而在分配注意條件下，高分離者比低分離者有較少的沖突（較好的成績）。

結果還表明，高分離者與低分離者的回憶相比，高分離者記住更多中性的詞，更少的情緒性詞匯；低分離者回憶更多的情緒性詞匯，較少的中性詞。這些研究結果都支持了背叛創傷理論的假設，高分離者為了把威脅性信息排除在意識之外，發展出了分配注意的技能。

3.3 回避加工假設

回避加工假設的理論家們提出，與創傷相關信息的記憶損傷還包括回避加工。回避加工可以是拒絕編碼或者提取困難，或者兩種情況同時存在。拒絕編碼，如人們不去對威脅性的信息加以注意，也不需要對相應信息進行編碼；提取困難是提取過程受到損害（如資料可以被編碼，但不能被提取）。一些研究用直接遺忘范式探究回避加工假設[15]。

在直接遺忘任務中，呈現給被試項目，每個項目（或每列項目）呈現后，要求被試記憶或遺忘一些資料。無論是要遺忘的項目或者要記憶的項目，最后都會被測驗。直接遺忘任務采用兩種形式，分別為逐項記憶和逐列記憶。在逐項記憶中，指導語要求被試每個單詞呈現后就記憶，而在逐列記憶實驗中，指導語要求被試在一列單詞呈現后再進行記憶。運用逐項記憶方法，被試可能選擇性地回溯要記憶的單詞，而在逐列記憶方法中，被試可能去抑制要遺忘的單詞。

DePrince和Freyd（2001）要求高分離者和低分離者在分配注意條件下完成一個直接遺忘任務，刺激包括中性刺激和情緒性刺激[16]。要求被試一次看完呈現的一系列詞匯，然后按照指導語的要求記住或者遺忘一些詞匯，指導語為要求記住時，為記憶條件，指導語為要求遺忘時，為遺忘條件。結果在直接遺忘任務下，被試在記憶條件比遺忘條件記住了更多的詞匯。交互作用顯著，在記憶條件下，高分離被試和低分離被試相比，對創傷性詞匯的回憶明顯的多于對中性詞匯的回憶。同樣說明了高分離者能夠運用分配注意把威脅性信息保持在意識之外[16]。

直接遺忘任務可能導致被試選擇性地回溯詞匯，可能增加了編碼，并沒有引起抑制。最近研究表明，抑制可能是創傷性相關記憶損傷的一個機制。因此，DePrince和Freyd運用直接遺忘范式研究了高分離者和低分離者在逐列記憶方法的創傷性記憶[17]。研究結果與先前一致，在分配注意條件下，高分離被試比低分離被試回憶更少的創傷性相關的刺激[17]。

3.4 警戒回避假說

Mogg和Bradley等人提出針對焦慮個體的警戒-回避假說(hypervigilance-avoidance hypothesis)。該假說認為焦慮癥患者起初注意威脅性刺激（階段一），緊接著就回避它（階段二），避免對它的進一步精細加工。這種加工模式可以維持焦慮狀態，因為焦慮個體能更多地識別潛在的威脅性刺激，而隨后的回避策略阻止他們對這些刺激的威脅性進行客觀的評價，對于威脅性刺激的高估導致個體持續處在焦慮狀態。警戒回避模型對這種矛盾作了解釋，認為焦慮個體最初對威脅信息的遵循自動適應方式，直接把注意從威脅性信息上轉移開，通過這種策略，試圖減輕威脅刺激可能引起的焦慮情緒狀態。這種回避策略可干擾對威脅信息的精細加工，因而導致對威脅信息的記憶不良[18]。

Mogg和Bradley用認知實驗檢查創傷性焦慮個體對比較緩和的威脅刺激的負性注意的時程特點，如威脅性詞匯和生氣的面孔。實驗采用探測任務，刺激呈現時間為100ms到1500ms。這些研究表明高焦慮個體對與焦慮有關的威脅信息存在負性注意，但是負性沒有受到刺激呈現時間的顯著影響。研究沒有發現較長的刺激呈現時間對威脅的回避結果，可能因為回避策略僅是一種對引起厭惡情緒狀刺激的一種外在表現，而這些研究中的刺激（威脅詞匯或者面孔）沒能引起足夠的情緒厭惡，不能充分揭示警戒回避模式[18]。

2004年，Mogg和Bradley運用比詞匯刺激或者面孔生態效度更好的圖片刺激，如描述暴力、死亡、損毀等情景的圖片作為實驗材料[19]。兩種呈現時間為500ms和1500ms。結果表明，和低特質焦慮被試相比，高焦慮特質被試在短時呈現時對高威脅性的圖片更警戒，在長時呈現時兩者沒有顯著差異，實驗結果很好地解釋了警戒-回避假說的假設。

4 小結

在理論上對心理創傷做出正確的理解和評價，對臨床上心理問題的理解具有非常重要的意義。近幾年，對創傷進行系統的認知心理學實驗研究成為了熱點，而國內這方面的研究，尤其是實驗研究還較少。運用認知心理學的實驗技術，有利于發現創傷性個體產生的認知變化，如注意和記憶的過程，可以更深入地了解創傷性事件對個體心理產生的影響。運用認知神經科學的腦成像技術，可以準確地了解心理創傷所引起的內在腦神經生理機制的變化。如采用fMRI、EEG，以及ERP等技術進行認知神經腦成像的研究，發現了海馬、杏仁核、前額葉等腦區可塑性的變化都會對創傷性記憶產生影響[20]。海馬更可能與創傷性記憶的遺忘、普遍的記憶功能損害有關，杏仁核更多可能與創傷性記憶的不易清除有關。

文章分析了心理創傷和創傷性分離的含義，比較了創傷性分離的主要理論，介紹了相應的認知心理學研究的技術模型。我們發現，各理論之間既有一定的一致性，也存在著分歧。Helga Matthess所提出的創傷性人格結構性分離理論主要以臨床治療為取向，采用臨床和認知研究相結合的EMDR技術，側重于創傷性分離對人格結構產生的影響，基于該理論背景對某些創傷性病人采用EMDR治療，可獲得很好的治療效果。而背叛創傷性理論，回避編碼假說以及與警戒回避假說是在認知心理學的框架內提出的理論，研究者們在此基礎上進行了不同角度的認知研究，如DePrince和Freyd（2004）研究高分離被試對創傷性相關刺激無法準確回憶，支持了回避編碼假說[17]。McNally（1998， 2001）研究的PTSD診斷的女性報告童年暴力歷史，和控制組相比沒有表現出對創傷性相關刺激的較低的回憶，不論是在記憶指導語組，還是在遺忘指導語組，結果不支持回避加工假說[15，21]。Field（2001）的研究表明，創傷幸存者，尤其是那些具有PTSD癥狀的人，對創傷性有關的信息過度注意（如強奸受害者，在改版后的stroop實驗里對詞匯“強奸”），表明被試加強了創傷相關詞匯的記憶而減少遺忘[22]。Kristen等人（2005）采用縱向研究方法，發現個體對童年期性虐待記憶的更準確[23]。Kristen對此用語義網絡（恐懼網絡）假說解釋，創傷性相關的信息通過恐懼網絡被儲存[24]。Mogg (2004)研究表明，高焦慮個體對高威脅性信息的回避模式具有時程性[19]。

當前國外對該問題的研究，我們認為也存在一些問題和不足。如Freyd和Deprince的研究與Mogg等人的研究都在一定程度上支持回避加工假說，但Mogg等人主要研究的是普遍焦慮性個體，而非具有創傷性分離趨勢的特定焦慮性個體。作為創傷主體的人格因素，可能會對結果產生不同的影響。另外，從心理創傷的客體因素分析，對產生創傷的事件類型也沒有進行細致的分類。急性事件和慢性事件也可能對心理創傷的分離癥狀產生不同的影響。

其次，某些結果仍然存在著分歧。如McNally與Field，以及Kristen等人的研究結果與Freyd和Mogg等人的研究結果幾乎完全相反，他們認為創傷性個體對創傷性事件的回憶更好，不存在回避加工，對此他們用恐懼網絡理論進行了解釋。

最后歸納起來，我們發現當前該問題的研究存在著三個方面的焦點，焦點一是“是否存在回避警戒”，焦點二是“是否存在回避加工”，焦點三是“是否存在回避記憶”。我們設想，心理創傷性分離個體對創傷性相關信息進行加工的時候，首先會對創傷相關信息予以警界，產生回避注意；當個體無法回避注意，如要求其進行有意注意的時候，個體會回避加工；當個體無法回避加工的時候，如被要求進行有意識記的時候，個體會回避記憶，或者有意遺忘。但是，要對該設想進行檢驗，需要進一步的系列實驗研究。

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