社會醫療保險中道德風險的原因探究及防范

摘要：道德風險是目前社會醫療保險體系中存在的主要問題。在探索各方道德風險產生原因基礎上，有必要對癥下藥，建立有效的防范機制。

關鍵詞：社會醫療保險；道德風險；第三方支付

中圖分類號：F840.61文獻標識碼：A文章編號：1004-1605（2006）06-0059-03

作者簡介：程曉麗（1983- ），女，河南長恒人，南京大學公共管理學院研究生。

道德風險，是市場失靈的一種形式，最早是由阿羅在對醫療保險的分析中提出的，一般指一種無形的人為損害或危險，亦可定義為從事經濟活動的人，在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人的行動。［１］

與其它市場形式相比，醫療保險市場有很明顯的特點，即市場中的活動主體有三個:醫療保險提供方(在社會醫療保險領域中指政府、單位，簡稱保險方)、醫療服務提供方(簡稱醫方或服務提供方)和醫療保險的消費者或被保險方(同時也是接受治療的患者，簡稱患方)。由于三方之間存在錯綜復雜的供求關系，又因為嚴重的信息不對稱的特點，導致了醫療保險成為道德風險發生頻率最高、分布范圍最廣、造成損失最大、又最難以有效規避的險種。

一、醫療保險中道德風險的表現形式與原因

目前，一般認為醫療領域中的道德風險主要通過三種形式表現出來：［２］第一，被保險方通過個人行動故意對醫療保健的需求施加影響，例如一個人參加了醫療保險后就可能會產生一種依賴心理或思想上的麻痹，以至于反而降低了防范風險發生的努力行為，導致對醫療服務的過度消費；第二，為家庭提供的保險項目中存在著醫療服務消費的選擇性問題，在某些情況下，個人可以以很少的成本獲得較大的精神收益，從而影響社會醫療保險機構的成本控制機制，對這類道德風險，醫療保險機構很難控制，如像“一人投保、全家吃藥”的現象十分嚴重，無病住院和帶病投保的現象也相當普遍；第三，在社會醫療保險市場“第三方付費”的體制下，過度消費的心理很普遍，人們大多存在著“多多益善”的消費動機。

如果用一句話來概括社會醫療保險領域中道德風險產生的原因，那就是信息的不對稱。因為道德風險的產生與市場的不確定性、個體的自主選擇性以及人們理性的有限性直接相關。而目前各國醫療保健體制中的“第三方支付”被認為是導致產生道德風險的“制度性”因素。與其他社會保障項目不同，醫療保險除了信息不對稱現象非常突出以外，它的支付制度也具有特殊性，它不是由受保者本人直接支付，即不是消費者本人而是由第三者支付。這種情況下，首先從心理上講，患者和醫生在“交易”過程中都會有種“免費錯覺”，雙方都沒有約束自己行為的制約機制，在客觀上就容易形成“醫患合謀”的局面。其次，社會醫療保險越全面，受保者個人對其行為后果承擔的責任就越少，在患者即消費者方面就出現了過度消費的傾向；在醫生方面也存在著道德風險，他或是因為其服務得到了計額式的酬金而獲得經濟收益，或是因為其服務而獲得了精神收益因此存在著過度供給的動機。私人醫療保險市場上的逆向選擇導致的消費不足在社會醫療保險制度下就表現為道德風險導致的消費過度。第三，復雜的三角形的委托-代理關系中，由于信息不對稱，投入產出的聯系過于松散，三方之間信息不暢，醫患之間的這種信息不均衡必然導致醫生的道德風險行為。

二、醫療保險市場中三方利益主體的責任探討

醫療保險市場中的三個活動主體之間復雜的利益關系是道德風險產生的重要原因，因此有必要在尋求防范措施之前研究其角色特點從而清楚界定其責任范圍，而要正確界定我國社會醫療保險領域參與各方的責、權、利關系，就必須對各方的角色地位與功能有一個清楚的認識。

當今社會醫療保險系統的構成是由保險方、被保險方、醫療服務供方(含藥品商)和政府組成的立體的三角四方關系。在我國，政府則基本扮演著保險方的角色。

政府——作為公眾利益的保護者，對社會醫療保險這項具有部分福利性質的事業自然責無旁貸，具有為公民提供部分醫療保健費用的義務。然而，問題在于政府的作用發揮到什么程度，其責任和義務以什么樣的方式體現或提供。從中國的國情和國外的經驗來看，政府除了提供少部分社會醫療保險基金外，只對社會醫療保險財務負有最后的(而不是完全的)責任，或者說，政府應扮演“最后出臺的角色”，即在以企業和個人為主負擔社會醫療保險費的基礎上，其收不抵支部分由財政補貼。并且政府負有強化醫院醫療的質量與收費管理、在現有醫療單位中進行承擔社會醫療保險定點醫院的資格審定和制度考核、引進競爭機制，促進醫院提高服務質量等責任。同時，它還必須加強社會監督和各種控制措施，以保證社會醫療保險政策順利有效地實施。

保險方——社會醫療保險機構屬于國家事業機關，具有非盈利性質，其工作人員亦為國家公職人員。該機構及其下設機構，負責收取醫療保險金，代替社會醫療保險享受者支付有關醫療費用及處理有關事宜。社會醫療保險機構可以自辦醫院，也可以同醫院簽訂有關合同，委托其為社會醫療保險享受者提供服務。二者之間要通過契約方式來明確被定為社會醫療保險合同醫院的責任，如醫療服務范圍、項目、質量要求、收費標準、付費方式以及合同期限等。

服務提供方——醫方按照社會醫療保險管理部門的有關規定，在就診、轉診、轉院、檢查、治療、收費等方面進行嚴格管理。由于醫療行業的高度專業性和技術性，作為受保患者的代理人，醫生擁有處方權和醫療技術的足夠多的信息，而患者(委托人)不僅由于個體搜集、吸收和處理醫療信息的能力有限，而且由于信息傳遞的不完全和不充分，往往處于醫療信息的劣勢地位。而作為委托方的保險方同樣在這方面沒有充分的信息，同樣處于信息的劣勢，因而不能有效對其進行監督。這些都為道德風險的產生創造了可能條件。因此，對提供方必須建立起有效的制約機制。

被保險方——患者的角色地位最為簡單，他們在社會醫療保障體系中只作為部分保險費用的繳納者和生病以后社會醫療保險的享受者。在其享受社會醫療保險過程中，醫療保險的出資方根本無法實行監督，同時又處于信息劣勢一方而受制于人。

三、對醫療保險中各方道德風險的防范

在探索各方道德風險產生原因基礎上，有必要對癥下藥，建立有效的防范機制。

首先，社會醫療保險領域中醫方道德風險與其行業的高度專業化、疾病治療的不確定性、醫療服務價格補償機制以及醫療保險費用支付方式均有緊密關系，因此簡單地通過強化醫、保、患三者之間的制約關系來規避醫療保險領域中的醫方道德風險是十分困難的，解決問題的有效途徑可以嘗試把醫療服務供給方的行為納入到保險方的控制范圍之內。主要的措施有以下幾個方面：（1）弱化醫療機構提高自身效用與醫療服務供給量呈相關關系。目前，我國醫療機構的效用與醫療服務的供給量呈正相關關系，醫療服務供給量越多，醫療服務機構的效用越高，這是刺激醫療服務供給過度的主要原因。要控制醫療費用，就必須切斷醫療機構的效用與醫療服務供給量之間聯系的紐帶。如實行醫、藥的分離，限制過度檢查措施等。（2）完善社會醫療保險合同及其管理。如醫療保險機構定期對病人的付費單據對照病歷、處方等進行核對檢查，建立和加強醫療服務質量的評審和鑒定制度，社會醫療保險機構、企業和病人有權對醫院進行監督，包括對不合理的醫療服務拒絕支付醫藥費索取賠償直至解除醫療保險合同。（3）改進對醫療單位的支付制度。（4）加強醫院內部管理及醫德建設。（5）由于實行醫保后醫藥費用得到控制，醫院收入減少，必須建立合理的醫療補償制度。

其次，鑒于醫療保險中保險機構的重要性和醫療機構的專業性，必須培養大量既具有保險知識又懂醫學專門知識的復合型管理人才，從而使醫療保險管理人員能夠從醫療服務的環節上清晰而熟練地了解醫療服務的程度、質量及其費用收取恰當與否。

第三，醫療服務成本分擔機制，是制約患方的有力機制，使被保險人有動機愿意節省醫療開支，這種成本分擔機制主要包括：扣除保險（設起付線），共付保險（設共保率），限額保險（設止付線）。

（1）起付線的設定。起付線又叫免賠額，即被保險人就醫時先要自付一部分費用，保險人開始承擔起付線以上的醫療費用。實行起付線后，可以減少由于小額賠付產生的交易成本過高問題，減少了審核時的管理費用，此外，合理的起付線可以抑制一部分不必要的醫療服務需求，控制一部分小數額醫療花費的道德風險，從而降低醫療保險費的總支出。

（2）共保率的設定。保險人為被保險的患者償付一定比例的醫療費用，就是共付保險，患者所負擔的醫療費用比例稱為共保率（大于等于0小于1）。共付保險的有效程度取決于醫療服務需求的價格彈性。醫療服務的需求彈性隨著醫療服務類型和疾病的嚴重程度而變化。患者消費的醫療服務量總是部分取決于醫療服務的價格，共保率可以為某項醫療服務提供一個消費標準，如果保險人希望鼓勵某項醫療服務的使用，例如某些費用低、治療有效的服務項目，就可以設定相對較低的共保率；如果保險人希望限制使用某項醫療服務，例如限制過量處方和高價藥品，可以設定較高的共保率，患者如要取藥必須支付相對多的共付額。這樣就把道德風險的損失程度控制在預定的范圍內，并可根據實施效果數據來確定最優的共保率。

（3）止付線的設定。對那些費用開支過高或道德風險規避難度高的醫療項目制定一個年度承保上限，以避免損失過大。危重疾病，尤其災難性疾病的發病率雖然低，但其占用醫療總支出的份額較大。某些可選擇治療方案也多為嚴重疾病，治療花費較高，道德風險就會很嚴重；制定止付線后可將止付線以上部分的花費納入另外的附加保險或商業醫療保險進行承保，以保證基本醫療保險不因危重疾病花費巨大而難以支付，使得醫療保險的資源能夠得到更有效的利用。

中國的醫療保險制度是在市場體系尚未完善的背景下引入的，醫療保險市場本來就是一個各類風險容易集中出現的特殊市場，它與目前過渡時期的特殊社會群體特征和制度、市場背景相結合，又衍生出了一系列復雜的行為表現形式。醫療保險中道德風險的控制，需要從患方和醫方兩方面來著手，應該在保證醫療機構的正常運營、患者得到保證質量的醫療服務的條件下，體現保險機構的利益。現在世界范圍內都在對醫療保險進行改革，主要是改變醫療服務的提供方式和保險費用的支付方式，采用管理式的醫療保險開展業務，把商業經營的觀念和辦法引入醫保領域，對醫療保健的價格、醫療服務的質量和人們獲得醫療服務的途徑，都進行嚴格的管理。

醫療保險市場是兩個市場（醫療市場和保險市場）的結合，不能以一般的供求理論進行常規的分析。它的信息不對稱十分嚴重，而且難以控制；道德風險和逆向選擇時有發生。顯然，僅靠一方的節約意識并不夠，還需要建立起有效的三方共同控制、相互制約的機制。政策的有效實施才是解決問題的最后而且是最重要步驟。所以，我們在進行理論探討的同時也必須關注政策的實施過程，使得道德風險問題能夠真正得到有效遏制。

參考文獻：

［1］姜新旺，黃勁松.社會醫療保險中醫方道德風險的防范與控制［Ｊ］.衛生軟科學，2005．

［２］代志明，周潔杰．試論社會醫療保險中的道德風險及防范［Ｊ］．衛生經濟研究，2005．

責任編輯：黃杰