股骨頭缺血性壞死的診治現狀及進展

成　欣　傅　軒

股骨頭缺血性壞死是臨床常見疾病之一，近年來發病率呈上升趨勢。股骨頭缺血性壞死是由于不同病因破壞了股骨頭的血液供應，最終導致股骨頭塌陷，髖關節嚴重病殘的二種關節疾病。該病的治療，目前還比較困難。為此，本刊特約記者特地請教了南通大學附屬醫院骨科主任劉瑤教授，請他就股骨頭缺血性壞死的相關問題向讀者作一介紹。

記者：劉教授，請問股骨頭缺血性壞死的常見病因有哪些?

劉瑤教授：股骨頭缺血性壞死的確切病因不詳，可能與下列因素有關：最常見的是創傷，其次為激素、酒精、脂肪代謝紊亂與結締組織疾病等，其他較少見的有慢性肝病、減壓病、鐮狀細胞貧血、各種血紅蛋白病及凝血疾患、胰腺炎、痛風、燒傷、放射病、動脈硬化和其他血管堵塞性疾患、髖關節整復等。

記者：是不是上述病因導致股骨頭缺血性壞死的病理變化都相類似?

劉瑤教授：是的。上述各種病因都是破壞了股骨頭的血液循環，造成了股骨頭缺血、壞死，所以病理改變也相類似。

股骨頭壞死的早期病理改變不明顯。紅骨髓的改變是缺血的最早且最敏感的指征，損傷后4天細胞死亡，細胞核消失，呈嗜酸性。在血液循環被破壞2周后，可出現骨小梁壞死。

而在發展期，可觀察到髖關節滑膜肥厚、水腫、充血，關節內常有不等量關節液。股骨頭軟骨常較完整，但隨著病變程度的加重，可出現軟骨表面有壓痕，關節軟骨下沉，觸之有乒乓球樣浮動感，甚至有軟骨破裂、撕脫，使骨質外露，表明股骨頭已塌陷；更嚴重者，股骨頭變形。沿冠狀面將股骨頭切開，觀察其斷面，可見到股骨頭壞死部分分界清楚，各層呈不同顏色，軟骨呈白色，其深面常附有一層骨質。這層骨質的深面常有一裂隙。再深面為折色堅實的骨質，周圍有一層粉紅色的組織將其包繞，股骨頸骨質呈黃色。

記者：股骨頭缺血性壞死的臨床表現有哪些，能不能早期發現?

劉瑤教授：股骨頭缺血性壞死早期可以沒有臨床癥狀，僅在拍攝X線片時可被發現，而最先出現的癥狀為髖關節或膝關節疼痛。在髖部又以骨收肌痛出現較早。疼痛可呈持續性或間歇性，如果雙側股骨頭缺血性壞死可呈交替性疼痛。疼痛性質在早期多不嚴重，但逐漸加劇，也可在受到輕微外傷后驟然疼痛。經過保守治療，癥狀可以暫時緩解，但過一段時間疼痛會再度發作。早期髖關節活動可無明顯受限，隨疾病發展，髖關節活動受限，其中以內旋及外展活動受限最為明顯，出現跛行、行走困難，甚至扶拐行走。

由于原發疾患距臨床出現癥狀的時間相隔較長，故患者在出現髖關節或膝關節疼痛時，應予以重視，及時到醫院就診。

記者：股骨頭缺血性壞死需要哪些輔助檢查來協助診斷?

劉瑤教授：一般來說，對于股骨頭缺血性壞死的診斷仍以普通的X線片作為主要的手段，有時甚至不需要其他的影像學手段即可做出明確的診斷。X線的早期征象有：髖關節間隙輕度增寬，股骨頭輕度外移，關節囊軟組織輕度腫大。

計算機斷層掃描(CT)在股骨頭缺血性壞死診斷方面的應用可達到兩個目的，即早期發現微小的病灶和鑒別是否有骨塌陷存在及其延伸的范圍，從而為手術或治療方案的選擇提供信息。

近年來，應用磁共振(MRI)診斷早期的股骨頭缺血性壞死已經受到了人們的重視。實踐證明，MRI是一種有效的非創傷性的早期診斷方法。MRI最早可以出現有確定性意義的骨壞死的信號是在脂肪細胞死亡之后(12～48小時)。信號強度的改變是骨壞死的早期并且敏感的征象，在一些病例中，當核素掃描結果尚未發現異常時，磁共振已出現陽性結果。

對于X線片表現正常或僅有輕度骨質疏松，臨床無癥狀或有輕度疼痛、髖關節活動受限者，骨血液動力學檢查可以幫助確診有無早期股骨頭缺血性壞死，其準確率達99％。

動脈造影也是早期診斷股骨頭缺血性壞死的方法之一。股骨上端的動脈走行位置及分布均較規則，行徑較直，可有曲度自然的弧形彎曲，連續性好。動脈造影中所發現的動脈異常改變，可為早期診斷股骨頭缺血性壞死提供依據。

放射性核素掃描是一種安全、簡便、靈敏度高、無痛苦、無創傷的檢查方法，病人易于接受，對股骨頭缺血性壞死的早期診斷具有很大價值。特別是對X線檢查尚無異常所見，而臨床又高度懷疑有骨壞死可能者作用更大。與X線攝片相比，常可提前3～6個月預報股骨頭缺血性壞死，其準確率可達91％～95％。

記者：股骨頭缺血性壞死該怎么治療?是不是都需要手術治療呢？

劉瑤教授：股骨頭缺血性壞死的治療方法很多，但是目前面臨的困難是對該病如何正確分期和選擇合適的治療措施。首先應明確診斷、分期、病因等因素，同時也要考慮病人的年齡、身體狀況、單髖

(1)非手術治療。適用于青少年患者，因其有較好的潛在的自身修復能力，隨著青少年的生長發育，股骨頭常可得到改建，獲得滿意結果。對成年人ⅠⅡ期病變人，范圍較小者也可采用非手術療法。一般病變越小，越易修復。

對于單側病變，患側應嚴格避免持重，患者可扶拐、帶坐骨支架、用助行器行走；如雙髖同時受累，應臥床或坐輪椅；如髖部疼痛嚴重，可臥床同時行下肢牽引，常可緩解癥狀。治療中應定期拍攝X線片檢查，至病變完全愈合后才能持重。

(2)手術治療。目前，臨床上常用的手術治療有如下幾種：①股骨頭鉆孔及植骨術。股骨頭缺血性壞死的早期，股骨頭的外形完整，且無“半月征”時可做股骨頭鉆孔及植骨術，如果手術適應證選擇合適，可以幫助股骨頭重建血運。②多條血管束及骨松質植入術。通過這一手術措施可達到3個目的：重建或增加股骨頭血供；降低骨內壓；改善靜脈回流，從而實現其療效。③經粗隆旋轉截骨術。這一手術對于股骨頭缺血性壞死可以起到減輕疼痛、增加關節間隙、防止進一步塌陷及脫位等作用，但其只適用于不太嚴重的病例。④髖關節融合術。選用髖關節融合術治療股骨頭缺血性壞死應非常慎重。對于雙側髖關節病變者，至少要保留一側髖關節的活動。如融合手術成功，則可解除髖關節疼痛，髖關節較穩定，適于長時間站立或經常走動的工作。⑤人工關節置換術。一是人工股骨頭置換術。適用于病期較短股骨頭已有塌陷，但髖臼尚未發生繼發性骨關節炎者。術后效果滿意者多，但真正屆“優”者少。二是全髖關節置換術。多數Ⅲ、Ⅳ期患者由于髖關節疼痛嚴重，活動明顯受限，股骨頭嚴重塌陷、脫位，繼發髖關節骨關節炎，不適宜做截骨術者，可采用全髖關節置換術。由于全髖關節置換后髖關節疼痛立即消失，髖關節可獲得90左右屈曲30°左右外展，因而近期療效滿意。同時也適于治療雙髖關節均有病變者。然而，全髖關節置換術后有許多重要合并癥，長期療效尚待進一步觀察。三是髖關節表面置換術。近年來，股骨頭缺血性壞死治療新技術為髖關節表面置換術，這為中青年患者帶來福音。由于全髖關節置換術后有許多長期并發癥，對于年輕患者，作為一種保護性過渡治療，國外有一些知名專家開展了髖關節表符合髖關節生理狀態等優點。國內，南通大學附屬醫院骨科已運用髖關節表面置換術治療了一批中青年患者，取得了良好療效，是股骨頭缺血性壞死患者；尤其是中青年患者的最佳選擇。

專家門診時間：星期五上午。

專科名稱：股骨頭壞死及髖、膝關節炎。

咨詢電話：(0513)58ZZ027

(編輯李軍)