糖尿病腎病貴在早發現

方　靜　諶貽璞

糖尿病腎病貴在早期發現，早期治療，只有在前三期進行積極治療，才有可能阻止或延緩腎損害進展?？墒牵颊咄狈膊≈R，未能進行早期檢查，而在出現水腫后才到腎內科就診，此時的糖尿病腎損害已是臨床糖尿病腎病期，錯過了治療的最佳時期。

糖尿病的慢性并發癥，包括糖尿病腎病，已經逐漸成為人群喪失勞動力及死亡的重要原因。在西方國家，導致終末期腎衰竭的疾病中，糖尿病腎病為第一位，約占30%～40%。據中華醫學會腎臟病分會1999年調查統計，我國終末期腎衰竭透析患者中，糖尿病腎病已為第二位，約占13.3%，僅次于腎小球腎炎。因此，一定要充分重視糖尿病腎病。

糖尿病腎病的自然病程

1987年 丹麥學者Mogensen建議將1型糖尿病所致腎損害分為5期，約每5年進展一期，該分期法現已被臨床醫師廣泛使用。其實，2型糖尿病腎損害過程與此相似，只不過2型糖尿病腎損害進展比1型快（約每3～4年進展一期）?，F將這5期的臨床表現簡述如下：

糖尿病腎病的分期：

第1期：腎小球高濾過期 此期主要表現為腎小球濾過率增加，可增加20%～40%，而尿白蛋白排泄率正常。

第2期：無臨床表現腎損害期 此期可出現間斷微量白蛋白尿，休息時白蛋白排泄率正常（＜20微克／分鐘或＜30毫克／天），應激時（如運動）即增多，超出正常值。在此期內，患者腎小球濾過率可仍較高或已恢復正常，血壓多正常。

第3期：早期糖尿病腎病期 出現持續性微量白蛋白尿為此期標志，即使患者休息時尿白蛋白排泄率亦持續增高（20～200微克／分鐘或30～300毫克／天），但是尿常規化驗的蛋白定性仍陰性。此期患者腎小球濾過率大致正常，血壓常已開始升高。

第4期：臨床糖尿病腎病期從尿常規化驗蛋白陽性開始糖尿病腎損害即已進入此期，而且，常在此后三四年內迅速進展至大量蛋白尿（＞3.5克／天）及腎病綜合征。嚴重腎病綜合征患者常出現大量腹腔及雙側胸腔積液。此時患者腎小球濾過率常進行性下降，血壓明顯升高。

第5期：腎衰竭期 出現大量蛋白尿開始，患者腎功能即迅速壞轉，常在三四年內進入終末腎功能衰竭，即尿毒癥，并伴隨出現中、重度腎性貧血。最終需要進行腎臟替代治療（透析或腎移植）才能維持生命。

糖尿病腎病貴在早期發現

在上述5期中，腎小球高濾過期（第1期）屬于功能改變期，腎臟病理檢查僅見腎小球肥大，而無其他病理改變，此期只要積極治療，將血糖持續控制在正常范圍，患者腎小球濾過率及肥大的腎小球均可恢復正常。

從尿微量白蛋白排泄增多起，即已進入無臨床表現腎損害期及早期糖尿病腎病期（第2、3期），此時腎臟病理檢查已出現腎小球基底膜增厚及系膜增寬等病變，理論上講這些病理改變已不可逆轉，腎臟已不可能恢復正常。但此時腎臟疾病很輕，如能積極治療（包括控制血糖、給予血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑等），仍可將腎損害進展明顯延緩。

進入臨床糖尿病腎病期（第4期）后，治療變得十分困難。糖尿病腎病的腎病綜合征患者水腫很難消除，藥物（包括擴容藥及強效利尿藥）療效常常不好，患者常需做血液凈化治療進行超濾脫水，水腫及體腔積液才能暫時減輕或消退，而超濾一停止就很快重新出現。

糖尿病腎病的終末期腎衰竭患者（第5期），與原發性腎小球腎炎患者常不一樣，此時尿蛋白量不減，仍然呈現腎病綜合征，這就增加了患者進行腎臟替代治療的困難，患者很難維持營養，并易出現各種并發癥（如感染、心血管并發癥等），嚴重影響患者生活質量及生存率。這兩期（第4、5期）已是糖尿病腎病的后期及晚期，治療療效很差。

如何早期發現糖尿病腎病

糖尿病（無論1型或2型糖尿?。┗颊呔鶓诖_診糖尿病后定期檢查腎小球濾過率及尿白蛋白排泄率，只有這樣才能早期發現糖尿病腎損害，早期治療。

臨床上常用肌酐清除率檢測來反映腎小球濾過率。肌酐清除率可用兩種方法檢測：①測定空腹血清肌酐、24小時尿肌酐及尿量后進行計算；②只測定空腹血清肌酐，然后根據患者性別、年齡及體重按公式計算。由于測定尿肌酐比較麻煩，且有時不準，所以現在常提倡應用后者。當然，如果懷疑肌酐清除率檢測不準時，還能利用核素99m锝-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）直接測定腎小球濾過率。血糖控制不佳的糖尿病患者出現腎小球濾過率增高，即應考慮第1期糖尿病腎損害的可能。正如前敘，此期積極控制血糖，使之恒定達標，腎臟病變可完全逆轉。

在3～6月內3次尿檢中2次白蛋白增多即可確診微量白蛋白尿。如果糖尿病患者出現微量白蛋白尿，并能排除高血壓、心力衰竭、急性發熱病等能致尿白蛋白排泄增多疾病，即應考慮為糖尿病腎損害第2或3期。正如前敘，這兩期抓緊控制血糖及應用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑等治療，能明顯延緩腎損害進展，這兩期仍是糖尿病腎損害治療的關鍵時期。

有學者認為，糖尿病患者的近端腎小管重吸收功能受損也很早，導致患者尿β2-微球蛋白、α1-微球蛋白及視黃醇結合蛋白等小分子蛋白排泄增多。因此，如果在檢測尿白蛋白排泄率同時，也檢測尿中上述小分子蛋白，將能更敏感地進行糖尿病腎損害早期診斷。