糖尿病腎病如何選擇降糖藥

胡肇衡

積極的血糖控制是防止糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展至關重要的措施。在腎病早期，嚴格控制血糖于正常或接近正常水平，不僅可使增高的腎小球濾過率恢復至正常，而且還可使輕度增高的微量白蛋白尿逆轉至正常范圍，阻止部分早期腎病進展為糖尿病腎病。即使在臨床蛋白尿期和腎功能不全期，嚴格的血糖控制也有利于減慢腎功能惡化的速度。

高血糖是引起糖尿病腎臟病變的始因。臨床觀察和動物實驗均證實，高血糖組發(fā)生蛋白尿和腎功能衰竭的危險增加4倍。長期良好地控制高血糖，可阻止腎臟微血管病變的發(fā)生與發(fā)展。

合理選擇降糖藥的主要依據(jù)

如何合理選擇降糖藥主要依據(jù)以下幾點綜合評估：①糖代謝控制狀況，即是否能有效平穩(wěn)地控制血糖；②是否已有微量白蛋白尿和腎功能障礙及其程度；③所選降糖藥物是否通過腎臟排泄及其半衰期長短。

目前市場上降糖藥品種很多，僅口服降糖藥就有5～6大類，各類藥物通過肝臟代謝和經(jīng)腎臟或腸管排泄的比率不一。

促進胰島素分泌的口服降糖藥以磺脲類最多，其中格列本脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達美康）的藥物半衰期為6～12小時，主要經(jīng)腎臟排泄。格列吡嗪（美吡達）、格列美脲藥物半衰期短，但也是以腎排泄為主。只有格列喹酮（糖適平）95％經(jīng)膽管排泄，僅5％經(jīng)腎臟排泄。其他促胰島素分泌藥物中，瑞格列奈（諾和龍）92％經(jīng)膽管排泄，那格列奈（唐力）則主要經(jīng)腎臟排泄，兩者的半衰期均較短。

在減少胰島素抵抗的幾類藥物中，雙胍類（二甲雙胍、格華止）主要經(jīng)腎臟排泄，該藥本身沒有腎毒性，但如果腎功能不全，影響藥物排泄，就會在體內蓄積，產(chǎn)生乳酸性酸中毒等毒性反應，血肌酐達到1.5毫克／分升（133微摩爾／升）以上禁用該藥。格列酮類（羅格列酮、吡格列酮）64％需經(jīng)腎臟排泄。阿卡波糖類（拜唐蘋、倍欣）主要在腸道起作用，僅5％經(jīng)腎臟排泄。

通過腎臟排泄越多或半衰期越長，藥物越容易在體內蓄積，產(chǎn)生毒副作用和低血糖。

不同階段選擇不同的降糖藥

在早期階段，對腎臟的影響主要是高血糖引起的腎小球高濾過，此時的尿微量白蛋白排泄率還在正常范圍，腎功能也在正常范圍（血肌酐正常，腎小球濾過率無下降）。上述各類降糖藥都可以選用，有效控制血糖，阻止高血糖對腎臟的損害為此期的關鍵。當然降壓、降血脂、抗凝等治療也是保護腎功能的治療要點。

早期糖尿病腎病期：糖尿病患者一旦發(fā)現(xiàn)有微量白蛋白尿，即提示已經(jīng)并發(fā)有早期糖尿病腎病。此期如能嚴格控制血糖，腎臟病變尚可部分恢復。在糖尿病早期腎病階段，一般腎功能還在正常范圍，前述各類口服降糖藥仍然可以使用。堅持有效降糖、降壓治療，密切監(jiān)測尿白蛋白排泄量和血肌酐水平，以減緩糖尿病腎病的進展速度。

臨床糖尿病腎病期：糖尿病腎病患者的微量白蛋白尿超過300毫克／24小時或尿蛋白多于500毫克／24小時，稱為大量蛋白尿期，也稱糖尿病臨床腎病期，在這個階段腎小球硬化很難逆轉，腎功能減退的速率加快，3～5年內進入腎功能不全階段。在糖尿病腎病期，對于腎功能尚在正常范圍的患者，慎用主要經(jīng)腎排泄的降糖藥，雙胍類最好不用。有輕度腎功能不全的患者禁用腎臟排泄藥物，以免蓄積中毒。對于沒有條件使用胰島素的患者，口服降糖藥可選用糖適平、諾和龍、拜唐蘋等治療較為安全。

糖適平的特點是口服吸收快，2～3小時血中濃度可達高峰，主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物95％經(jīng)膽管從腸道排出，僅5％從腎臟排泄，是磺脲類藥中對腎臟功能影響最小的藥物。

諾和龍的特點是口服1小時血藥濃度達高峰，血漿半衰期1小時，主要經(jīng)膽汁排泄，僅8％經(jīng)腎臟排泄，對腎臟影響小。

拜唐蘋屬阿卡波糖類降糖藥，是進餐時嚼服，覆蓋在小腸粘膜表面，通過抑制某些消化酶的活性，延緩碳水化合物的消化、吸收。該藥很少被吸收，不引起血肌酐升高，對腎功能影響也不大。

腎功能不全階段：如果糖尿病腎病發(fā)展到腎功能不全階段，應該選用胰島素進行降糖治療。口服藥物的選擇要慎重，在中度腎功能不全患者，即使是少量經(jīng)腎排泄的藥物也要小心使用。中度到重度腎功能不全患者，必須用胰島素治療，而且盡量選擇短效胰島素，因為胰島素30％～40％在腎臟代謝，腎功能不全的患者體內胰島素的清除減慢，使血循環(huán)中胰島素的半衰期延長，容易發(fā)生低血糖反應，應及時調整胰島素的用量。

總之，糖尿病腎病在腎功能不全發(fā)生以前，口服降糖藥尚可應用，慎用雙胍類藥物，防止發(fā)生乳酸性酸中毒。少選主要需經(jīng)腎臟排泄和半衰期長的藥物。在腎功能不全的早期，其他口服降糖藥應停用，但仍可口服糖適平、諾和龍。當完全進入腎功能不全階段，特別是中后期時，應該停用所有的口服降血糖藥，僅使用胰島素來控制高血糖。