美國(guó)醫(yī)生如何尊重病人知情權(quán)

優(yōu)　果

窮學(xué)生的爹得了急癥

前不久，在底特律市，一位從四川來(lái)美探親的老人，姓方， 63歲，得了急癥，幾位華人約我先去給看看，他們都知道我是醫(yī)生。大家在路上說(shuō)，病人的兒子小方正在讀博士，是個(gè)窮學(xué)生，看看沒(méi)大病就不去醫(yī)院，在美國(guó)可看不起病。

走進(jìn)小方的公寓，見(jiàn)老方半依在沙發(fā)靠背上，面無(wú)血色、神情恐怖、說(shuō)不出話來(lái)，只用手拍抓胸前，表明那里疼痛難忍。他老伴說(shuō)，老方午飯后突然說(shuō)心口疼得厲害，坐在沙發(fā)上不敢動(dòng)彈，直冒冷汗，把吃的東西都嘔出來(lái)了，是不是食物中毒啊?可我們吃的都是一樣的，別人可沒(méi)事。我查老方呼吸急促，脈搏無(wú)力且心跳極不規(guī)律，肯定是心臟出了問(wèn)題。我想疼痛已經(jīng)持續(xù)兩個(gè)小時(shí)了，還不緩解，不能用單純心絞痛解釋了，恐怕是“心肌梗死”，應(yīng)該立即去醫(yī)院搶救!

“這下糟了!”方太太說(shuō)，“我們沒(méi)有買‘保險(xiǎn)，哪來(lái)看病錢(qián)?還是你們開(kāi)個(gè)方，在藥店買點(diǎn)藥吃算了。”

“這病可不是隨便吃點(diǎn)藥所能解決的。”我告訴她，“病太重了，住院搶救可能都沒(méi)有把握，在家是治不了的。”這時(shí)，老方看樣子更重了，神志恍惚、呼吸短促……

不能再拖了，趕緊去醫(yī)院，沒(méi)錢(qián)也要看病!我們把病人抬到車上，直奔一家最近的醫(yī)院。路上我想，“沒(méi)錢(qián)也治病”那是中國(guó)的原則，在美國(guó)行得通嗎?我可沒(méi)經(jīng)歷過(guò)。可有人說(shuō)：“只要是‘急診，他不敢不給看!”

嘿!真叫他說(shuō)對(duì)了。醫(yī)護(hù)人員一看病情嚴(yán)重，二話沒(méi)說(shuō)，直接就把病人接進(jìn)了搶救室，辦手續(xù)的服務(wù)人員，聽(tīng)說(shuō)沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，只說(shuō)回去準(zhǔn)備錢(qián)吧，連準(zhǔn)備多少，什么時(shí)候拿來(lái)也沒(méi)說(shuō)，登記手續(xù)就辦完了。

醫(yī)生在里面搶救，我們?cè)诤蛟\室等待第一批費(fèi)用交款單，如果數(shù)額太大，我們就打算去找院長(zhǎng)簽字，準(zhǔn)許以后再回去籌錢(qián) (國(guó)內(nèi)就是這種程序)。可是沒(méi)有人出來(lái)送交款單。兩個(gè)小時(shí)過(guò)后，一位醫(yī)生邀我們進(jìn)了辦公室，是交代病情，征求家屬意見(jiàn)。

艱難而清楚的交代病情

這位30多歲的醫(yī)生自我介紹叫海倫，他開(kāi)門(mén)見(jiàn)山的說(shuō)，病人得的是“急性冠脈綜合征”。“能確診了嗎?”方太太問(wèn)。

“不錯(cuò)，可以確定了。”醫(yī)生接著介紹了他們的檢查經(jīng)過(guò)和診治情況。

原來(lái)在前面的3個(gè)多小時(shí)里，他們?cè)谶厵z查、化驗(yàn)，邊搶救、用藥的同時(shí)，還給病人做了介入性治療。海倫不僅讓我們看了病人的胸部CT片、心電圖、各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)、血生化、血清酶學(xué)檢測(cè)的結(jié)果，還回放了介入診療的錄影帶，盡管語(yǔ)言溝通有些障礙，但圖片、影像和檢驗(yàn)單幫助了他的解釋。

心電圖可以看出雖然已出現(xiàn) O波，但ST仍抬高，T波輕度倒置，表明老方的心肌梗死還是早期階段，正是救治的最佳時(shí)機(jī)。

“所以，我們給他做了急診冠脈造影和冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像檢查，為的是決定如何治療。你們看……”他邊放錄影帶邊解釋。

冠狀動(dòng)脈造影就是通過(guò)皮膚穿刺血管插入一根細(xì)小導(dǎo)管，在X線透視引導(dǎo)下，將導(dǎo)管送至冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，然后注入造影劑，顯示冠狀動(dòng)脈的形象和病變情況，是確診冠心病的可靠方法，稱之為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

“你看，影像顯示方的3支冠脈分支的1支已完全閉塞，另 2支也有50％局限性狹窄。為了弄清閉塞的原因和情況，我們?cè)诠诿}造影后，又給他做了冠脈內(nèi)超聲顯像檢查。”

冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新型的超聲顯像技術(shù)，它能彌補(bǔ)常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影的不足，能更清晰顯示血管腔的形態(tài)、血管壁及粥樣硬化斑塊形態(tài)學(xué)特征；可以精確測(cè)量血管腔徑及截面積，比冠狀動(dòng)脈造影具有明顯的優(yōu)越性，被認(rèn)為是診斷冠心病更新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。做法是在冠狀動(dòng)脈造影后進(jìn)行，將超聲導(dǎo)管送至目標(biāo)病變遠(yuǎn)端1厘米以上，然后再按一定速度(0．5厘米／秒)回撤，同時(shí)錄像，供脫機(jī)分析。

“你們看，病人堵塞的這支冠脈是左冠狀動(dòng)脈，堵塞的前段是破碎的斑塊和血栓，而栓塞的近端可以看到冠狀血管壁上還有斑塊破裂的殘跡。就是說(shuō)此處的斑塊破裂，脫落下來(lái)的碎塊，在冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段狹窄部位形成了路障，它的后方便發(fā)生堆積性血栓，造成了‘此路不通。它所供應(yīng)的心肌得不到供血，發(fā)生了壞死。這種超聲顯像確實(shí)比一般造影更清晰明確多了，可謂一目了然。”

“那為什么他以前沒(méi)有心絞痛的情況?”方太太還想弄個(gè)明白。

“這就是急性冠脈綜合征的特點(diǎn)之一。”海倫說(shuō)，“在斑塊破裂前，他的3支冠狀動(dòng)脈雖然都狹窄50％左右，但供血不足尚不足以引發(fā)心絞痛；然而這次斑塊突然破裂，導(dǎo)致1支冠狀動(dòng)脈完全堵塞，便造成嚴(yán)重后果。概括起來(lái)說(shuō)，就是冠狀動(dòng)脈內(nèi)形成粥樣斑塊，逐漸增大、變得松動(dòng)、出現(xiàn)裂紋、突然破裂。斑塊極易引起血栓形成的物質(zhì)進(jìn)入血流中，使得血小板粘附、活化、聚集，形成血栓，不同程度地堵塞冠狀動(dòng)脈，輕者表現(xiàn)為‘不穩(wěn)定型心絞痛，重者發(fā)生無(wú)Q波心肌梗死或有Q波心肌梗死。這一系列病理變化和臨床病癥統(tǒng)稱為‘急性冠狀動(dòng)脈綜合征。”

“我先生的病還有救嗎?你們給他怎么治的?”這才是方太太最關(guān)心的。

“方先生是屬于較重的類型，幸虧來(lái)得不算太晚，我們不僅把堵塞的血管疏通了，還在那根血管內(nèi)放入了一段支架，把狹窄的部分給撐起來(lái)了。”

“那么說(shuō)，我先生的病能全好了?”方太大似乎抓到了希望。

“這就是我要向你們交代的另一個(gè)問(wèn)題。方先生還沒(méi)有完全脫離危險(xiǎn)，仍在急癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。比較好的結(jié)果是在兩三天內(nèi)度過(guò)危險(xiǎn)期，然后就是康復(fù)治療了。順利的話。這個(gè)支架可維持幾年不會(huì)有大問(wèn)題，因?yàn)樗悄壳白詈玫囊环N藥物涂層支架。不過(guò)也絕不是一勞永逸的，因?yàn)檫@種支架放置后，仍有 9％的血管再狹窄發(fā)生率；另外，其余兩支冠狀動(dòng)脈的狹窄還會(huì)繼續(xù)加重，也許會(huì)有斑塊破裂引發(fā)類似的急癥。所以今后病人一定要改變生活習(xí)慣，注意飲食營(yíng)養(yǎng)，想盡一切辦法阻止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的繼續(xù)加重。要定期到醫(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)類似這次的情況發(fā)生更應(yīng)立即就醫(yī)，爭(zhēng)取時(shí)間搶救。”

方太太似乎明白了許多，沒(méi)有再問(wèn)。

我倒是對(duì)這次病情交代很有感觸。第一是這家并不起眼的醫(yī)院，能在3個(gè)多小時(shí)內(nèi)，完成這么復(fù)雜的檢查治療，真可以說(shuō)是高效率。這符合“貴在神速”的急救原則。第二是關(guān)于交代病情，按我自己的經(jīng)驗(yàn)，像這樣復(fù)雜的病情，是很難向病人家屬交代清楚的。可這位美國(guó)年輕醫(yī)生能在語(yǔ)言交流十分不便的情況下，利用圖片、影像等資料，形象地把病情和診治情況給家屬交代得如此明白，可以說(shuō)是服務(wù)到家了，也體現(xiàn)了尊重病家知情權(quán)的原則。我想這確是值得我們學(xué)習(xí)借鑒的。

最后方太大還是不放心地問(wèn)了一個(gè)她擔(dān)心的問(wèn)題：“不知你們的治療花了多少錢(qián)?我們可沒(méi)買‘保險(xiǎn)吶!”

年輕大夫聳了聳肩，表示不太清楚。他估計(jì)大約需要幾萬(wàn)美元吧，因?yàn)橐惶毂O(jiān)護(hù)室就是 5000美元。他看出了方老太大的驚訝和為難，還是給她吃了個(gè)定心丸：“你們沒(méi)有保險(xiǎn)也不必著急，有能力你們就把錢(qián)還上，實(shí)在無(wú)能為力，也不會(huì)影響病人的搶救和治療、只不過(guò)病情平穩(wěn)后，早一點(diǎn)回家休養(yǎng)就是了。”

后來(lái)，我們才知道，近年聯(lián)邦政府有個(gè)規(guī)定，對(duì)于沒(méi)有保險(xiǎn)又交不上醫(yī)療費(fèi)的急癥病人，也要給予搶救治療，聯(lián)邦政府和地方有一定數(shù)量的救助撥款。但平診病人享受不到這一待遇。有人風(fēng)趣地說(shuō)：“老美是只管搶救，不管康復(fù)啊!”