下肢缺血要早治

朱禮煒

66歲的楊老伯平時走路走得長了就感覺右小腿酸脹乏力，有時還發(fā)涼、麻木，當時以為是小毛病，也就不以為意。誰知有一天楊老伯突然右下肢疼痛，皮膚發(fā)冷，到附近醫(yī)院掛了點消炎藥水，病情并沒有明顯好轉(zhuǎn)且右下肢皮膚開始發(fā)黑，失去了往日的紅潤，腳趾末端明顯發(fā)冷，疼痛加劇。這時楊老伯和家人感到了問題的嚴重性，一定是腿部的血管出了毛病，趕緊到蘇州大學附屬第二醫(yī)院、的血管外科求診。醫(yī)院通過血管造影檢查發(fā)現(xiàn)“右側(cè)髂總動脈以下血管未顯影，左側(cè)的髂總動脈也明顯狹窄”。這時，由于肢體末端大面積的皮膚肌肉壞死，不得不施行截肢手術，楊老伯永遠地失去了他的右下肢。

很多疾病可以引起下肢缺血，包括下肢動脈硬化閉塞癥、糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎等，這些病癥狀相似，根據(jù)病情輕重，可分為三期：早期為缺血期，主要表現(xiàn)為患肢怕冷、麻木和有針刺感，足背有淤斑樣改變，足趾尖和趾甲明顯增厚、蒼白，患肢皮膚溫度降低，足背動脈搏動減弱甚至消失，緊接著就出現(xiàn)行走困難，即行走速度減慢，行走距離縮短，并出現(xiàn)跛行。因此，這種癥狀又被稱為“間歇性跛行”。如果疾病進一步發(fā)展就進入中期，其主要特點是疼痛。病人行走時疼痛，休息時也疼痛，而且越是夜深人靜，疼痛越劇烈，因此該期又被稱為“靜息痛期”。晚期也稱為“壞死期”，主要表現(xiàn)為足趾、外踝、足跟等末梢部位逐漸出現(xiàn)發(fā)黑、壞死，并在壞死的基礎上發(fā)生感染，形成潰爛，病人徹夜難眠，痛不欲生。

目前治療下肢缺血的方法主要有內(nèi)科保守治療和外科手術治療兩大類。

一、內(nèi)科治療是一種相對保守的治療辦法，因此適用范圍有限，主要包括：①藥物治療。使用血管擴張劑可以解除血管痙攣，促進側(cè)支循環(huán)，從而改善患肢血供；同時伴有冠心病、腦血管病以及外科手術后的患者，還可應用血小板聚集抑制劑(如阿司匹林等)；②控制動脈粥樣硬化韻危險因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病，特別要強調(diào)戒煙，這有利于減緩病情的進展；③步行鍛煉。每日步行30分鐘以上，持續(xù)數(shù)月，可望增加患者的步行距離；④保護肢體免受機械的、溫度的和化學性外傷，并保持皮膚清潔。

二、外科手術治療要相對徹底得多，能夠從功能上墓本解決肢體缺血的情況，主要有以下的治療辦法：①血管搭橋術。是指利用一段人造血管或自體血管，跨越病變動脈而將近端血液引到遠端缺血部位，緩解疼痛，促進愈合和恢復肢體功能；②內(nèi)膜剝脫術。主要適用于短段的動脈閉塞病變，手術剝脫增生的內(nèi)膜和繼發(fā)血栓，解除血管的狹窄；③經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊成形術(PTA)。PTA是目前最廣泛應用于臨床的血管腔內(nèi)外科技術，一些動脈短段閉塞的病變，可經(jīng)皮穿刺插入帶球囊的導管，以球囊擴張病變處，使閉塞動脈段得到復通；④腔內(nèi)支架血管成形術。由于PTA術后存在復發(fā)韻問題，在PTA的基礎上結(jié)合使用血管內(nèi)支架，可以大大提高遠期通暢率；⑤腔內(nèi)超聲血管成形術。利用超聲波的作用清除動脈硬化斑塊，對血管壁損傷小，并發(fā)癥少，是一種安全可靠的血管成形術；⑥骨髓干細胞移植術。采用先進的干細胞提取技術，用介入法和局部法將體內(nèi)骨髓提取出的干細胞注。入血管閉塞部位，促使其長出新的血管，改善肢體的供血問題。這是一種簡單、安全、有效的方法，具有取材方便、不存在排斥反應、無社會倫理問題等優(yōu)點，尤其適用于無法行搭橋手術和不能耐受手術的病人。

由于下肢缺血早中期的時候癥狀不重，病人常常不夠重視，常被誤認為是腰腿痛、缺鈣等而延誤治療。到了動脈缺血的終末期，治療難度大，會有5％左右的截肢率及死亡率。因此，早期治療非常重要。在臨床上我們經(jīng)常見到因為治療時機太晚，輾轉(zhuǎn)來到血管專科時已失去最佳的治療機會的病人。專家建議，只有在肢體發(fā)生大面積壞死之前，盡早實施正確的手術抬療，并且在此基礎上，應用一些必要的輔助治療，下肢動脈缺血病才能取得良好的療效。