房顫者，保護(hù)那顆悸動(dòng)的心

鄧開伯　等

心慌、心悸不可忽視

心房顫動(dòng)簡稱房顫，是一種常見的心律失常，是心房內(nèi)的一種電學(xué)異常。房顫時(shí)心房各部位呈現(xiàn)一種快速紊亂的電活動(dòng)，使心房肌表現(xiàn)為不規(guī)則的顫動(dòng)。

心臟的上半部分稱為心房，下半部分稱為心室，正常情況下心房和心室收縮是很有規(guī)律的，先是心房收縮、心室擴(kuò)張，然后是心室收縮、心房擴(kuò)張，交替進(jìn)行，每分鐘的頻率在60～100次。發(fā)生房顫后，心房的頻率為350～600次，因此叫做心房顫動(dòng)。可是這時(shí)候心室仍然按照原來的頻率在跳動(dòng)，這樣就出現(xiàn)了心房和心室跳動(dòng)不一致，這時(shí)候患者就會出現(xiàn)心慌、胸悶和供血不足。

老李在一家工廠擔(dān)任會計(jì)，因母親病危，在醫(yī)院照顧了母親一夜后，騎車回家，路上突然感到心里發(fā)慌，胸口像堵了塊大石頭似的接不上氣來，而且心里異常煩躁，在路邊休息了一段時(shí)間后還是覺得沒有好轉(zhuǎn)，于是就直接到醫(yī)院急診室，醫(yī)生通過心電圖檢查判斷他為陣發(fā)性房顫。老年朋友中有許多人可能遇到過類似老李的癥狀，但對房顫卻不夠了解，下面為大家做簡要介紹。

房顫的表現(xiàn)

1．心悸：感到心跳紊亂或心跳加快。

2．乏力：身體疲乏或者勞累。

3.眩暈：頭暈眼花或者昏倒。

4．胸部不適：疼痛、壓迫或者不舒服。

5．氣短：在輕度體力活動(dòng)或，者休息時(shí)感覺呼吸困難。

6．血壓降低：有少數(shù)患者沒有明顯的自覺癥狀，到醫(yī)院做相關(guān)檢查后才發(fā)現(xiàn)已患上房顫。

房顫的原因及伴發(fā)因素

研究發(fā)現(xiàn)，70％的房顫是發(fā)生在器質(zhì)性心臟病及其他疾病基礎(chǔ)上的，這些疾病包括：高血壓、冠心病、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、心包炎、合并其他類型心律失常、甲亢。此外，房顫的發(fā)生也與心臟外科手術(shù)、飲酒、緊張、電解質(zhì)或代謝失衡、嚴(yán)重感染有關(guān)。同時(shí)，年齡也是一個(gè)關(guān)鍵因素，房顫的發(fā)生與年齡密切相關(guān)，60歲以下，房顫發(fā)生率低于1％，65歲的發(fā)生率為4％左右；75歲以上，則高達(dá)15％。

房顫的危害

1．形成血栓與栓塞。房顫時(shí)心房喪失收縮功能，血液容易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞(中風(fēng)、偏癱)、肢體動(dòng)脈栓塞(嚴(yán)重者甚至需要截肢)等。研究表明，房顫患者中風(fēng)發(fā)生率較正常人高6倍。對于那些年齡超過65歲，有腦中風(fēng)病史或高血壓、糖尿病、心衰病史的患者，發(fā)生率更高。

2．發(fā)生心慌、心悸，影響日常生活。

3．心房收縮功能喪失，長期心率增快可導(dǎo)致心力衰竭。

4.增加死亡率。房顫患者死亡率是正常人的2倍。

房顫的治療

夏宏器

在談心房顫動(dòng)(簡稱房顫)治療前必須要了解以下問題。

(1)心房顫動(dòng)的種類：①初發(fā)房顫：為首次發(fā)現(xiàn)的房顫，不論其有無癥狀和能否轉(zhuǎn)復(fù)。即房顫持續(xù)時(shí)間<24小時(shí)者；②陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間<7天的房顫，一般<48小時(shí)，多能自行轉(zhuǎn)復(fù)；③持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間>7天，一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)；④永久性房顫：指轉(zhuǎn)復(fù)失敗或轉(zhuǎn)復(fù)后24小時(shí)內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫。

(2)耍弄清您患房顫的病因，有無器質(zhì)性心臟病。

房顫的治療目的主要有六個(gè)方面：

1．控制心室率

(1)重要性：以前總認(rèn)為房顫轉(zhuǎn)復(fù)方竇性心律更有利于病情，現(xiàn)已認(rèn)識到將不規(guī)則而快速的心室率降低到合理的心率范圍對患者有相同的益處，控制心室率與保持竇性心律是陣發(fā)性或持續(xù)性房顫中同等重要的處理措施。

(2)心室率控制的標(biāo)準(zhǔn)：在靜息時(shí)為60～80次／分，活動(dòng)時(shí)為90～115次／分。

(3)方法：為迅．速控制心室率，可選用靜脈應(yīng)用的維拉帕米、地爾硫草或β受體阻滯劑等作為一線藥物治療；如房顫伴心力衰竭時(shí)可選用洋地黃制劑(西地蘭、地高辛)或胺碘酮作為一線藥物。有的可用地高辛加小量β受體阻滯劑。

2．抗凝治療預(yù)防栓塞性事件

栓塞是因房顫導(dǎo)致左心房上形成附壁血栓，血栓可掉下來堵住血管形成栓塞。最常見的部位是腦栓塞，它是房顫致死、致殘的最主要原因之一。目前主要應(yīng)用華法林或阿司匹林預(yù)防房顫栓塞。用華法林治療可使每年卒中發(fā)生率從4．5％降低至1．4％；危險(xiǎn)度降低68％；而阿司匹林對栓塞危險(xiǎn)度的降低為36％，比華法林要差一半。主張首選華法林，口服劑量5～10毫克／天，使用時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，從小劑量開始，以控制凝血酶原時(shí)間為對照組的1．3～1．8倍為宜。阿司匹林只適用于對華法林有禁忌證或腦卒中的危險(xiǎn)性低的房顫者，例如<60歲、無器質(zhì)性心臟病的房顫患者。不能將華法林與阿司匹林同時(shí)合用。

3.將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律——復(fù)律治療

近年來許多研究報(bào)告指出，房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律和房顫不轉(zhuǎn)復(fù)而只是控制其心室率的治療同樣是一線方案，后者并不亞于前者。復(fù)律的指征較以前嚴(yán)格：當(dāng)房顫導(dǎo)致心力衰竭、低血壓、心絞痛惡化、心室率難以控制(尤其是房顫經(jīng)旁道下傳的快速心率)時(shí)，應(yīng)立即施行復(fù)律治療。主要應(yīng)用電復(fù)律。若無上述緊急復(fù)律指征時(shí)，可先控制心室率，去除病因后再考慮復(fù)律，其次考慮用藥物復(fù)律，主要用胺碘酮、索他洛爾等。

4．復(fù)律后要維持竇性心律

維持竇性心律的抗心律失常藥物的選擇：①若無器質(zhì)性心臟病，可選用普羅帕酮、索他洛爾、β受體阻滯劑、胺碘酮等；②若有心力衰竭者應(yīng)選用胺碘酮、β受體阻滯劑等；③冠心病首選β受體阻滯劑、索他洛爾、胺碘酮等；④高血壓心臟病應(yīng)選用胺碘酮、β受體阻滯劑、索他洛爾等。

5．預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)

預(yù)防房顫復(fù)發(fā)即在房顫復(fù)律后維持竇性心律。其方法有兩類：①用藥物來維持竇性心律作預(yù)防治療(如前述藥物)；②非藥物預(yù)防性治療，如心臟起搏治療、植入型心房顫動(dòng)除顫器，Cox外科迷宮手術(shù)及射頻導(dǎo)管消融術(shù)治療。

6．房顫的根治治療——射頻導(dǎo)管消融術(shù)

因房顫的發(fā)生機(jī)制是在心房內(nèi)尤其在肺靜脈口及腔靜脈周圍有許多房顫的局灶性興奮點(diǎn)。可采用射頻導(dǎo)管消融這些異位興奮點(diǎn)，以達(dá)到根治目的。各國都在探討哪一種方法較好。現(xiàn)報(bào)告的方法有：心房內(nèi)線性消融術(shù)、左心房線性消融術(shù)、肺靜脈電隔離術(shù)、心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下節(jié)段性消融肺靜脈電隔離術(shù)等都取得了可喜成績，成功率已達(dá)80％～95％。射頻導(dǎo)管消融術(shù)的并發(fā)癥有心臟壓塞、血栓栓塞、肺靜脈狹窄等三種，發(fā)生率分別為1％、0．5％和1％。射頻導(dǎo)管消融術(shù)將會成為一種能根治房顫治療措施而具有廣泛臨床應(yīng)用前景，但因要求的設(shè)備及技術(shù)條件很高，故普及的難

度較大。

房顫的診斷及各種治療，必須在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，患者不能隨便服藥治療。

專家簡介

夏宏器，天津醫(yī)科大學(xué)附屬石油醫(yī)院心內(nèi)科教授、主治醫(yī)師，中國無創(chuàng)心功能學(xué)會常務(wù)副主任委員兼秘書長、中國心臟監(jiān)護(hù)研究中心委員。

房顫者的日常保健

楊毅

房顫患者要注重自我保健，做到生活規(guī)律、保證睡眠、飲食合理、心理平衡、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，這些對促進(jìn)康復(fù)，減少和防止腦梗死有大裨益。

合理飲食

1．飲食選擇：通常應(yīng)選擇富含必需氨基酸、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如牛奶、瘦肉、淡水魚等，熱量勿過高，降低肥胖者的體重，減輕心臟負(fù)擔(dān)。應(yīng)供給富含維生素B、維生素C及鈣、磷的食物，以維持心肌的營養(yǎng)和脂類代謝。應(yīng)多食用新鮮蔬菜及水果，以供給維生素及無機(jī)鹽，同時(shí)還可防止大便干燥。限制高脂肪、高膽固醇食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物油、蛋黃、螃蟹、魚子等。

2.飲食清談：注意氯化鈉的控制，攝入量每天不超過2克，可以多做一些糖醋和醋熘口味的萊肴。注意避免攝入隱性高鹽食品，如皮蛋、醬菜、腌肉等。勿暴飲暴食，宜少食多餐，尤其是晚餐勿吃得過飽，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。

3.飲食禁忌：禁食刺激心臟及血管的物質(zhì)，如煙酒、濃茶、咖啡及辛辣調(diào)味品。慎食易致脹氣的食物，如生蘿卜、生黃瓜、圓白菜、韭菜、洋蔥等，以免胃腸脹氣，影響心臟活動(dòng)。謹(jǐn)慎應(yīng)用某些治療咳嗽或者感冒的藥物，因?yàn)槠渲锌赡芎写碳の铮@些物質(zhì)可能促發(fā)不規(guī)則心律，服用前應(yīng)當(dāng)詢問醫(yī)生。

保持心理平衡房顫病人要做好心理調(diào)節(jié)、提高自控能力。首先要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。情緒沉悶、精神過于緊張、壓力過大，可增加心臟負(fù)擔(dān)，加重病情。

生活有規(guī)律合理安排作息時(shí)間，堅(jiān)持每天午休1小時(shí)左右。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)心臟功能情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。在運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者應(yīng)掌握“度”，從零開始，以活動(dòng)時(shí)不感到疲乏為度。適宜進(jìn)行散步、慢跑、打太極拳、做操等小運(yùn)動(dòng)量的項(xiàng)目。保持大便的通暢，避免便秘時(shí)過度用力。

做好自我監(jiān)測房顫患者平時(shí)注意觀察自己脈搏、血壓、面色、體重的變化；當(dāng)出現(xiàn)心慌、咳嗽、呼吸困難等癥狀應(yīng)立即去醫(yī)院就診，以便醫(yī)生及時(shí)診治。

患了房顫，勿忘防中風(fēng)

孫藝紅

一些老年人血壓不 高，動(dòng)脈粥樣硬化也不嚴(yán)重，卻得了腦中風(fēng)偏癱，一做心電圖才發(fā)現(xiàn)，心電圖特別不規(guī)律，原來很多大的心臟都有房顫．心房顫動(dòng)是常見的一種心律失常，既可繼發(fā)于其他疾病，也可獨(dú)立發(fā)生．房顫最多見于風(fēng)濕心臟瓣膜病患者，老年人的發(fā)生率極高，可達(dá)10%，并且隨年齡的增長，中風(fēng)等栓塞并發(fā)癥明顯增加，同時(shí)中風(fēng)也最房顫者患者死亡的主要原因之一。

房顫者發(fā)生中負(fù)的原因主要是顫動(dòng)的心房內(nèi)血流不暢，血流淤帶，久而久之，形成血凝塊即血栓，血栓隨血液循環(huán)到達(dá)身體的各個(gè)部位哪里有血管，血栓就能堵在哪里，從而堵塞動(dòng)脈造成動(dòng)脈供血器官的缺血，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致壞死和不同程度的功能的障礙。如血栓堵塞患者腦內(nèi)的動(dòng)脈會造成中風(fēng)，阻塞四肢動(dòng)脈則會造成肢體的壞死，嚴(yán)重者需要截肢甚至?xí){生命。

研究人員將房顫發(fā)生中風(fēng)與房顫未發(fā)生中風(fēng)者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，除風(fēng)濕瓣膜性心臟病導(dǎo)致的房顫外，四分之一的非瓣膜性房顫患者發(fā)生了中風(fēng)，最易發(fā)生中風(fēng)的人群：高齡（年齡＞75歲）、有高血壓病史或血壓增高、糖尿病、超聲發(fā)現(xiàn)左心房血栓及持續(xù)性房顫因此，有上述因素的患者在選擇抗栓治療時(shí)，應(yīng)該采取積極有效的措施。減少中風(fēng)的發(fā)生就減少了房顫患者的死亡危險(xiǎn)。

那么、房顫患者怎樣預(yù)防中風(fēng)呢？首先，心房顫動(dòng)患者應(yīng)遵循多數(shù)心血管病的一般預(yù)防原則，如健康生活方式、控制體重、科學(xué)飲食、戒煙少酒等；此外，要及早發(fā)現(xiàn)并治療基礎(chǔ)心臟疾病和其他系統(tǒng)疾病，如控制血壓和血糖，治療甲亢，糾正心功能等。但多數(shù)患者在這些基礎(chǔ)上仍需要藥物治療。目前，在臨床中主要應(yīng)用的藥特為華法林和阿司匹林，兩種藥物的作用機(jī)制不同，強(qiáng)度及副作用也不同，應(yīng)該根據(jù)患者的具體病情選擇全靠的藥物。值得注意的是，某些房顫患者應(yīng)用阿司匹林劑量偏低，只有40毫克或50毫克，不能達(dá)到有效的抗栓效果，阿司匹林的劑量應(yīng)為80-100毫克。某些醫(yī)院或醫(yī)生應(yīng)用華法林不監(jiān)測INR也是不正確的，口服華法林必須將INR控制在2～3的范圍內(nèi)，才能有效地減少栓塞并且不增加出血并發(fā)癥。這兩種藥物在使用過程中均應(yīng)注意有無出血傾向，阿司匹林可引起胃腸道出血，華法林則可能引起嚴(yán)重的腦出血等，但嚴(yán)密監(jiān)測就能將這些并發(fā)癥的危險(xiǎn)性降到最低。

此外，很多房顫患者都希望把房顫徹底治好，恢復(fù)正常的竇性心律。實(shí)際上，多數(shù)患者即使恢復(fù)了竇性心律，短期內(nèi)又會出現(xiàn)房顫。國際上的研究和我國房顫研究結(jié)果均證實(shí)：轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的患者與單純應(yīng)用藥物控制心室率的患者相比，腦卒中的發(fā)生并沒有減少。所以，如果您曾經(jīng)有過房顫轉(zhuǎn)復(fù)又復(fù)發(fā)的病史，大可不必強(qiáng)求恢復(fù)竇性心律。

關(guān)于心房顫動(dòng)的非藥物治療方法有許多，如起搏器、lCD、新的射頻消融技術(shù)(三維標(biāo)測、超聲球囊)等，但這些方法所需費(fèi)用昂貴，成功率也不是很高，只適用于那些癥狀較重且藥物治療效果不好的患者。目前，還沒有一種方法能完全取代藥物治療。即使房顫持續(xù)下去，患者只要應(yīng)用好藥物防治中風(fēng)，控制好心室率，就會與其他老年人一樣，擁有一個(gè)幸福安康的晚年。

專家簡介

孫藝紅，醫(yī)學(xué)博士，北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)師，主要研究方向是為脈粥樣硬化性疾病、血栓栓塞疾病的防治。參與多部著作編寫，在國內(nèi)外發(fā)表論文20余篇。

答疑篇

劉春

問：室顫和房顫的后果有什么不同?

答：如果是心室發(fā)生室顫，會造成全身血壓下降，這時(shí)候人就處于一種非常緊急的危險(xiǎn)狀態(tài)，隨時(shí)都有死亡的可能。但是，心房纖顫，心室仍然可以打出部分血液，危害性相對較小。因此對于房顫病人來說，沒有直接引起死亡的危險(xiǎn)性，不用過分緊張。

問：冬季易發(fā)生房顫嗎?

與夏季相比，冬季心房纖顫病人人院和死亡病例數(shù)明顯增加。冬季，人們經(jīng)常飲用酒精性飲料(特別是節(jié)假日)，這可能是房顫增加的原因。另外，氣溫低及呼吸道感染的高發(fā)亦有助于房顫的發(fā)生。研究人員指出，通過某些預(yù)防措施(如添加衣服、加強(qiáng)保暖、接種流感疫苗以及限制酒精性飲料的攝入)有可能減少高危人群發(fā)生房顫的危險(xiǎn)。

問：哪些人適合采用起搏器治療?

答：針對一些心跳緩慢、早搏或早搏后長間歇引起的房顫。尤其是老年人心跳緩慢，同時(shí)又反復(fù)發(fā)作房顫的患者，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，安裝高級一點(diǎn)的起搏器，既可以糾正心動(dòng)過緩，也可以預(yù)防和減少房顫的發(fā)作，安全、方便。

問：我患心臟病已經(jīng)十五六年了，一直服魯南欣康治療，但是心肌缺血還是比較嚴(yán)重，并有頻發(fā)房早和室早。現(xiàn)在服用胺碘酮1年多了，一般是按照說明書服藥，服藥以后脈搏由原來平均64次／分鐘降到55次分鐘，但有陣發(fā)性房顫發(fā)作。請問應(yīng)該怎么辦?

答：已服用胺碘酮1年多，現(xiàn)仍有陣發(fā)性房顫，可能與您現(xiàn)在服用的劑量不合適有關(guān)。胺碘酮長期服用需要定期檢查肝腎以及甲狀腺功能和心電圖等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)其不良反應(yīng)和副作用。您的病程長，心肌缺血嚴(yán)重，還是要到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，并注意定期復(fù)診。

問：我的心率時(shí)快時(shí)慢，還有陣發(fā)性的心房纖顫。請問有什么辦法可以治療，平時(shí)該注意一些什么?

答：病竇綜合征常表現(xiàn)為心率時(shí)快時(shí)慢并伴有房顫，如有暈厥或黑蒙則需要安裝永久起搏器，建議到心臟專科檢查。