高脂血癥的正確治療

脂質是人體內的脂肪(如膽固醇、甘油三酯)和類脂(如磷脂、糖脂、固醇、類固醇)的總稱，主要包括血漿中的膽固醇、甘油三酯。而膽固醇、甘油三酯在血漿中必須與其他脂質，如磷脂和蛋白質一起組成復合物，才能在血液中被轉運，這種脂質和蛋白質組成的復合物稱為血脂。臨床上測定的總膽固醇、甘油三酯是血漿中所有脂蛋白中含有的膽固醇、甘油三酯的總和，還可以測定出高密度脂蛋白中的膽固醇(稱高密度脂蛋白膽固醇)，以及計算出低密度脂蛋白膽固醇。

高脂血癥可表現為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥，或兩者兼有異常稱為混合型高脂血癥。流行病學研究證明，人群中血漿膽固醇水平與冠心病發病率、死亡率明顯相關。美國等“七國研究”結果表明，人群中血漿總膽固醇水平對冠心病的影響非常顯著?！懊绹トR明漢心臟研究”通過30年的追蹤觀察，證實血漿膽固醇水平高于7．8毫摩爾／升者，90％發生冠心病。積極的降低血漿膽固醇濃度，對已患冠心病或未患冠心病的人都可以預防冠狀動脈事件(如急性心肌梗死、心絞痛及猝死)的發生。

除總膽固醇、甘油三酯升高外，血漿中高密度脂蛋白膽固醇降低，低密度脂蛋白膽固醇升高，也是一種血脂代謝紊亂。臨床iW分為兩大類：①原發性高脂血癥：是一類多因素所引起的疾病，屬遺傳性脂代謝紊亂疾病；②繼發性高脂血癥：常見于控制不良的糖尿病、飲酒、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征、透析、腎移植、膽道阻塞、口服避孕藥等系統性疾病或藥物所引起的血脂異常。當血清總膽固醇(TC)濃度大于5．72毫摩爾／升(220毫克／分升)，血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)濃度大于3．64毫摩爾／升(140毫克/分升)，血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)濃度低于0．91毫摩爾／升(35毫克／分升)，血清甘油三酯(TG)濃度大于1．70毫摩爾／升(150毫克/分升)時，即可診斷為血脂異?；蚍Q高脂血癥。

調脂治療能明顯降低冠心病的發生率、致殘率和死亡率，是冠心病防治最基本和最重要的措施。隨著我國人民生活水平的提高和老齡化，出現包括中青年在內、數量較大的血脂異?；颊吆突夹?、腦血管疾病的人群。我們目前面臨的實際情況是：一方面是快速增加的冠心病高危人群，另一方面是調脂治療中，高脂血癥患者的知曉率、治療率和達標率非常低。在群眾及一部分醫療工作者中，對如何正確調節血脂仍存在不同程度的困惑和疑問。正因為如此，一些洗血降脂的廣告鋪天蓋地，使人上當受騙。同時也說明，對群眾進行正確的血脂教育是非常必要的。

在生活中與我們密切相關的糖尿病、肥胖、飲酒、不恰當的飲食習慣等均可引起血脂異常。因此，我們對血脂異常不僅要進行藥物治療，更要注意改變生活方式和飲食的調整。許多研究表明，血漿中總膽固醇、甘油三酯以及低密度脂蛋白膽固醇濃度升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，與心血管疾病患病率和病死率有密切關系，而高密度脂蛋白膽固醇水平升高則有利于促進外周組織(包括動脈壁)移除膽固醇，防止動脈粥樣硬化發生，對人體是有利的。

血脂水平受飲食等多種因素的影響。血脂測定前的最后一次晚餐，應忌用高脂肪食物及酒精飲料，于空腹12小時以上取靜脈血化驗?；瀮热葜辽賾ㄑ蹇偰懝檀?、甘油三酯以及低密度脂蛋白膽固醇水平。其測定結果高于正常水平(高密度脂蛋白膽固醇低于正常水平)，均應在2～4周內進行復查。只有當兩次相鄰的測定結果，均較正常水平升高時，才能診斷高脂血癥。

高脂血癥的治療

國內外目前對血脂異常的治療方案，主要包括非藥物治療和藥物治療兩方面，更加強調生活方式改變、調節飲食，特別是控制體重和加強鍛煉等非藥物治療。

1．非藥物降脂治療

(1)合理飲食是各種高脂血癥的治療基礎，即使是在服用藥物降脂治療時，飲食治療也應同時進行。飲食治療能使血清總膽固醇降低2％～8％，對甘油三酯的降低作用則更明顯。合理飲食還可以使降脂藥物更容易發揮良好的作用，并具有改善糖耐量、恢復胰島功能和減輕肥胖者體重的作用。

①合理飲食應保持熱量均衡分配，饑飽不宜過度，不要偏食，切忌暴食、暴飲，改變晚餐豐盛和入睡前吃夜宵的不良習慣。主食應以谷類為主，減少精制米、面、糖果、糕點的攝入，應適量加入玉米、燕麥等粗糧，增加豆類食品，粗細搭配，提高蛋白質利用率，以防攝入過多熱量。

②在動物性食物的結構中，增加含脂肪酸較低而蛋白質較高的食物，如魚、禽、瘦肉等，減少豬、牛、羊的脂肪攝入。食用油以植物油為主，減少脂肪酸，增加不飽和脂肪酸。

③保證每天攝入新鮮水果及蔬菜達400克以上，并注意增加深色或綠色蔬菜比例。膳食成分中應有足夠的維生素、礦物質、植物纖維及微量元素，適當減少食鹽的攝入量，少飲含糖多的飲料，多喝茶。

(2)改變生活方式，如保持良好的心理狀態，生活規律，進行有規律、適當的運動鍛煉，戒煙、戒酒，保持合適的體重等。

2．藥物降脂治療

如果通過改變生活方式及調節飲食等非藥物治療效果不好，或已明確有冠心病及伴有高血壓、糖尿病的患者，可根據其個人特點、血脂水平、所具有的危險因素等，在醫生指導下合理選擇和使用調脂藥物。但不能只依靠藥物來調脂。在治療過程中，醫生應經常督促和指導患者堅持調整飲食和改善生活方式，以期增進降脂藥的療效。

目前尚沒有確定合適降脂藥物的公認統一標準，一般認為合適的降脂藥物應具備以下特點：①降脂效果尤其降膽固醇效果確切；②患者耐受性好，不良反應少，不產生嚴重的毒副作用。③已被證實能明顯地降低心血管病的病死率和致殘率，不增加非心血管病的死亡率。④因為要長期堅持服用，價格應較低廉。對如何正確應用調脂藥物，專家有以下建議：

①血脂異常的治療需要長期堅持才可以取得明顯的效果，不同個體對同一降血脂藥的療效和不良反應也有較大差別，所以患者在服藥期間應定期隨診、復查。在開始應用藥物治療后4～6周內，應復查血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇，根據血脂水平調整用藥。若經治療后血脂已降至正?；蛞堰_到目標值，則繼續按同等劑量用藥；除非血脂已降至很低的水平，一般不要減少藥物劑量。以后每3～6月復查血脂，并同時復查肝功能、腎功能和肌酸激酶。如血脂未能降至正常，則應請醫師幫助調整藥物，改換其他降血脂藥或聯合用藥。若患者出現肌肉疼痛或肌無力等現象，應及時復查肌酸激酶。

②對于在服用降血脂藥前已出現血清轉氨酶明顯升高，大于正常值上限3倍的患者，應進行護肝治療，使血清轉氨酶恢復正常后，再進行藥物降脂治療。對于血清轉氨酶輕度升高且伴有甘油三酯升高者，很可能是因為血脂異常造成的轉氨酶升高，如果需要降脂治療，也可以考慮給予降血脂藥物，但需密切監測肝功能。若血清轉氨酶不再升高，降血脂藥可繼續服用，否則應停藥并給予護肝治療。

③大部分患者服用足量合適的降血脂藥4～6周后，血脂可以降至目標值，但患者仍需繼續服藥。如出現血脂降的太低，可以考慮將降脂藥的劑量減半。血脂升高是一種慢性代謝異常，需長期服藥才能將血脂控制在合適范圍，否則多數患者停藥后1～2周血脂即可回升到治療前的水平。根據循證醫學的研究結果顯示，降血脂藥服用時間越長，臨床獲益也越大。

④他汀類藥物晚上服用可以獲得最好的降脂療效。

⑤他汀類和貝特類聯合應用，常能達到最佳的降脂療效。早期文獻報道，這兩類藥物合用后患者發生肌病的可能性會明顯增加。中等劑量的他汀類和貝特類聯合應用，肌病的發生率是比較低的，所以，西藥合用時劑量不宜過大，不要在同一時間服用兩種藥物?？梢栽绯糠愄仡愅砩戏☆愃幬?，同時密切觀察肝功能和肌病的表現。

3．目前臨床應用的六大類調節血脂藥物

①膽酸螫合樹脂類：如考來烯胺，這類藥物通過阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，使其隨糞便排出，促進膽固醇降解，適用于純合子家族性高膽固醇血癥以外的任何類型的高膽固醇血癥。但對高甘油三酯血癥無效。對混合型高脂血癥，需合用其他類型調節血脂藥。由于本類藥有不良氣味，用量又大，不易為患者所接受，目前它在臨床上的地位有下降趨勢。

②煙酸及其衍生物類：如阿西莫司，這類藥物可降低總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇，還可以升高高密度脂蛋白膽固醇水平，但降脂機制尚不十分明確。該類藥物的適用范圍較廣，可用于除純合子型家族性高膽固醇血癥及I型高脂蛋白血癥以外的任何類型的高脂蛋白血癥。其嚴重的副作用是使消化性潰瘍惡化，偶見肝功能損害。

③羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMC－CoA)還原酶抑制劑：又稱他汀類藥，如阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀等，能阻斷膽固醇的合成，降低膽固醇水平，有明確的降脂作用。尤其是降低血漿總膽固醇作用顯著，同時也降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白膽固醇，而副作用很少見，是目前應用最廣泛的一類降脂藥，并能顯著降低冠心病患者的總死亡率。其主要適應證為高膽固醇血癥，對輕、中度高甘油三酯血癥也有一定療效。

④貝特類或稱本氧芳酸類：如非諾貝特、苯扎貝特等，這類藥物的適應證主要是高甘油三酯血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥。

⑤魚油制劑：療效不肯定，可能僅有輕度降低甘油三酯和輕微升高高密度脂蛋白膽固醇的作用。對降低血清總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇作用不大。

⑥其他降脂藥：如彈性酶、普羅布考、泛流乙胺等，降脂作用機制尚不明確。

目前，廣泛應用于臨床的降血脂治療藥物是他汀類和貝特類降脂藥。對于高膽固醇血癥的治療，首先采用他汀類藥物，6周后如膽固醇和／或低密度脂蛋白膽固醇未達到治療目標，可以增加他汀類藥物劑量或加用膽酸螫合樹脂類或煙酸類；對于高甘油三酯血癥的治療應首選貝特類藥物治療。若治療6周后仍未達到目標，應向專科醫師咨詢，加強或調整治療藥物。若已達到治療目標，應每4～6周就診一次，復查治療反應和堅持治療的方案，以達到預防和治療心血管病的目的。