大劑量甲基強的松龍治療急性播散性腦脊髓炎的療效觀察

鐘小理，謝榮迪

（廣東省深圳市龍崗區橫崗人民醫院急診內科，廣東深圳 518115）

急性播散性腦脊髓炎（acutedisseminatedencephalomyelitis，ADEM）是廣泛累及腦和脊髓白質的急性炎癥性脫髓鞘疾病，目前普遍認為與疫苗接種、病毒感染、尤其麻疹或水痘病毒有關，是一種自身免疫性疾病。主要累及脊髓、視神經、大腦半球、腦干、小腦，臨床特點是急性起病，兒童和青壯年多見，脊髓、視神經、大腦半球、腦干、小腦等多部位受損癥狀。單相病程，MRI可見腦和脊髓白質內散在多發的T1低信號、T2高信號病灶。本文回顧性研究2003年1月～2005年4月收治的使用大劑量甲基強的松龍治療ADEM患者32例，與1998年1月～2002年12月32例使用地塞米松治療的患者進行比較，療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2003年1月～2005年4月收治的32例使用大劑量甲基強的松龍治療ADEM患者，設為治療組，患者12～58歲，平均34歲。將1998年1月～2002年12月使用地塞米松治療的患者38例，設為對照組，患者年齡16～56歲，平均31歲。兩組患者臨床表現為頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙、精神癥狀、反應遲鈍、失語、偏癱、四肢癱等，并經腦電圖、腦脊液檢查、頭部CT及頭部MRI明確診斷為ADEM。兩組性別、病情相匹配，具有可比性。

1.2 方法

從入院確診起治療，治療組用甲基強的松龍1000 mg加入10%葡萄糖液中靜滴，持續2 h以上，連用3～5 d，然后改為強的松60 mg/d，以后每周酌情減量10～20 mg，直至減完。對照組開始用地塞米松10～15 mg靜滴，1次/d，7 d后改為強的松，服用方法及減量同治療組，平均住院觀察4周。

1.3 療效判定標準

分為速效、顯效、有效、無效4個等級。①速效：5 d內臨床癥狀迅速恢復至接近正常者。②顯效：6～15 d內主要臨床癥狀有肯定進步或部分癥狀消失。③有效：1個月內恢復者。④無效：1個月內主要臨床癥狀無變化或惡化。

1.4 統計學方法

采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組與對照組療效比較

見表1。由表1可知，治療組療效明顯優于對照組（P＜0.05、P＜0.01）。

表1 兩組療效比較[n（%）]Tab.1 Comparison of efficacy in two group[n（%）]

2.2 副作用

治療組有2例血糖升高，3例血壓升高，3例食欲增加，1例在治療第4周出現向心性肥胖。對照組有1例血壓升高，1例食欲明顯增加，2例出院1個月后出現典型的向心性肥胖。治療期間肝腎功能均無變化。

3 討論

ADEM是廣泛累及腦和脊髓白質的急性炎癥性脫髓鞘疾病，是針對中樞神經系統的髓鞘堿性蛋白的、通過細胞免疫介導的自身免疫性疾病。既往認為，ADEM為單相病程，但隨著對本病的深入研究，國外大量隨訪觀察發現，部分診斷為ADEM的患者病情可反復，稱為復發性播散性腦脊髓炎（RDEM）[1]。

ADEM的治療：除對癥支持治療外，急性期應及早用ACTH或腎上腺激素。因ADEM病理改變與實驗性變態反應性腦脊髓炎（EAE）所見完全相同，治療亦有相似之處。最近有研究顯示，小劑量胸腺五肽對EAE有保護作用[2]，神經營養因子3基因修飾的嗅鞘細胞移植對EAE具有髓鞘及軸突修復作用[3]，但臨床運用到ADEM治療則需進一步實踐。大劑量甲基強的松龍沖擊治療多種免疫性疾病已取得肯定療效[4]。有研究采用大劑量甲基強的松龍沖擊療法治療急性脫髓鞘腦病，結果顯示2/3的患者獲益于此。本組結果表明，治療組對ADEM的速效率為68.8%，高于對照組的39.5%（P＜0.05），顯效率為 81.2%，高于對照組的 57.8%（P＜0.05），提示大劑量甲基強的松龍沖擊療法見效快、療程短，該結果與相關報道接近，值得進一步觀察應用。

甲基強的松龍的作用機制：甲基強的松龍是一種具有顯著抗感染效果的糖皮質激素，運用大劑量甲基強的松龍沖擊療法治療ADEM的作用可能有以下幾個方面：①糖皮質激素可誘導中樞及外周神經系統浸潤的T細胞凋亡，進而抑制中樞神經系統的炎性反應，減輕了急性脫髓鞘病變組織炎癥和水腫。②增強毛細血管細胞功能，減少毛細血管的通透性，改善血-腦屏障，減輕脫髓鞘程度，同時改善脫髓鞘區神經傳導功能。③藥物動力學研究表明，靜滴大劑量甲基強的松龍后可使血藥濃度比口服強的松的血藥濃度高250倍，從而產生強烈的非特異性免疫抑制作用。④減少微血管損傷，增加局部血液量，改善血液循環，但仍有少部分對激素治療不敏感，其機制有待探討。

甲基強的松龍的副作用：在運用大劑量甲基強的松龍沖擊治療的同時，應注意其副作用的發生。本治療組出現高血糖、高血壓、向心性肥胖等不良反應占28.1%（9/32），對照組占10.5%（4/38），兩組比較差異無統計學意義，提示大劑量甲基強的松龍沖擊治療不良反應并不提高。有研究用上述兩種治療方案治療兒童病毒性腦炎，發現甲基強的松龍沖擊方案的不良反應可能涉及到多系統和營養代謝，其發生率與地塞米松方案相當[5]。建議有糖尿病、嚴重高血壓、潰瘍病者慎用，同時加用制酸劑減少胃腸道不良反應。

綜上所述，大劑量甲基強的松龍沖擊治療療效優于對照組地塞米松治療。甲基強的松龍的組織分布性和親脂性好，使細胞內活化的類固醇受體迅速增多，產生強烈的免疫抑制作用，使多數患者癥狀迅速緩解，盡管一些報道顯示血漿交換療法、靜脈使用免疫球蛋白對ADEM患者具有良好的作用，但是價格昂貴，限制了其在基層醫院的應用，而本研究結果表明大劑量甲基強的松龍是治療ADEM較為滿意的治療方法。

[1]Divekar D,Bhosale S,Divate P.Recument acute disseminated encephalcmyelitis[J].Indian Pediatr,2007,44(2):138-140.

[2]郭力,徐玉,朱一飛,等.胸腺五肽治療實驗性自身免疫性腦脊髓炎的實驗研究[J].中華微生物學和免疫雜志,2009,29(1):1-4.

[3]郭守剛,屈傳強,杜怡峰,等.神經營養因子3基因修飾的嗅鞘細胞移植治療自身免疫性腦脊髓炎的實驗研究[J].中華醫學雜志,2009,89(29):2063-2067.

[4]羅平,鐘德平.急性播散性腦脊髓炎12例臨床分析[J].中國現代醫生,2008,46(24):137-138.

[5]何善輝.甲基強的松龍治療兒童病毒性腦炎的短期療效觀察[J].四川醫學,2009,30(8):1287.