制劑規格與醫療事故

謝基立

有些基層醫務人員對各種藥品的制劑規格不盡了解，在開處方時，就在藥品名稱后面含含糊糊地寫上X片或x支，而不注明制劑規格，這是不符合處方規則的。同一種制劑的某種藥品，其規格往往不僅一種。例如，鹽酸氯丙嗪片劑有12．5毫克、25毫克和50毫克的。氨茶堿針劑有0．5克／2毫升和0．25克八0毫升的。硫酸阿托品針劑雖然皆為1毫升安瓿裝，但是其含量有0．5毫克、1毫克、2毫克等數種。

在臨床工作中，常有因處方未寫明規格，藥房或執行醫囑的護士未嚴加把關，造成藥物中毒的事情發生。筆者就曾經歷過一起因醫生處方時藥品規格未注明而造成的醫療事故：某基層醫院收治一名兒童，治療中醫生發現他心率減慢，為防止急性心源性腦缺氧綜合征的發生，就給他處方阿托品1支，肌肉注射。一名踏上工作崗位不久的藥劑員不問其規格，竟發給1支2毫克的阿托品注射液。注射半小時后，患兒突然出現面部及全身皮膚泛紅和干燥，繼而出現興奮、躁動、譫妄，心率增至150次／分，顯然系阿托品過量所致。追究這起事故發生的原因1，醫生、藥房人員和當班護士三者皆有責任。幸虧患兒得到及時搶救，方才轉危為安。

由此可見，醫生處方時務必注明藥品規格，藥房人員則應嚴格把關。熟悉各種藥品的制劑規格，也是每個醫務人員必須掌握的一種基本功，事關用藥安全，絲毫不能馬虎。