結石癥的藥物治療

劉本春

結石癥是一種常見的多發病。常見的有膽囊結石、肝內膽管結石、肝膽總管結石、尿路結石等。也有胃、腸道結石，更特殊者有肺結石，眼結石，牙結石，肉結石等等。結石常見的治療方法有：手術取石、手術切除臟器排石、激光碎石、氣功排石等。本期，我們特邀專家介紹常見結石癥藥物治療，希望能夠讓結石患者在治療時多一些選擇。

尿石癥是一種古老的疾病，也是泌尿外科的常見病。根據結石部位，尿石可分為上尿路結石和下尿路結石，前者包括腎和輸尿管結石，后者包括膀胱和尿道結石。從統計資料來看，隨著人們生活水平和飲食結構的變化，如動物蛋白的攝入比例增加，上尿路結石的病例數顯著增多。

尿石的主要成分可以分為四種：尿酸結石、胱氨酸結石、感染性結石和含鈣結石（草酸鈣結石、磷酸鈣結石等）。尿石癥的發生機理非常復雜，不能簡單地看作尿中結石成分的聚集。它與全身組織器官的活動和細胞新陳代謝關系密切，涉及到地理環境、遺傳、代謝、生活習慣、工作性質、局部結構改變等諸多因素。臨床上不同性質結石的發病原因、癥狀表現、預防和治療方法也并不完全相同。

尿石癥可對病人造成終身影響，除可引起血尿、絞痛外，還可引起尿路感染、尿路積水、息肉或腫瘤發生。因此，尿石癥的治療和預防在泌尿科醫生的臨床工作中占有相當大的分量。

目前，尿路結石的治療方法有多種，包括藥物、體外沖擊波碎石、經皮腎鏡取石術、各種腔內碎石術以及手術切開取石。具體選擇哪一種治療方法，主要根據醫療條件、病人情況和結石的大小、部位、形狀、成分、病史長短以及有無并發癥等綜合評價。

一般認為，符合下述條件的可首選或以藥物治療為主：（1）結石直徑小于1厘米；（2）表面光滑，形狀較規則；（3）無嚴重感染；（4）結石以下尿路無梗阻或狹窄；（5）病程不長，尿路造影顯示腎功能尚好；（6）診斷明確的代謝性疾病。

尿路結石實際上是人體異常礦化的一種表現。近年來把生物礦化和脫礦（骨質疏松癥）的概念引入到相關研究中，既有助于尿路結石形成機理的深入探討，也有助于尿石癥的預防。不少病人由于存在代謝性疾病，雖然治愈了現有結石，但是不久又有新的結石形成，因此必須把治療重點放在預防結石復發或新的結石形成方面。針對這些情況，藥物治療具有突出的優勢：（1）改變尿液酸堿度，常用口服碳酸氫鈉、枸櫞酸合劑、枸櫞酸鉀或靜脈用碳酸氫鈉、乳酸鈉等可堿化尿液，口服氯化銨、孟德立胺等可酸化尿液；（2）增加抑制結石形成的物質，如鎂劑、枸櫞酸鉀等；（3）干擾促進結石形成的因素，如乙酰半胱氨酸、氫氧化鋁乳膠、碳酸纖維素鈉等；（4）抗代謝異常藥物，如抗胱氨酸尿藥物D-青霉胺、乙酰半胱氨酸、巰甲丙脯酸等，抗尿酸尿的別嘌呤醇、枸櫞酸鉀等，抗草酸尿的葡萄糖酸鎂、枸櫞酸鈣等；（5）預防感染性結石的形成和復發，如抗尿素酶的異羥污酸。

疼痛是尿路結石的主要癥狀，臨床上將結石導致的劇烈腰腹部疼痛稱為腎絞痛。疼痛的原因可以是結石的直接刺激、伴有感染或積水。許多尿石癥病人是以腎絞痛發作為第一表現的，絞痛本身也對病人的全身情況造成明顯影響。因此，腎絞痛的治療是尿石癥病人藥物治療中的重要手段。合理應用解痙止痛藥物可以松弛輸尿管、減輕積水且利于排石。常用藥物包括654-2、消炎痛栓劑、黃體酮、強痛定、杜冷丁等。

隨著體外震波碎石術和經皮腎鏡取石術以及各種腔內碎石術的開展，尿路結石的治療已經跨入一個全新的時代。然而，術后殘余結石和術后結石復發問題仍然十分突出。

化學溶石藥物直接沖洗尿路內的結石，既可以溶解殘余結石，也可以預防結石復發。這種方法主要用于尿酸結石和胱氨酸結石，其次是感染性結石。尿酸結石的溶石藥物是碳酸氫鈉、THAM溶液、三乙醇胺等。胱氨酸結石的溶石藥物主要包括堿性藥物如碳酸氫鈉、THAM-E和硫醇類藥物，如青霉胺、α-巰丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸等。溶解感染性結石的藥物是Suby氏液和Renacidin溶液，是主要含枸櫞酸的酸性溶液。臨床上已有不少局部溶石治療成功的報道，但迄今沒能得以推廣應用，主要原因是治療太費時，并發癥及合并癥較多。在密切監護下適當配合應用其它碎石技術，化學溶石療法可望有所突破。

尿路從此暢通無阻

南京醫科大學第二附屬醫院主任醫師、教授沈海源

尿結石，不僅發作癥狀劇烈令人難能忍受，尤其引起的尿路感染、膀胱尿潴留、輸管和腎積水(尿)等并發癥，均可導致急性和慢性腎功能衰竭。雙側輸尿管結石梗阻和孤立腎結石患者發生完全梗阻，如果治療措施失當，就可因為嚴重尿毒癥而在短時間內死亡。因此，尿結石的藥物治療雖然簡單無痛苦，但事先必需清楚了解結石的性質、大小及與所在泌尿道的關系、患者的具體情況，慎重進行藥物及使用方法選擇，方可獲得安全而較好的療效。

腎結石的藥物治療

腎臟，是分泌尿液排出機體代謝廢物和有毒物質、維持體內水分及電解質平衡的重要器官，而且位于泌尿系統最上部，極易受到結石所致的腎內感染、腎積水(尿)造成功能損害。所以，采取藥物治療腎結石必須具備以下條件：(1)結石最長徑不超過0.8厘米，而且表面光滑，無刺狀突起；(2)無腎內感染和積水；(3)腎功能正常；(4)患側輸尿管無畸形和病理性狹窄；(5)結石位于中、上腎盞或腎盂內；(6)臨床癥狀不重。

藥物選擇及方法：(1)大量飲水。水有利尿作用，大量飲水則能增加尿量，稀釋尿內固體鹽類濃度，防止尿鹽繼續沉積于結石上使之增大；同時，大量尿液的分泌刺激腎盞、腎盂和輸尿管壁平滑肌蠕動增多，促使結石排出。臨床研究資料顯示，尿結石患者每天飲水(茶)若能產生2500毫升以上尿量，就能明顯提高排石療效。(2)草酸鈣結石，每天口服氧化鎂150～300毫克(分4次服)和維生素B6毫克。(3)磷酸鹽結石，每天口服正磷酸鹽1.5～2.0克(分4次服)，則有抑制腸道吸收鈣、降低尿鈣濃度、溶解已形成結石中鈣，使腎結石縮小易于排出的療效。(4)尿酸鹽結石，口服12.5%枸櫞酸鉀10毫升，每天三次；每天同時加服別嘌呤300毫克。前者自尿中排出的大量鉀離子結合尿內大量尿酸，防止結石增大，利于結石排出；后者則能抑制黃嘌呤酶合成尿酸，兩者協同作用產生良好療效。尿酸鹽結石病人同時患有痛風者，應該進行同步治療。別嘌呤對混合型結石也有較好的治療效果。(5)腎結石發生腎絞痛時，應用結晶鹽酸普魯卡因600毫克(不過敏者),加入5％葡萄糖鹽水500毫升,靜脈點滴注射、肌肉注射阿托品或杜冷丁等，止痛利尿效果都很好；在進行以上治療的同時，尚需加用抗尿路感染藥物——直至疼痛消失后三天，以防繼發腎內感染；每次發作后，要進行一次B超復查，觀察結石位置變化、是否發生梗阻、有無腎積水，以便根據新情況決定是否需要改變治療方案。(6)疼痛間歇期，每天定時服用東莨菪堿、黃體酮、阿托品等解痙藥物，以增加腎盂和輸尿管壁可擴張程度，提高結石排出率。(7)每隔2～3個月作腹部X線攝片一次，以便了解藥物治療效果。(8)除急性疼痛發作期外，患者平時仍可從事輕體力勞動和適當的體育鍛煉，更有利于結石排出。

輸尿管結石的藥物療法

輸尿管細長，平均管徑僅為4毫米，并有三處生理性狹窄，最窄處只有1毫米。所以，對輸尿管結石的藥物治療適應癥要求條件也很嚴：(1)結石表面要比較光整。無毛刺；(2)結石長徑在1.0厘米以內，并與輸尿管腔方向平行，其橫徑不宜超過0.5厘米；(3)管腔無病理性狹窄改變；(4)患側腎內尚未發生細菌感染性炎癥。

藥物選擇及方法：(1)平時要養成大量飲水(茶)的習慣，遇有大量出汗或其他體液丟失情況時要立即設法補足；(2)腎絞痛發作時，要進行有效解痙止痛藥物治療，盡快消除癥狀。待癥狀緩解后，應用B超探測結石位置、是否發生嵌頓、有無結石部位以上輸尿管擴張和腎積水；(3)每次癥狀發作時及消失后3～7天，都需口服常規治療量的抗尿路感染藥；(4)發作間歇期，口服東莨菪堿10毫克，每天3～4次、或黃體酮5毫克每天兩次；(5)每2～3個月作一次腹部X線攝片復查，比較結石變化趨勢，了解藥物治療效果——療效不佳者應及時調整治療方案。

膀胱結石的藥物治療

膀胱是下尿路儲尿器官，容量很大，經尿道應用膀胱鏡取物鉗和碎石器很容易取出各種性質的膀胱結石。存在下述情況之一者，忌用藥物排石：(1)結石直徑超過1.0厘米；(2)結石已嵌頓于膀胱頸口引起尿潴留；(3)膀胱憩室內結石；(4)膀胱內炎癥明顯；(5)前列腺明顯增生(炎癥)腫大：(6)膀胱頸口慢性炎癥和攣縮狹窄；(7)尿道及包皮口狹窄者。

藥物及方法：(1)大量飲水，既可預防尿路感染又能增加尿量，小便次數多、量大，能促使結石排出；(2)每天定時服用東莨菪堿或阿托品、中藥、中成藥等解痙排石制劑；(3)無明顯疼痛時，多做跳繩、跑步等運動，可以提高藥物排石效果。

尿道結石，多來自膀胱結石(掉入)，可用注射器(無針頭)注入消毒的液體石臘油，既有利于結石繼續向下排出,也可減輕結石對尿道粘膜的損傷。

膽囊結石病的藥物治療

上海東方肝膽外科醫院教授張柏和

膽囊結石已成為現代外科疾病中的一種常見病和多發病。在都市中這種疾病的發病率呈現逐年上升的趨勢。其發病率在中年婦女中較高，中年男性，特別老年男性的發病率上升也較快。以往青少年中罕見此病，但近幾年筆者不僅收治1例年齡僅為14歲的膽囊結石病人，而且20歲～30歲這個年齡段，膽囊結石病人也常可見到。

一般說來，人們對此病還缺乏足夠的認識，癥狀不重時，不會主動去看醫生。事實上，膽囊結石常伴有膽囊炎的存在，如不治療，有可能發生膽囊積液、膽囊壞疽、膽囊穿孔、急性腹膜炎、膽總管繼發結石、急性膽管炎、急性胰腺炎，甚或發生膽囊癌等一系列的并發癥。輕者影響人們正常生活，重者可危及病人生命。

膽囊結石的發病原因還不十分清楚，有多種說法，尚無統一的認識。與飲食習慣有一定關系，但這不是主要的因素，關鍵在個體相關基因的差異。因此很難提出有效，或者是規范的預防措施。通常認為有膽囊結石家族史或體態較胖，脂肪攝入過多的中年女性應屬于高危人群，患膽囊結石病者可能性也較大。對于她們，除合理安排飲食、增加運動量外，可以服用一些促進膽固醇代謝的藥，如普拉固、維丙胺、益肝靈和適量的維生素C等。多吃些新鮮蔬菜和水果是有益的。

最近，美國的研究人員通過10年的隨訪研究發現，每日飲用4杯左右咖啡的男性患膽囊結石的危險性明顯降低，認為飲用咖啡將有助于癥狀性膽石癥的預防。有一個問題應該弄清楚，并非所有高膽固醇血癥的人都會患膽囊結石，膽囊結石的產生與血清膽固醇的濃度不存在正比例關系。因為疾病的發生受多種因素的影響。

患上膽囊結石病也不必擔驚受怕，只要及時去看醫生就可以了，作為病人需要了解膽囊狀態、結石大小、多少和位置，并在醫生指導下服用藥物。并不是膽囊結石必須進行手術治療。在無明顯癥狀和不影響正常工作和生活的情況下，可以在醫師指導下服用膽寧片、愛活膽通片、消炎利膽膠囊、熊去氧膽酸片(優思弗)、膽維他片等藥物。最好再配合應用一些保護肝功能的藥物，如益肝靈膠囊、肝安膠囊、肝得健片等。還有一點需要注意的是，長期服用治療膽囊結石的藥物，對胃粘膜有一定的影響，可能產生食欲不振、消化不良等反應，此時應看醫生，或暫時停服上述藥物。膽囊結石病人往往在飯后右上腹有些隱痛不適感，或右肩部有些痛隱。若不能忍受時，可服用654—2片(山莨菪堿)，達到解痙止痛的目的。也可能還有其他的一些溶石藥物，須視醫生用藥經驗而定。

用藥時間長短應根據治療效果來決定。用藥期間應定期復查(B型超聲波檢查)，看看結石是否縮小或消失，膽囊的炎癥反應是否減輕。在內科保守治療期間，還應注意飲食衛生，不能暴飲暴食，晚餐不宜進食過多油膩食品，不要生食海鮮和飲酒。如果有右上腹劇烈疼痛、畏寒、發熱，或者皮膚、眼睛出現黃色時，一定要去醫院檢查治療，以免因急性膽囊炎或急性膽管炎發作，延誤治療時機而危及生命安全。長期藥物治療后效果不明顯，病人感到癥狀加重影響日常生活，應該考慮選擇外科手術治療。

治療腎結石中藥也有效

上海中醫藥大學附屬曙光醫院主任醫師、博士生導師何立群

很多人一聽說患了腎結石，便迫不及待地問：“是否可以開刀”、“是否可以碎石”。其實，祖國醫學中有大量治療腎結石的方法。中醫治療結石的主要原則是解除痛苦，保護腎臟功能，盡可能去除結石，并進一步防止復發。

一、辨證論治

1.氣機不利，通降失調

主證

一般情況好，可有腰部隱痛或鈍痛，牽引小腹放射會陰，伴間斷性鏡下血尿，這類病人呈瘀阻之象，舌質有瘀點或瘢塊，偶有絞痛發作。

治則

理氣活血，通淋排石。

方藥

通淋化石：藥用金錢草、海金砂、雞內金、核桃仁、冬葵子、鱉甲、夏枯草、玉米須、海浮石、米糠等。有消積磨堅化石的作用。

活血化瘀：尿石疼痛固定，血尿或結石久滯難排，屬血瘀，常用的方劑有：（1）二子化瘀排石湯：急性子、王不留行、川牛膝、枳殼、雞內金、石韋、扁蓄等。（2）化瘀排石湯：當歸、赤白芍、虎杖、牛膝、王不留行、冬葵子、金錢草、海金砂、雞內金、車前子、碧玉散等。（3）四金化瘀湯：半支蓮、金錢草、石韋、郁金、三棱、滑石、瞿麥、懷牛膝、海金砂、茅根、甘草。（4）化瘀尿石湯：三棱、莪術、赤芍、車前子、山甲、皂角刺、桃仁、川牛膝、青皮、白芷、枳殼、乳香、沒藥、薏苡仁、金錢草。

益氣活血：主要適用于腎虧而膀胱氣化不利所致結石，治療時著重補腎益氣和活血化瘀。可選益腎化通湯：黨參或人參、黃芪、菟絲子、補骨脂、石斛、山甲片、王不留行、茯苓、冬葵子、石韋、瞿麥、郁金、雞內金、赤芍、金錢草。

加減：

腎絞痛：加元胡、琥珀、白芷

血尿甚者：加旱蓮草、茅根

腎陽虛者：加巴戟、仙茅、菟絲子

腎陰虛者：加熟地、山萸肉、黃精

2.濕熱交蒸，蘊結下焦，膀胱氣化不利

主證

腰痛頻發，痛至小腹，尿短赤，尿頻痛，排尿艱澀，淋漓難下，可見血尿、膿尿或蛋白尿等，全身常伴發熱，濕熱偏盛，舌質較紅，舌苔黃膩。

治則

清利濕熱，通淋排石，行氣活血化瘀。

清利濕熱：濕熱熏蒸，水鹽聚結為石。可用八正散：金錢草、扁蓄、瞿麥、車前子、海金砂、冬葵子、滑石、雞內金。石韋散：石韋、車前子、瞿麥、冬葵子、甘草。

行氣利濕：濕熱蘊結，氣機不通，常用中藥有烏藥、木香、川楝子、青皮、枳殼。

溫腎利濕：腎虛而膀胱熱，過服清利劑，攻伐太過所致正氣耗損。藥用茯苓、白術、附子、雞內金、牛膝、白芍、萆薢、金錢草、滑石、干姜、臺烏藥。化痰消瘀通絡：痰濕體征，久病不愈，藥用南沙參、茜草、天竺黃、王不留行、麥冬、石韋、桃仁、法夏、澤瀉、陳皮等。

二、驗方、中成藥

1.金錢草60克、冬葵子30克，水煎服。

2.雞內金30克，研細末，每次服6克，每日2次。

3.滑石9克、甘草3克共研細末，每次6克，每日2次，包煎，與雞內金煎湯一起服用。

4.貓爪草全草（干品）60克，水煎內服，每日1次

5.黃花魚焙干研成細末，每次1～2克，1日2次，溫開水送服。

6.玉米、玉米須可增強利尿作用，以鮮玉米根、葉或玉米芯各90克，煎水代茶飲，用于尿道灼熱疼痛、尿頻、尿痛、尿路結石。

7.葫蘆，以鮮葫蘆瓜搗爛絞汁，用蜂蜜調服，每次1杯，1日2次，或用葫蘆瓜煮湯，用于尿路結石。

8.結石痛（廣西梧州中藥廠）片劑。成分：金錢草、石韋、茯苓等，利尿消炎，通淋鎮痛，止血化石。用法：4～6片/次，3次/日。

9.排石沖劑（南京同仁制藥廠）。成分：金錢草、車前子、石韋、銀花藤、徐長卿。利尿通淋排石。每次10克，每日3次。

10.石淋通（廣州汕頭制藥廠）片劑。成分：金錢草。利尿通淋，清熱消腫。

三、針灸療法

1.電針

取腎腧、陽陵泉、關元、三陰交、昆侖、膀胱腧、曲骨、水道等穴，采用斷續波或可調波，刺激由弱至強，頻率為10～20次/分，對降低腎積水之內壓，使腎盂、輸尿管恢復蠕動作用，從而使腎積水解除，排除結石。

2.指壓療法

術者用右手拇指指壓患者背部的壓痛點，通過經絡傳導而對腎石癥起到治療作用。據報道用此法可使結石排出，并有立即止痛的效果。