手術：應該誰簽字

一位朋友告訴我這樣一個故事。

1995年他在美國學習受傷，準備接受顱腦手術。進手術室前，來了一位美國醫生，就像談一件工作一樣平靜地問他：

“你同不同意接受手術，手術可能出現出血、麻醉意外。”

“如果手術出現意外，你死后愿意不愿意捐獻你的器官。”

“你一旦死亡，是選擇火化還是土葬。”

朋友說：“要知道這是在遠離祖國、舉目無親，被推向手術臺生死未卜的情況下，被人如此平靜地尋問這些問題并要求回答，真有一種殘酷的感覺。但我必須面對。因為這是人家的法律規定。我選擇了——

“我愿意接受手術。”

“如果我死亡，我愿意捐獻我的心臟（考慮到自己是一名心臟外科大夫）。”

“我選擇火化（骨灰還能運回祖國）。”

后來因為各種原因，我的朋友沒有做這個手術。但沒想到回國后，他又經歷了另一種尷尬：“回國后手術不手術已經兩可。但我希望手術。因為我希望不留任何后患。第二個問題是手術選局麻還是全麻？按常規，顱腦手術是需要全麻的，但我是一名醫生，我知道局麻有利于手術醫生及時發現問題，避免損傷神經，所以要求局麻。但醫生希望我全麻。簽字時，我要求自己簽字，但醫生不讓，說只能由我愛人簽字，這是醫院的規定。當時我真有一種‘被別人掌握命運的感覺。好在愛人對我言聽計從，她就像‘傀儡一樣按我的意愿在手術通知單上簽了字：“愿意手術；選用局麻；愿意承擔由此帶來的一切后果。”

后來我愛人告訴我她也很尷尬，因為簽字時我父親就在她身邊，我父親是一位很知名的醫學專家，我愛人覺得這個字他簽似乎更妥當。可是按醫院規定必須她簽。于是她覺得自己就更加像一個“傀儡”。

從朋友的故事中真是體會到了國情的不同。現在就看看本刊記者兵分三路目擊的手術簽字過程：

第一路：北京同仁醫院眼科

記者：鄭穎凡

在場人員：患者丈夫、崔醫生

患者背景：女性，68歲，患白內障兩年，準備行左眼白內障手術。

……

醫生：“白內障手術是復明手術，多數效果很好，但也有一些意外可能發生，我和您交待一下。

一、各種內眼手術有感染的可能。

二、極少數的人有驅逐性出血的可能。

三、如有眼底病或其他眼病，視力預后不定。

四、有可能不適合放人工晶體，需二期植入或根據情況放不同類型的人工晶體。

五、可能會引起繼發性青光眼。

六、術中如晶體核塊沉入玻璃體中，需盡快將玻璃體切割。

七、因為年紀較大，可能會發生心血管意外或全身其他意外。

八、術后如有后囊混濁，影響視力者需激光治療或再次手術。

就這些風險，您再仔細看看，拿著這張單子出去和老伴兒商量商量，再看看選什么樣的晶體，要進口的、國產的還是合資的。”

患者家屬王先生就風險的大小和選擇晶體的問題向醫生詢問，醫生耐心地作了解答。10分鐘后，王先生再次進來。

患者家屬：“大夫，我們商量好了，我們想用合資的晶體。”

醫生：“那好，您在這里寫上‘同意手術，再簽上您的名字。”

患者家屬在手術同意單上簽字，然后醫生也簽了字。

簽字之后，記者采訪了醫生、患者和患者家屬。

記者：“您認為應該由患者自己為手術簽字好，還是應該由患者家屬簽？”

醫生：從病人的權利來講，應該由患者自己簽，畢竟健康權應該由自己掌握。剛才你也聽了，任何手術都有一定的風險，作為醫生，我們必須真實準確地告知患者，這是患者的知情權，如果不說就是我們醫生的失職。但是，并不是每個患者都有良好的心理承受能力，如果患者思想負擔太重，在手術中就會造成一些不必要的麻煩。而且，畢竟家屬比較了解患者的心理情況，將情況交待清楚由他們進行轉述，既不違背知情權又不會對患者造成過大的刺激。所以，我們現在的做法是：患者家屬一同來的，都讓家屬代簽；沒有家屬的（因為這里都是門診小手術），有時就患者自己簽了。

患者：“沒想過什么權利不權利的，我們倆不分什么你的我的，他同意我就同意，他想清楚了就行了。”

王先生：“還是我簽比較好，要是讓她聽了這個失明那個摘眼球的，回頭連覺都睡不好，還怎么手術呀！”

第二路：北京安貞醫院心臟外科九病房

記者：魏蘭新

在場人員：患者丈夫、女兒，主管大夫、病房住院總醫師黃國輝

患者背景：女性，51歲，河北張家口人。27年前開始出現活動后心慌氣短；5年前因感冒出現心功能不全；1個月前，患者出現房顫，超聲心動圖檢查發現，二尖瓣中度狹窄，左房左室大，心功能不全。診斷：風濕性心臟病。醫生意見：行瓣膜置換術。

……

醫生：病人診斷明確，我們決定為患者實施二尖瓣置換術，以恢復瓣膜功能，緩解心衰癥狀。現在我把術中、術后可能出現的問題說一下，希望能夠與家屬互相溝通和理解。

二尖瓣置換術是一個需要在體外循環、直視下完成的心臟手術，手術過程中任何一個環節出現問題，都可危及病人生命。主要的危險因素有下面幾個：

麻醉意外；失血；術后病人出現頑固性心律失常；心臟不復跳；手術中使用的藥物可能引起過敏反應；術后感染；術后長期服用抗凝藥華法令，會給病人帶來副作用。

當然，對于以上這些問題我們會盡全力克服。這次手術我們主任親自上臺，麻醉、體外循環安排的也都是技術非常好的大夫，應該說我們對手術是有把握的，但不怕一萬就怕萬一，所以，請家屬慎重考慮，如果接受手術就請在手術單上簽字。

……

記者就簽字這個問題詢問了患者的家屬。

患者丈夫：“我認為，還是家屬簽字好。因為要讓病人自己簽，說這么多的危險，那她不就更害怕了。這對她手術不利。我們家屬對病人都是有感情的，我們會對病人負責的。說實在的，做不做這個手術也不是我一個能做得了主的，這是我們整個家族反復討論后決定的。這不，明天手術，今天兒子、閨女、孩子的舅舅、姨全來了。”病人手術，誰簽字更好？

患者女兒：“我也覺得應該家屬簽字。如果讓我媽自己簽字，她會有孤立無援的感覺。我們簽字，會讓她感覺到我們大家都在支持她！”

第三路：北京大學第一醫院產二病房

記者：林洵

在場人員：患者丈夫欒先生，主管醫生鄭虹

患者背景：吳女士，北京人，24歲。因胎兒臀位可能導致生產困難，故醫生決定為其進行剖宮產。

……

醫生：“剖宮產并不是大手術，但也可能會發生一些意外情況，我們會針對可能出現的意外采取相應的救治措施。現在，我先告訴您手術中和手術后可能發生的意外和我們準備采取的應對措施，如果您同意的話就請您在手術同意單上簽字。

第一，剖宮產手術需要硬膜外麻醉，可能會出現麻醉意外。

第二，手術過程可能會出現大出血。

第三，可能會發生感染。

第四，手術過程中可能會損傷鄰近器官。

第五，有可能會出現羊水栓塞。

第六，可能會發生新生兒窒息。

第七，可能會出現產前檢查手段不能發現的畸形。

第八，如果手術中發現胎盤植入子宮比較嚴重，就要根除子宮。

第九，術后可能會出現傷口愈合不良。

第十，患者可能會出現晚期產后出血。”

醫生說完后，患者家屬就可能產生出血的問題向醫生提問，醫生作了簡要的回答后，患者家屬在手術同意單上簽下了自己的姓名。

關于由誰來簽字的問題，記者詢問了患者夫婦。

患者：“既然醫院要我的家屬來簽字，這是醫院的規矩，我能接受；而且我丈夫能夠代表我，他能做這個主。”

患者丈夫：“我認為家屬簽字好一些。我們選擇到這里來生孩子，就是相信這家醫院，我想不會有什么大問題。可是，一般的手術同意單上寫得都比較嚴重，如果讓她看到，她心理上的壓力會很大，這對她的手術不利。”

病人手術誰簽字，我們采訪得到的答案是一致的：家屬簽。這個結果多少有些出乎我們的意料，不是在強調知情同意權嗎？不是要尊重病人的自主權嗎？怎么在這個患者并沒有真正行使自己權利的問題上，醫患的看法是如此的統一。針對這一疑問，我們又采訪了上了近二十年手術臺的北京安貞醫院心外科副主任張建群和山東大學醫學院醫學倫理學研究室研究人員王云嶺。

病人手術，誰簽字更好？

記者：我們知道，西方國家，在手術同意單上簽字的永遠是病人自己（除非患者已喪失自主能力）。但在中國不是，首選的簽字人是病人家屬或病人單位負責人。在我國，手術簽字這種慣例是什么時候形成的？是否有相關的法律法規？

王云嶺：手術簽字在我國最早何時出現，我沒有找到可靠的資料，但起碼可以追溯到20世紀20年代的民國時期。1929年4月由國民黨衛生部公布的《管理醫院規則》中第十八條就規定：“醫院于治療上需用大手術時，須取得病人及其關系人之同意，簽立字據后始得施用。但未成年之病人或病人已失知覺時，得不取病人之同意；病人并無關系人時，得不取關系人之同意。”在解放區的有關法規中也有類似規定。1948年7月，東北行政委員會頒布的《醫院、診療所及產院管理暫行條例》第十四條也規定：“醫院或診療所于病人治療上，需要施行大手術或在病勢危篤須施行特殊應急治療時，須取得病人或其關系人同意簽定字據后，始得施行，但未成年之病人或病人已失知覺且無關系人相伴時，可不取本人同意，但施行手術者應據情共同簽字鑒證之。”我想，今天我國醫院中的外科手術簽字制度是一種歷史的繼承。不過，上面這些規定都沒有強調必須由家屬簽字，但現在都要求家屬或單位（患者關系人）簽字。

記者：是不是所有的手術都需要簽字？手術簽字了，那麻醉簽不簽？體外循環簽不簽？做導管、造影等有創的檢查簽不簽呢？

張建群：哪些手術需要簽字？目前沒有明確規定，基本上都是各醫院在掌握，原則是大手術和中等手術，也就是有生命危險的手術需要簽字；小手術和既不威脅生命，也不危害健康的手術不簽字，至于什么是大手術、中手術、小手術，就跟著感覺走了。比如切個膿胞、拉個疥子算小手術，美容方面的一些手術也算小手術。事實上，這樣做并不嚴謹，也不科學。因為是手術就有危險性，不論大小，只是發生率和危險程度不同而已。即使沒有生命危險，也有可能產生嚴重后果。比如臉上拉疥子，有造成面神經麻痹的；割個雙眼皮，有割成疤瘌眼的；去瘢痕去成大坑的。如果術前不簽字，一旦出現這些問題，就是糾紛。

麻醉、體外循環、導管、造影……這些項目都有危險。但目前對這一問題沒有具體規定，各地各醫院做法不一。我認為，凡是有創性的或有危險的治療、檢查都應該簽。相關部門對上述問題應該出臺相關法規，作出統一規定。

記者：我們曾設想，隨著社會的變革和西方觀念的引入，很多患者會希望自己為自己的手術簽字，但采訪的結果卻不然。這在國內是一種普遍現象嗎？其原因是什么？

王云嶺：我對濟南市的幾家醫院（山東大學齊魯醫院、山東省立醫院、濟南市中心醫院）也進行過隨機調查，調查結果和您說的大體一致，都主張由家屬簽。這說明，患者手術由家屬簽字這一形式在國內是有普遍性的。關于這種現狀的原因，我認為主要是由于中國人的傳統倫理價值觀念是一種家庭倫理，倡導親和。在這種觀念下，家庭是社會的最小細胞，個人缺乏獨立性，個人是屬于家庭的。因此，中國人生病并不是病人個人的事情，而是整個家庭的事情，包括親情的關懷、經濟的支持等，都來自家庭。而在西方則不同，西方人自文藝復興以來的個人主義倫理傳統根深蒂固，個人就是社會的最小單位，家庭不過是社會最小單位的再結合。在這種倫理價值觀念下，個人權利神圣不可侵犯，這也包括對自己身體的決定權和控制權。中西方的傳統觀念相差甚遠，所以，要中國人接受“自己的手術自己簽字”這一觀念是不太現實的。

記者：從醫生的角度來看，由家屬簽字的好處之一是可以減少糾紛。因為病人一旦出現危險，往往是家屬與醫院打官司，有了家屬的簽字，糾紛會少一些。其實，自己簽也好，家屬簽也罷，無論誰做這件事都有利有弊。基于中國的現實，綜合而言，誰來簽字對病人、家庭和醫院更好些呢？

王云嶺：家屬簽字實際上是一種保護性醫療，它可以防止病人因沉重的心理打擊而造成不良后果；另一個好處就是您上面說的可以防止醫療糾紛。家屬簽字的弊病是，有時未必能代表病人本人的利益，在少數情況下可能會對病人的利益造成損害。

病人自己簽字的好處是，當病人家屬與病人意見不一致時，病人能夠充分主宰自己的命運。這一點對于個人主義傳統根深蒂固的西方來講十分重要，但對中國人來說，除非家屬懷有惡意，否則并沒有更多的意義。

記者：作為外科醫生和醫學倫理學研究人員，你們個人認為誰來簽字更好一些？

張建群：究竟誰簽字更好？我認為這個問題不能一概而論。從理論上講，我認為病人簽字更好。因為是病人接受手術，接受檢查和治療，他愿意不愿意冒風險？愿意不愿意承擔風險的后果？因為出了并發癥，是病人自己承受；出了生命危險，更是病人自己付出生命代價，所以，這種決定權當然應該由病人來決定。如果病人自己不愿意冒風險，不治了也不愿意手術，就應該遵從病人的意愿。家屬無權也不應該替病人決定。因為生命是病人的，健康也是病人的，誰也代替不了病人因為風險而帶來的后果。病人應該有權利決定自己的命運。所以，由病人自己簽字更合乎道德、更合乎情理。但從實際操作上看，恐怕還要具體情況具體分析。

首先應因手術而異。比如心臟手術等大手術，或者癌癥患者的手術，我認為還是家屬簽字好一些。因為作為大夫，不如實告之手術危險吧，不行，萬一出了意外沒法交待。可真的如實告訴病人，病人肯定害怕，而情緒對手術是有影響的，比如心臟手術，病人一慌，血壓就會升高，心率就會加快，這對病人的心功能不好。與家屬交待，家屬知道危險性后，大多都會自己承受壓力，而對病人往往只做鼓勵和寬心的工作，這無疑有利于病人減輕思想負擔。事實上，雖然手術確實有一大堆危險，但成功的還是占絕大多數，對于大多數病人來說，還是不用太擔心的。這種簽字只是為了防備萬一，而為了萬一的可能而讓病人擔心，是沒有必要的。家屬正好起到了橋梁作用。有些小手術可以考慮讓接受的人自己簽字，比如美容手術。

王云嶺：我認為，除非患者本人提出特別要求，由家屬簽字應該是一種常規；在這種常規下建立一種資格審查制度，用以確定患者家屬是否能代表患者利益。如果家屬與患者利益相左，則應該強調患者本人的權利；如果患者提出由本人簽字，應該考察其是否具有自主行為能力。對于有自主行為能力的患者，院方應該滿足其要求。

看來，知情同意在東西方社會具體應用的時候是有差別的，無論是強調患者知情還是家屬知情，其目的是相同的，都是為了有利于患者的利益和避免不該出現的糾紛。