抗病毒治療慢性乙型肝炎

王吉耀

問：是否感染乙型肝炎病毒都會發展成乙型肝炎或乙型肝炎病毒攜帶者？

答：不是的。醫學流行病學調查表明，我國乙型肝炎病毒感染率高達50％～70％，而乙型肝炎病毒攜帶者只占人群的10％。感染乙肝病毒后，其中20％～30％發展成乙型肝炎。大多數患者呈一過性感染，以后完全恢復，在體檢時才檢測到低滴度的乙型肝炎表面抗體。

問：慢性乙型肝炎患者為什么需要抗病毒治療

答：目前認為，乙型肝炎病毒引起肝細胞損傷及肝組織炎癥、壞死病變有兩種機制，一是由于乙型肝炎病毒對肝細胞的直接損傷；二是由于人體對乙型肝炎病毒及其抗原的免疫應答，導致對感染乙型肝炎病毒的肝細胞產生免疫損傷，使肝細胞發生破壞和肝組織炎癥。不論是哪一種機制，乙型肝炎病毒作為病原，啟動病理過程。而乙型肝炎病毒在人體內持續存在和復制，是肝組織病變持續進行和慢性化的原因。因此，要阻斷肝臟病變的進展和慢性化，必須清除體內的乙型肝炎病毒。抗病毒治療是最主要和關鍵的治療。近年來，藥物學家以及從事病毒性肝炎基礎和臨床研究工作者，均以極大的興趣和注意力集中于研制和開發新的、有效的抗肝炎病毒的藥物，而且有了較大的進展。

問：哪些藥物能較為有效地抗乙肝病毒？

答：1999年9月在日本京都召開的亞太地區肝病學術會議上，各國專家一致認為在林林總總的抗乙肝病毒藥中，以α-干擾素和拉米夫定的療效較為明確。

問：哪些病人適宜應用干擾素治療？

答：α-干擾素對乙型肝炎有效，主要應用于具備以下條件患者，且有效率較高。

(1)血清丙氨酸轉氨酶異常，超過正常值上限兩倍以上，并持續異常3個月。

(2)乙肝病毒復制（乙型肝炎病毒DNA或乙型肝炎e抗原陽性）。

(3)肝穿刺證實為慢性乙型肝炎病理形態。

問：干擾素治療有哪些不良反應？

答：干擾素治療常見的不良反應有發熱、疲勞等反應。常于用藥初期出現，多為一過性和可逆性反應，不影響繼續治療。在治療３～６天后，發熱可自行消退。可以在注射前應用少量退熱藥物如APC、感冒通等予以預防。其他可能有的不良反應有頭痛、肌痛、關節痛、食欲不振、惡心等。

問：乙型肝炎的抗病毒治療情況如何？

答：干擾素治療慢性乙型肝炎的療效，國內、外學者已有共識，認為是有效但療效并不滿意。由于干擾素治療慢性乙型肝炎的療效不夠滿意，尋找及研制新的抗乙型肝炎病毒的有效藥物已成為當前醫藥學研究的熱點。近年來，核苷類藥物的研究有了飛速發展。由于此類藥物的作用靶位是抑制逆轉錄酶和DNA多聚酶活性，因此對抑制人類免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒和皰疹病毒的復制有很強的作用，可以用于治療艾滋病、乙型肝炎和皰疹病毒感染。新的抗乙型肝炎病毒的核苷類藥有拉米夫定（3TC）、法昔洛韋（FCV）、洛布卡韋和阿地弗韋等。

問：拉米夫定對乙型肝炎的治療效果如何？

答：拉米夫定是近年來新合成的二脫氧胞嘧啶核苷類藥物，在動物實驗中，對鴨乙型肝炎病毒和黑猩猩乙型肝炎病毒均有很強的抑制作用。

近年來，在對拉米夫定治療慢性乙型肝炎進行了大量的臨床研究后，該藥目前已上市作為常規抗乙肝病毒藥。口服拉米夫定100毫克/天，于服藥2～4周后，血清DNA水平明顯下降，DNA抑制率可達90％～100％，52周時持續陰轉率為80％，但乙型肝炎e抗原陰轉率ALT>正常１倍者22%，ALT>2倍者28%,ALT>5倍者47%。治療52周時，肝活檢，肝臟炎癥壞死病變較治療前明顯改善，肝纖維化程度也有減輕，停藥過早大多數患者出現復發(乙型肝炎病毒DNA陽轉）。而出現乙型肝炎e抗原陰轉和抗HBe陽轉后3～6月停藥常不出現復發。

問：拉米夫定能否長期應用？

答：拉米夫定治療的不良反應很輕，與安慰劑組無明顯差別。由于拉米夫定停藥后復發率很高，且此藥長期口服的不良反應很輕，故主張長期用藥，直至出現乙型肝炎e抗原陰轉及抗HBe陽轉后3～6個月時停藥，這樣常不出現復發。長期應用可出現病毒變異，一年發生率24% 。 拉米夫定對變異的病毒作用減弱，此時病情可出現反復，而阿地弗韋有效(正在臨床試驗中)。

問：最新實用指南(2001年國際肝病會議) 怎么講？

答：(1)開始治療后6個月重復HBeAg,抗HBe,HBV-DNA,

以后每3個月一次。

(2)出現血清轉換后繼續服6個月(2次均陰性)可停藥。

(3)若停藥后出現復發，則在血清轉換后考慮長期用藥。

(4)若血清轉換后出現HBV-DNA上升，可繼續服拉米

夫定并檢查HBV變異株，考慮聯合治療(如加阿地弗韋)。