急性腰椎后關節滑膜嵌頓的手法治療

廣東省殘疾人康復中心門診部(510055)

關鍵詞滑膜嵌頓手法治療急性腰椎后關節滑膜嵌頓，是臨床上的一種常見病，以20～30歲的青壯年多見，男多于女，多由于彎腰位猛然直立，使滑膜嵌插于關節內，使脊柱活動功能受限。患者表情痛苦，患部劇烈疼痛，脊柱任何方向運動均使疼痛加重。患者多采取后突位，站立時髖、膝關節呈半屈位，兩手扶膝以支撐[1]。

1檢查

檢查一般可見，腰部呈僵直屈曲位，腰肌處于緊張僵硬狀態，后伸活動明顯受限，一般無神經根刺激體征。觸診未見患椎脊突偏歪，棘突間隙無變化，在腰4～骶1椎旁有明顯壓痛[1]。

2手法治療

手法治療以復位手法為主，可采用能使腰椎旋轉或椎間隙增大的復位手法，以改變兩個關節面之間的位置關系或加大兩個關節面之間的間隙，以解除滑膜嵌頓。即治療的關鍵是解除滑膜的嵌頓，使滑膜復位，也就是使被夾住的(或被卡住的)滑膜從兩個關節面之間解脫出來。但此時患者因劇痛而拒絕任何活動，不能很好配合或根本無法配合，使復位手法難以實施，或雖能實施但難以成功。臨床上采用何種復位手法進行治療，主要根據患者病情，必須采用患者易于接受的體位，以及與其相適應的復位手法，以緩解患者的恐懼心理，使腰部的肌肉易于放松，治療中才能得心應手，易于成功。有關的復位手法，前人已有豐富的經驗，而在實際臨床工作中，病情的發生和發展變化是極為復雜的，一旦面對患者，常常感到按摩教材和專著中介紹的方法雖然已經很多，但仍然不夠用，特別是對病情較重的患者。一種情況是患者連坐下都十分困難，更不要說躺在治療床上，所以只能采取站位;另一種情況是患者能坐下但無法躺下，所以只能采取坐位和站位;還有一種情況是患者只能俯臥，無法翻身，所以一般無法側臥和仰臥;也有一種情況患者可以俯臥和翻身，所以一般可以采取各種體位。前兩種情況的患者的病情較重，后兩種情況的患者的病情較輕;以上四種情況的患者，臨床上大約各占四分之一。

2.1對只能站位的患者，先囑其盡量放松，逐步加深呼吸，然后做深呼吸，這時醫者坐于其后方，緩慢輕叩其腰椎及兩側，逐漸加重。叩擊的具體部位應以既不引起患者疼痛加重又合腰部產生震動為最佳;叩擊力量的加大，也是以既不使患者疼痛加重又使腰部產生更大的震動為最佳。叩擊約1分鐘，然后囑其緩慢輕微活動腰部，如感覺疼痛明顯減輕，腰部可做小幅度活動，證明手法成功。可囑其嘗試坐下，如能較順利坐下，可繼續下一步手法;如疼痛無明顯改善，或腰部活動仍明顯受限，或坐下仍較困難，可繼續重復站位深呼吸叩擊手法。對于只能站位的患者，不要勉強令其采取坐位甚至臥位，否則患者處于疼痛體位，高度緊張，復位手法或是根本無法使用或是成功率非常低。應先采取站位手法直至其至少能較順利坐于矮凳，腰部能小幅度活動。

2.2對于已能坐位的患者，仍應檢查其腰部能否小幅度活動，能否較順利坐于矮凳上，如兩者缺一，仍應先進行站位手法。對能夠順利坐下并且腰部能夠小幅度活動的患者，可囑其坐在矮凳上(高度大約40cm)，醫者立于其后，雙手分別自患者腋下穿過在胸前十指交叉，沿脊柱縱軸方向向上牽引(以患者臀部不離開凳子為度)，使患者腰部做緩慢的小幅度的環轉;以不使其疼痛加重為最佳，逐步增大幅度，并詢問不同角度的疼痛情況，選擇疼痛最輕的角度，趁患者不備，沿脊柱縱軸方向，向上迅速而有力地頓拉，拉力以能使患者臀部抬起離開凳子少許為度。重復“環轉———選擇不同角度———頓拉”過程，先選擇疼痛較輕的角度，在前后左右的不同方向至少各做1次頓拉。如每次頓拉時疼痛比上一次減輕，頓拉后腰部活動幅度增大，且無明顯疼痛，證明手法成功。可囑其嘗試俯臥位，如能較順利俯臥，可繼續下一步手法;如腰部活動幅度仍較小，或疼痛無明顯改善，或采取俯臥位仍較困難，可繼續重復坐位環轉頓拉手法。

2.3對只能俯臥位的患者，仍應先檢查其腰部活動情況，如腰部活動幅度較小并伴有疼痛，仍應先進行坐位環轉頓拉手法。然后囑患者俯臥，雙手握住床頭或助手固定上身，醫者雙手分握患者踝部上方，向足方向做頓拉或者先牽引再緩慢偏向健側然后再頓拉。重復3～5次，每次頓拉后需詢問患者疼痛情況，如疼痛不明顯或疼痛逐次減輕，證明手法成功。在腰部做放松手法3～5分鐘。囑患者緩慢翻身采取側臥位，直至翻身動作較順利。

2.4對于可以俯臥和翻身患者，仍應先考慮做俯臥位手法，以確保側臥或仰臥位手法能更順利進行。對于已能較順利俯臥并翻身側臥或仰臥的患者，囑其側臥位，醫者推肩扳臀緩慢旋轉其腰椎，逐步增大幅度，如疼痛明顯增大不可勉強;可換另一側臥位，如旋轉腰椎時仍疼痛明顯增大，則改做仰臥位手法。如無明顯疼痛待旋轉至最大幅度做扳法。然后再換另一側。

患者仰臥位時，醫者推膝扳肩緩慢旋轉其腰椎，逐步增大幅度，如疼痛明顯增大不可勉強，可換另一側，如仍疼痛明顯增大，則應放棄此手法;如無明顯疼痛待旋轉至最大幅度做扳法;然后再換另一側。

復位成功后，癥狀即可消失或明顯減輕，但病人在2～3天內不宜作脊柱旋轉活動。

3體會

3.1急性腰椎后關節滑膜嵌頓是由于脊柱過度前屈時，腰椎后關節關節腔間隙拉開，使滑膜進入關節間隙，此時若作急劇后伸滑膜就可能來不及退出，被部分擠壓在關節面之間，發生嵌頓。滑膜因嵌頓可出現劇烈疼痛，造成腰脊肌肉強烈的反射性痙攣，痙攣又可使被關節夾住的滑膜受到更大的擠壓，造成劇痛而持續不解;受到擠壓的滑膜充血腫脹，也使疼痛加重且更難解脫;如此進入惡性循環狀態[2]。

3.2手法操作難度不大。顯然，患者能夠采取的體位越少，意味著能夠采用的復位手法也越少，治療的難度也就越大;勉強令患者采取其難以接受的體位或采用與體位不相適應的手法，只會增加治療的難度，甚至加重病情，并增加患者的痛苦。上面筆者介紹了站位和坐位的復位手法，以供同行參考。必須強調的是，采用手法必須嚴格遵守循序漸進，寧可退一步也不冒進一步的運用原則，力爭穩中求進，切不可操之過急，勉強鹵莽，否則不但會給患者帶來極大痛苦以至無法配合治療，還會加重病情以至給治療帶來更大困難。

3.3以上述步驟和手法為例，根據病情，嚴格按照站位———坐位———俯臥———側臥或仰臥的步驟循序漸進，逐步進行，在上一步手法未能順利完成或未達到預期效果(目的)時，寧可囑患者休息一段時間再重試或退回再上一步手法重試，也切不可勉強繼續下一步手法，否則只會適得其反。當某一步驟無法順利完成，或其下一步無法繼續時，寧可終止此次治療，尚可保持已有的療效，矚患者改期復診。當然，這一步驟也不是絕對不可以改變的，必要的時候也可以根據實際病情靈活掌握和運用。

3.4長期以來患者的這種難以忍受的痛苦，尤其是因為手法不當給患者帶來的更大的痛苦，給筆者留下了極其深刻的印象。因此，我提倡以患者最小的痛苦為代價，去獲得最大療效，盡可能減少患者在治療過程中的痛苦，盡管這樣做有時會給醫者帶來很多麻煩，增大工作量，但仍是非常值得的和非常必要的。

參考文獻

[1]宋一同.國際中醫骨傷推拿醫師交流手冊.急性腰椎后關節滑膜嵌頓

[2]俞大方.等.中醫推拿學.腰椎后關節紊亂癥.上海中醫學院