“中清府內”煩惱多

吳咸中

中醫將膽囊列為六腑之一，與五臟之一的肝互為表里，在功能上相互協調。由于膽囊內藏清汁，故有“中清之府”的雅號。膽囊是肝膽系統的一個組成部分，肝臟分泌的膽汁經毛細膽管、小膽管首先進入左右肝膽管，在肝門部兩者匯合進入肝總管，在肝總管與膽囊管匯合又進入膽總管，最后流入十二指腸。膽囊好像一個小水庫，將來自肝臟的膽汁加以濃縮并儲存起來。進食后膽囊收縮，膽管最下端的閘門(奧狄括約肌)開放，膽囊儲存的膽汁排人小腸，以利于食物的消化。膽汁參與消化，但食物并不經過膽囊，膽囊中的膽汁始終保持清亮。但膽囊這個僅有30～50毫升的小小“府第”，內患頻生，真是令人煩惱。發生于膽囊的疾病有10余種，但最常見的是膽囊結石和膽囊息肉。

膽囊結石的來龍去脈

膽囊結石者古已有之。資格最老的膽囊結石攜帶者，為1973年湖北江陵鳳凰山出土的西漢墓中的男尸，在他的膽囊中發現了270顆膽結石。

膽囊結石是多種原因所引起的病理狀態，很難用單一因素來說明。世界上的不同地區與不同民族，膽結石發生率差別很大。美國成年人中膽結石約占10％，其中印第安人的發生率可高達30％40％。北歐、中美與南美均為高發地區，日本人的膽結石發生率低于5％，而在東非膽結石極為少見。男女的發生率也不同，女性明顯高于男性。隨著年齡的增長發生率亦增高。上述情況表明，膽結石的發生很可能與民族、遺傳、飲食、生活習慣、性別及年齡等諸多因素有關。上個世紀80年代后期，我國用B超診斷儀，在一些特定人群中進行過普查。在成人中膽結石的發生率為1.7％～9.O％，平均為6.62％。城市人口高于農村人口，腦力勞動者高于體力勞動者，患有高脂血癥者高于血脂正常者。

在諸多發病因素中，以下幾個因素占有重要地位：一是膽汁成分的變化。在正常人的膽汁中，膽固醇、膽汁酸與磷脂保持著一定的比例，使膽固醇處于溶解狀態。如膽固醇過高(常見于高脂血癥個體)或磷脂減少，均可使膽固醇結晶析出，再加上膽汁中粘蛋白等有機基質的作用，將松散的結晶或顆粒粘結起來，形成結石。二是膽囊膽汁淤滯。由于機械性或動力性原因使膽汁淤滯，必然引起膽汁濃縮，進而導致結石形成。三是膽囊、膽管感染。最常見的是腸道寄生蟲感染，由蛔蟲殘骸或蟲卵形成核心，隨后形成結石。中華分支睪吸蟲及鉤蟲進入膽囊，亦可形成結石。四為并存的某些疾病。如胃大部分切除后、肝硬化、溶血性疾病、糖尿病及心臟瓣膜置換術后，均可引發膽囊結石，使結石的發生率成倍地增長。

膽囊結石是否都會引起癥狀?一旦確診是否都應施行手術治療?這是病人經常提出的問題。為了弄清這些問題，請參考幾組統計數字：①尸檢時發現的結石，50％左右的人生前無膽管疾病的臨床癥狀。②經影像檢查確診的無臨床癥狀的膽囊結石，只有25％的患者在10年內發生癥狀，或因其他原因施行膽囊切除術。③因有癥狀而被確診的膽囊結石，約50％的患者在5—10年內癥狀再發。⑧瑞典報告一組781例經口服膽囊造影劑證實的無癥狀膽囊結石病人，隨診觀察了11年。結果383例(49％)仍然無癥狀或只有輕微癥狀；254例(33％)有嚴重癥狀；144例(18％)發生了并發癥，其中35％為嚴重并發癥；173例(22％)做了手術；因膽石癥致死的占1.7％；膽囊癌的發生率為O.4％。

膽囊結石是常見病，隨著生活水平的提高及人均壽命的延長，膽囊結石的發生率會有所增高。成年人應定期(如1年或2～3年)做一次B超檢查，早期發現，心中有數。有結石不一定都有癥狀，無癥狀結石一般不需要積極治療；對有癥狀的結石應采取包括手術在內的積極治療，防止并發癥的發生。

為膽囊息肉正名定性

隨著B型超聲診斷儀的廣泛應用，一個病人不大熟悉的疾病診斷——膽囊息肉常出現在報告單上。不同醫生對該病的理解與說法也不盡相同，常給病人帶來困惑。在B超上所見到的息肉絕大多數屬于膽囊腔內隆起樣生長的微小病變，大小在10毫米以內，統稱為膽囊息肉樣病變。近年來，隨著大量病例的積累，才對膽囊息肉樣病變的性質與分類取得了較精確的認識。這類微小病變概括起來有兩多兩少，即炎性息肉多，腫瘤性息肉少；良性息肉多，惡性息肉少。對于如何鑒別它們的性質也積累了豐富的經驗。目前，將膽囊息肉樣病變分為兩類：

(1)良性真性瘤。包括乳頭狀腺瘤、非乳頭狀腺瘤、平滑肌瘤及血管瘤等。良性真性瘤較少見，直徑多為10一25毫米，與良性假性瘤的鑒別并不困難。

(2)良性假性瘤。可分為4種：①增生：腺瘤樣增生、腺肌樣增生。②異位癥：胃粘膜，腸粘膜，胰、肝組織異位等。③息肉：炎性息肉、膽固醇息肉。④其他：各種良性假性瘤及寄生蟲感染等。

當然，也有為數極少的原位癌及早期腺癌表現為微小隆起樣病變，但較難看到清楚的蒂狀結構。良性上皮性腫瘤也有發生惡變的可能，但根據腫瘤的大小及蒂的結構，通過B超仔細觀察，不難做出鑒別。

膽囊息肉樣病變一般無明顯癥狀，多在B超檢查時被發現。也有的病人表現為右上腹隱痛或不適，如合并膽囊結石或息肉脫落造成膽囊管梗阻時，可發生膽絞痛或膽囊炎。根據臨床觀察，絕大多數息肉屬于炎性息肉，特別是膽固醇息肉。

開刀、服藥和“打眼”

膽囊結石和膽囊息肉這兩大類膽囊疾病，不管有無癥狀，均應在明確診斷之后，同醫生保持聯系，按計劃進行觀察或治療。總的原則是：凡在檢查身體時發現的無癥狀膽囊結石及炎性息肉，不宜貿然施行手術治療，可定期隨訪，待有明確的指征時再考慮手術治療。對于有癥狀的膽囊結石則不同，應采用積極的非手術療法，或選擇適當時機施行手術，以避免反復發作及嚴重并發癥的發生。需要說明的是，單個大的結石并不一定引發明顯的癥狀，而多發的小結石卻容易嵌頓在膽囊管、堵塞總膽管下端或誘發急性胰腺炎。因此，不能以結石的大小來評價病情，也不能以結石數目的多少來推斷預后，主要看結石引起嚴重并發癥的可能性大小，以及膽囊病理損害的輕重。

膽囊息肉樣病變中，凡具有以下情況者應考慮手術治療：①大于10毫米的單發病變。②多發病變，其中一個大于12毫米者。③蒂寬或廣基息肉，不論單個或多個，手術指征應相對放寬。④合并膽囊結石、膽囊炎或有癥狀的膽囊息肉樣病變。

治療膽囊結石及膽囊炎的藥物有不少，但總的看來多屬對癥治療藥物，如緩解膽絞痛、消炎利膽及改善消化道癥狀等。國外從上個世紀70年代開始，使用鵝去氧膽酸及熊去氧膽酸對膽固醇結石進行溶石治療。經過長時間觀察，持續用藥1～2年后，約有半數病人膽結石部分溶解，完全溶解者只有14％，長期觀察復發率較高。上個世紀80年代中期開始的體外震波碎石治療，已治療了大批病人，積累了豐富的經驗。總的看來，碎石容易，排石難。留在膽囊內的膽結石碎片，不久又粘聚成團，形成結石。碎石與溶石、排石同時進行，可在一定程度上提高療效，但遠期療效仍不能令人滿意。中藥治療膽囊結石及膽囊炎，對于控制癥狀效果良好，排石或化石率(指排凈率)在20％～30％之間。強力排石亦可引起梗阻性膽囊炎、膽管炎及胰腺炎等嚴重并發癥。建議投與藥力和緩的疏肝理氣及清熱利膽中藥，有利于防止膽結石增大、減輕膽囊的病理損害及預防并發癥的發生，對于已發生急性并發癥的膽囊結石者，則應按照辨證施治的原則投與相應的中藥，有手術指征者則應及時手術，防止病情進一步惡化。

1987年第1例腹腔鏡膽囊切除術在法國成功，這一成功經驗及相關的手術操作設備迅速向全球推廣。目前在歐美及日本，腹腔鏡膽囊切除與開腹手術切除之比已達到10：1，除病理損害嚴重的病例外，腹腔鏡手術已為首選的手術方式。我國從1991年開始引進腹腔鏡切除術，已先后在許多城市開展，群眾將此種手術稱之為“打眼”。既然目前我國還存在著這兩種手術方法，病人就有一個選擇的問題。腹腔鏡手術損傷小，手術后恢復快，住院時間短(甚至可不住院)，值得提倡。但由于對設備條件及操作技術要求均很高，電不可能全面推廣。另外對于某些病情復雜的病例，仍然需要選用開腹手術，方能解決所面臨的問題。選擇的條件一看膽囊病理損害的輕重；二看能否找到條件上乘及技術熟練的醫療單位。

我誠懇地提醒廣大中年朋友，在關心自己的健康時，不要忘了“膽”。在膽這個小小的“府第”中，由于內患頻生，會引起人們的無限煩惱，所以不能掉以輕心。