牽拉性撕脫傷對動脈閉塞率的影響

潘寶華　李薈元　魯開化等

(1.第四軍醫大學西京醫院整形外科中心西安7100322.近畿大學醫學部形成外科,日本大阪)

潘寶華,1963年生,1987年第四軍醫大學醫療系畢業,現任第四軍醫大學西京醫院整形外科中心主治醫師,醫學博士,發表論文7篇,參編整形美容專著3部。[摘要]目的:研究在牽拉性撕脫損傷時動脈內膜的變化及其閉塞率。方法:建立大白鼠動脈牽拉性撕脫傷模型,給予60～140g牽拉力,觀察其內膜形態變化。結果:隨牽拉力的增加,閉塞率逐漸增大,至140g時達到100%。形態觀察可分為:①內膜斷裂型;②內膜瓣狀型二個類型。牽拉損傷的動脈切斷后原位顯微吻合的成功率為83.33%。結論:損傷動脈有特征性的內膜變化,瓣狀型內膜損傷可導致血栓形成,影響顯微外科的成功率。

[關鍵詞]牽拉性撕脫傷動脈內膜閉塞率

[中圖分類號]R616.2[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2000)05-0328-04

THE EFFECT OF DISTRACTION AVULSION INJURY ON

ARTERIAL OCCLUSION RATE

PAN Bao-HuaLI Hui-YuanLU Kai-Hua et al

Depatment of Plastic Surgery,Xijing Hospital,The Fourth Military

Medical University,Xi竌n,710032

[Abstract]Objective:To investigate the morphological changes and occlusion rate of post-avulsion injury artery.Methods:Rat model for arterial avulsion injury was developed.Distraction force of 60-140g was applied separately.The morphological changes of arterial endometrium were observed.Result:With the increasing of distraction forec,the occlusion rate was increased accordingly.When the distraction force increased up to 140g,the occlusion rate was 100%.The morphological changes could be divided into 2 main types:1.Endometrium rupture and 2.Endometrium valve formation.The injured artery was divided and anastomosed in situ,the patency rate was 83.33%.Conclusion:〖WT5"BZ〗There were typical endometrium changes after artery injury.Endometium valve formation leaded to thrombosis and further compromised the success of microsurgery.

[Key words]Distraction avulsion injuryArteryEndometriumOcclusion rate

1877年俄國Eck創立了血管吻合術^[1],成為血管修復史的一個里程碑。血管吻合方法^[2]、手術器材的更新及其抗凝劑、血管擴張劑、抗生素的出現和應用,使血管吻合后的栓塞率大幅下降^[3,4]許多有嚴重損傷的病例救治成功,也為美容醫學尤其是美容外科的發展提供了又一途徑。但比起其它的損傷因素所致的斷指來說,有牽拉性撕脫損傷的病例其再植成功率相對要低^[5]。動脈血栓的發生率,在牽拉損傷時明顯高于其它損傷機制^[6]。有撕脫傷的皮瓣,發生壞死的可能性也高于其它的損傷。ノ頤搶用血管損傷模型,探討牽拉性撕脫損傷對動脈內膜的影響及其血管栓塞率的關系,為顯微外科、整形美容外科臨床提供理論依據。

1材料與方法ナ笛槎物及分組,8周齡的Wistar/ST大白鼠(日本SLC株式會社),體重280～310g,普通喂養。10mL·L·-¹α-氯醛糖加100mL·L·-¹氨基甲酸乙制酯(日本和光純藥)腹腔內注射麻醉動物,沿雙側腹股溝韌帶切開皮膚約3cm,充分暴露并游離出從腹股溝韌帶到腹淺動脈分支處的股動脈,用有硅橡膠外套的直徑1mm的金屬鉤掛在股動脈的中央處,通過滑輪分別給予垂直方向的牽引力,連續牽拉10次,建立動脈損傷模型。

1.1血管閉塞率(牽拉力為60、70、80、90、100、110、120、130、140g,均為n=10)在牽拉后15min,用超聲血流計(T106,Transonic Systems Inc,USA)測量血流,計算出血流完全停止的血管數的比率。

1.2動脈內膜的形態觀察正常對照組(6只,16根動脈);處理組(牽拉力為60、70、80、90、100、110、120、130、140g)各6只、12根動脈。在牽引血管后15min,打開腹腔暴露腹主動、靜脈,結扎腹主動脈近端,在其遠端放置20G靜脈留置針,同時開放腹主靜脈。用乳酸林格式液持續灌流2min(壓力不超過10.67kPa),對于130g、140g組由于大部分血管有血栓形成,故灌注液中加入了5000IU·L·-¹肝素,再用100ml·L·-¹福爾馬林灌流2min,取材以備光鏡觀察,或15ml·L·-¹戊二醛灌注2min,取材以備掃描電鏡觀察。在手術顯微鏡下對血管外形的直接觀察及在光鏡和掃描電鏡下觀察。用100ml·L·-¹福爾馬林固定24h、石臘包埋、血管縱向切片、HE染色、光學顯微鏡(日本 OPTIPHOT)觀察并攝影。另用15ml·L·-1戊二醛固定24h、長軸方向剖開,用極細的金屬針固定于窄石臘條上(防止血管在處理中變形)。再用0.1mol·L·-¹二甲胂酸鹽洗滌、10ml·L·-¹四氧化鋨后固定、系列酒精脫水、液氮干燥、涂金屬膜(Au)作導電處理、掃描電鏡(日本日立制作所)觀察。

2結果

2.1血管閉塞率80g牽拉后動脈的閉塞率從90g牽拉力開始逐漸增高,至140g時為100%。

2.2顯微外科觀察牽拉后的動脈在著力中心處用銳刀片切斷后,直接原位顯微吻合,其即時再通率均為100%,至術后一周時觀察正常對照組仍為100%,而實驗組為83.33%(n=12)。

2.3動脈形態變化在手術顯微鏡下,被牽拉的動脈外觀大致正常。

光鏡所見:正常對照組中,內膜光滑,內膜下有明顯的內彈力膜,中層較厚,可見大量的平滑肌肌核,外膜最厚,為相互交織的膠原纖維(圖3A);在損傷組,管腔表面有間歇性、多發性與血管長軸相垂直的龜裂,放大觀察,部分內膜完全缺損,暴露的肌層表面比較干凈(圖4A);部分內膜呈瓣狀或膜狀掀起,在肌層表面及掀起的內膜下有較多的血小板及纖維沉積,有時可見明顯的附壁血栓形成(圖5A)。ド描電鏡所見:正常對照組內膜表面光滑、干凈,可見明顯的縱行條紋(圖3B);損傷組同光鏡所見相同,可見多發性深達中膜的內膜龜裂,大致可歸納為以下二種損傷類型ア倌諛ざ狹研(Ⅰ型):內膜全層斷裂,中膜完全暴露,上有少量的血小板及纖維,缺損邊緣內膜與中膜結合基本良好(圖4B);ア諛諛ぐ曜蔥(Ⅱ型):缺損邊緣處內膜從中膜上剝離,向管腔內呈瓣狀翹起,上有明顯的附壁血栓(圖5B)。在牽拉性撕脫損傷的動脈中,其內膜變化并不是單一類型,往往是以上兩個類型并存。隨著牽拉力的增加Ⅱ型損傷逐漸增多。

3討論ピ詼現岡僦彩質踔,伴有牽拉性血管損傷的病例,其術后血管開放率是比較低的,急性期的開放率約為60%^[7,8]。在牽拉性撕脫傷時動脈損傷的研究中,發現動脈內膜往往有深達中膜的環狀損傷^[9],并且組織學檢查發現內膜損傷要遠遠超過手術顯微鏡所能觀察到的范圍^[10,11],Jones等^[12,13]主張應該切除對此類損傷比手術顯微下觀察到的血管損傷范圍更多的部分,并進行積極的血管移植。然而,即使這樣其血管吻合后失敗率也很高^[14]。但Zeeman^[15]利用兔股動脈做牽拉性撕脫損傷后靜脈移植時,發現即使殘留內膜損傷的動脈,其血管吻合的再通率也達到了75%～100%,這兩者的矛盾原因何在?ゴ蟀資蟮墓啥脈為肌型動脈,可分為內膜、中膜、外膜,內膜由內皮細胞及內皮下層構成,內皮細胞為長25～40μm,寬7～15μm的紡綞狀細胞,呈血液方向一致排列,下有明顯的由彈性纖維組成的內彈性層;中膜是多層的平滑肌纖維,僅有少量的彈性及膠原纖維;外膜彈性纖維排列致密,有支配平滑肌舒縮的神經等。ゴ恿ρ特性來看,彈性纖維具有非常小的滯后環和應力松弛,富有彈性,伸長率為200%^[16],但抗拉強度小,臨界應力值為膠原纖維的1%左右^[17];膠原纖維伸長率為3%～4%^[17],但可抵抗過度牽拉。在給予大白鼠股動脈一個瞬間的牽拉力,強度較低時可使主要由彈性纖維所構成的內膜斷裂(Ⅰ型);牽拉力的增大,膠原纖維被破壞,但由于平滑肌纖維呈螺旋狀環形排列,具有很大的伸展性和高粘彈性[18]