微侵襲面部年輕化技術進展

郭樹忠　張　輝

(第四軍醫大學西京醫院整形外科中心西安710032)

郭樹忠男,1962年生,1994年第四軍醫大學畢業獲博士學位,1995年～1997年美國弗吉尼亞大學醫學院博士后,現任第四軍醫大學西京醫院整形外科主任、副教授,本刊常務編委。

雖然醫學技術有了很大的進步,但仍然缺乏能明顯延緩皮膚衰老的方法。微侵襲面部年輕化技術則可在臨床上幫助掩飾皮膚衰老,改善面部容貌。如再能將其與手術結合起來應用,常常可取得更好的效果。在此,對目前常用的微侵襲面部年輕化技術分:皮膚剝脫技術;軟組織充填技術;肉毒素注射技術三講介紹。

皮膚剝脫技術俗稱換膚術或嫩膚術,適用于光照后皮膚老化引起的紅斑,或用于改善手術不能湊效的面部皺紋和皮膚色素改變。可以選用的換膚技術很多,這些方法可以選擇性地破壞表皮和部分真皮層,然后通過皮膚損傷的愈合恢復達到治療目的^[1]。對換膚術種類的選擇應根據皮膚類型、所治療的缺陷及可能的并發癥等多種因素而定。目前臨床上常用的皮膚剝脫技術與藥物有以下幾種。

1藥物腐蝕性化學剝脫

化學剝脫是應用一種或多種腐蝕性化學藥劑,產生表皮和部分真皮的可控性損傷,并使之再上皮化的一項技術^[2]。根據可控性損傷的深度,化學剝脫可分為淺度、中度和深度剝脫。淺度剝脫深度僅及表皮層,用于改善皮膚質地和減少皺紋。中度剝脫造成的損傷達到真皮乳頭層,用于治療小皺紋和色素沉著。深度剝脫主要是通過影響真皮網狀層來治療深皺紋。剝脫深度取決于剝脫過程中所用的藥劑。

化學剝脫的關鍵在于判斷皮膚情況,然后選擇適宜的藥劑和剝脫深度。淺度剝脫的藥劑種類很多,經常采用的有α羥基乙酸(AHA)或羥基乙酸、低濃度的三氯乙酸和Jessner氏溶液等。與酚溶液以"全或無"的方式發生作用不同,三氯乙酸的穿透作用與其濃度及作用時間相關,深度易于控制,故比酚溶液安全些,是目前應用最多的剝脫劑。

在正式應用淺層剝脫劑前2～3個星期就要開始皮膚準備。通常把曲酸、羥基乙酸和維甲酸等與其他皮膚護理用品結合應用,每日兩次。對皮膚進行預處理的目的是刺激表皮層,使之變得結構致密、質地均一,以提高剝脫劑應用的效果。

往往需要進行多次皮膚剝脫后,效果才能明顯。有時患者對治療結果的預期不夠現實而產生不滿意。患者對淺度剝脫的不滿意率相對比較高,Dinner等的一項調查發現接受淺度剝脫術的患者中,男性滿意率為50%,女性為75%^[3]。

2視黃酸類(維甲酸)藥物

在注意到痤瘡患者應用維甲酸皮膚變得光滑后,人們開始研究用維甲酸治療光損傷性皮膚。維甲酸是一種角質溶解藥,已被證明可一定程度逆轉皮膚的光損傷。由于簡便易用,維甲酸已經成為治療皮膚光損傷最常用的藥物。

應用維甲酸后,皮膚形成新的膠原和血管。這些新生血管有助于改善皮膚顏色和營養供應。臨床上,維甲酸可以消除很細小的皺紋而使皮膚質地變得光滑。也有人用維甲酸治療更深的皺紋和色斑。

每日應用維甲酸膏劑或膠劑,至少需要24個星期才能顯示出改善的效果。維甲酸的優點在于簡便易用,但有些患者(尤其是男性患者)不愿長期用藥,很難堅持每日應用面霜。對于這樣的患者,醫生必須在開始治療前就要向其充分介紹堅持應用維甲酸的必要性。

90%的患者應用維甲酸膏劑治療時在治療開始的頭幾個星期出現副作用,發生皮炎,以片狀紅斑、局部腫脹、干燥病和輕度魚鱗樣改變為主。以后逐漸消失。

3維生素C

人們觀察到紫外線照射可導致皮膚的氧化性損傷并影響皮膚的防御系統,并已證實抗氧化劑對于光損傷性皮膚的治療具有一定作用。而維生素C可以減少皮膚衰老征象,據推測是因為能清除光損傷皮膚中釋放出來的自由基。另外還發現維生素C在膠原形成中具有重要作用,并能在體外實驗中增加膠原合成量。人們還對其他的抗氧化性維生素(E和K),活性氧基歧化酶(SOD)等。也進行了研究,結果表明它們可能有效,但尚缺乏科學的對比研究^[4]。

1.4α羥酸(AHA)類藥物

α羥酸也稱果酸,是治療面部衰老比較新的藥物。在美國,α羥酸類藥品目前每年銷量已超過3億美元。目前α羥酸因其應用簡便、并發癥少而成為非常流行的美容治療用藥。

α羥酸屬天然有機酸類,最常用的是甘醇酸、乳酸和羥基乙酸。其他α羥酸還包括蘋果酸、檸檬酸和酒石酸等。羥基乙酸在各種α羥酸當中是分子量最小的,是一種兩碳分子,無色無臭,水溶性,即使不慎服用也無毒性。目前的理論認為α羥酸通過使表皮剝脫和促進正常表皮分化而起作用。臨床上。α羥酸可改善皮膚彈性并相應使皮膚變光滑。低濃度時,α羥酸可以通過干擾細胞間離子結合、減少角質細胞連接而加速表皮脫落。高濃度時,可具有角質溶解作用,導致淺度剝脫。酸度的強弱決定組織穿透的深度^[5]。

α羥酸被廣泛用于消除細小皺紋、增加皮膚厚度、減少毛細血管擴張。應用后,組織學觀察可以發現細胞外基質重排,表皮和真皮層增厚。大多數患者用低濃度α羥基乙酸膏劑每日兩次治療2個星期后,效果都比較明顯。α羥酸制品有多種劑型,包括膠劑、洗劑和膏劑等。商業化的α羥酸類美容護扶用品配方各不相同,只是較醫用制劑酸度低而已。一般市售產品的α羥基乙酸濃度在2%～20%之間。

進行化學剝脫需要高濃度的α羥酸,當其向深部穿透可以造成表皮全層溶解,并對真皮產生作用,可誘發新的膠原形成。其操作痛苦很小,可以在普通診所完成,有時為獲得滿意的效果可能需要多次治療。

α羥酸治療的并發癥包括:紅斑、硬皮、燒傷和嚴重的滲出。并發癥發生機率隨酸的濃度增高而增加。剝脫較深時也可能形成瘢痕或發生色素改變。

在那些從事戶外活動較多而又很少采取遮陽措施的患者中,大多都有明顯的光損傷。α羥酸則是治療光損傷的重要藥物。由于α羥酸療效明顯、應用簡便故而對患者頗具吸引力,但象維甲酸一樣,有 些患者對長期每天應用可能難以耐心配合。

2皮膚磨削術(擦皮術)

皮膚磨削術就是用摩擦的方法將表皮與部分真皮連續磨除。皮膚改善的程度與皮膚摩擦深度有關。淺層皮膚摩擦用于去除外生性病變,色素異常,及對瘢痕進行再塑形。更深的皮膚摩擦則可去除皺紋和瘢痕。另外,一些研究表明采用皮膚摩擦可能對光化學性皮膚損害和皮膚腫瘤具有預防作用^[6]。

隨著激光治療的廣泛開展,皮膚摩削術的應用已經減少,但仍不失為一項重要的皮膚再上皮化技術。在門診用局麻或冷凍噴射麻醉就可以完成皮膚摩擦術。

摩擦深度不應超過網狀真皮層中部,否則可能產生瘢痕。術后5到8天內摩擦創面發生再上皮化。新生上皮顏色很紅,常需要化妝進行遮蓋。與激光治療相同的是,術后恢復期內必須嚴格避免日光照射,否則會發生色素改變。

目前有一種新型的微晶皮膚摩擦機,采用水晶顆粒在加壓和真空抽吸條件下經過皮膚表面而達到摩擦目的。該技術較為先進,據報道應用很成功,但尚需對其遠期效果進行評估研究。

皮膚摩削術的并發癥包括:長期不褪的紅斑、增生性瘢痕、色素脫失和感染。由于恢復時間長且恢復期間皮膚有別于正常,有些患者可能不樂意接受皮膚摩擦術。在選擇做皮膚摩擦的患者時,醫師必須慎重。同其他手術一樣,術前對手術預期效果進行介紹有助于提高患者對手術的滿意度。

3激光換膚技術

激光技術是比較新的一種皮膚再上皮化技術,其效果取決于激光種類和激光器的配置。其主要優點是精確,每一束激光都能提供可以量化控制的能量。這就提高了該技術的可靠性,便于重復。激光對消除皺紋、瘢痕和色素異常均有效。反復使用激光亦可獲得去除毛發的效果。

早期使用的連續波長的CO²激光對皮膚再上皮化作用有限,因為激光的熱量向非靶區傳導較多,會導致瘢痕增生和色素脫失。近年來改良后的二氧化碳激光技術通過采用高能、短脈沖或掃描激光傳導系統等技術可減少對非靶區組織的損傷,從而減少了并發癥的發生。目前激光技術已常規應用于皮膚再上皮化,被稱為嫩膚技術。最明顯的不足是術后持久的紅斑,可能持續2～4個月^[7]。

鉺:釔-鋁-釹(YAG)激光系統有望解決CO²激光技術的缺點^[8]。鉺激光波長更短,可以降低組織穿透力和對周邊組織的損傷,研究顯示其可以減少術后皮膚紅斑。由于對組織的熱損傷有限且減少了膠原收縮,故鉺激光常常比CO²激光損傷更小。

激光治療的深度取決于照射激光束的能量與次數。用維甲酸預處理皮膚可加速皮膚愈合過程,故對大多數患者都應預先應用。每一束激光照射后都會燒焦部分皮膚,很容易擦去。

傷口反應的程度與激光燒傷的深度相關。當乳頭層和網狀真皮淺層受到照射時,基底細胞再生和真皮膠原形成都會增強,傷口愈合亦會加快。較厚的皮膚或有皺紋的區域需要多次照射。激光術后護理與皮膚摩擦術相似。

激光治療的并發癥包括:持續紅斑、水腫、粟粒疹形成、燒灼感和瘙癢感,一過性色素沉著和無規律的遲發性色素脫失也有報道,對于有色人種這些并發癥可能比白種人多。最嚴重的并發癥是增生性瘢痕和瞼外翻形成。

用激光進行皮膚再上皮化的主要優點是比較靈活,治療時間短、可以對病變部位分步進行治療。國外許多醫生現在把激光同皺紋切除、眉毛上提或其他技術結合應用,效果很好。由于激光發射的能量精確,醫生能夠準確控制再上皮化的程度。作用輕微而表淺的激光作為一種較新的皮膚年輕化技術,可以減少術后并發癥、降低復發率,提供了一種循序漸進可分步進行的再上皮化技術^[9]。此外,應用激光去除某些部位生長的毛發十分方便,雖然復發的情況仍然可能存在。

4其他

采用冷凍噴霧、高頻電刀燒灼、中藥起皰劑也能起到皮膚剝脫的效果,國內多有報道,只是治療的范圍有所限制,而且治療效果與操作者的手法技巧密切相關。

冷凍、電灼、中藥和激光技術的缺點與皮膚摩削術相似,對于國人而言,部分患者經常可能出現皮膚紅斑或色素改變并且持久不褪,難以長期用化妝來遮掩是最大的麻煩。鉺激光有可能最終解決以上問題,但仍有待進一步研究。

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收稿日期2000-05-11

編輯/姜如蓉〖LM〗