針灸臨床研究的思路

杜元灝等

(天津中醫學院第一附屬醫院,300193)主題詞 針刺療法 臨床醫學 針灸原理 研究設計針灸醫學是我們祖先為人類留下的寶貴遺產,已成為傳統醫學的重要組成部分,并越來越受到世界人民的歡迎,我們作為針灸學的發祥地,肩負著挖掘、整理、提高的歷史使命。因此,科學而冷靜的思考針灸學本身的自然特點,制定出切實可行的研究規范和方案,將對于本學科的發展起到重要的作用。我們欣喜地看到世界衛生組織正式發布的《針灸臨床研究規范》,這對于規范和提高我國針灸臨床研究工作的水平,具有重要的現實意義。今就針灸臨床研究的有關問題做一探討。

1 重視針灸醫學的理論特點針灸醫學的理論依據是經絡學說,從現存的文獻看,經絡學說的產生要早于中醫的基礎理論,因為馬王堆出土的西漢帛書已有11條經脈的循行路線,而中醫基礎理論的形成是《內經》,這就是說經絡學說是指導針灸臨床的基本理論。在《靈樞·經脈》篇中,古人把臨床上常見的病癥歸納入了十二經,這可以說是古人對人體各系統的病理生理關系的最早認識。由于至今尚未揭示經絡的實質,古人如何認識經絡,是穴位功效的歸納而連結成的線路,還是確實從經絡敏感人身上所得到的,不得而知,所以從最原始的經典病候去開展研究,是針灸臨床研究的重要課題。至于從中醫基本理論去選經配穴雖然是當代的主流方法,但從針灸醫學的理論特點來看,卻有一定的缺陷。

2 把握針灸療法的作用特點2.1 作用特點與局限針刺作為一種刺激,通過經絡而發揮其治療作用,其本質是以人的機體固有的自我調整機能、自我康復能力為基礎。如果我們抽象地把機體自我調整系統看作一個載體,那么針刺就是有效地激發這個載體并通過它對病理狀態進行間接性干預。不言而喻,該載體本身所固有的能力就是針刺療法的效應限值。也就是說針刺療法的作用是有限值的,我們必須以科學的態度來對待這一問題,絕不能任意夸大針刺的作用,否則只能制約本學科的發展。其實作為任何一種療法都有其優點和局限性。針刺療法的適應病種是廣泛的,但這并不意味著適應的病種都能夠完全獨立地靠針刺就實現這些疾病的治愈轉歸。部分疾病可完全獨立地用針刺解決,而部分疾病則必須配合藥物或其它療法,這完全取決于人體自身具有和潛在的調整功能。因此,治療效應限值是針刺療法的局限性。然而,由于針刺作用可通過經絡或神經的反射直達病灶,它有不依賴血液循環的一面,這又使它在作用途徑上優越于藥物。如缺血性疾病,由于血液循環的障礙,限制了藥物及時足量地到達缺血灶,部分藥物無法通過血腦屏障等,從而大大地削弱了藥物的療效。而針刺作用可直接到達缺血灶區,不受血腦屏障的阻擋。當然針刺無或極少產生毒副作用是眾所周知的特點。

2.2 作用途徑由于針刺療法效應的載體———經絡的實質至今沒有揭示,因此,給針灸作用機理的研究帶來許多困難。從目前現代醫學的理論來看,這個載體只能是具有對針刺機械刺激反應并有傳導作用的物質結構,故神經系統是較合理的解釋。因為針刺作為一種機械刺激,其本身不是物質性(如藥物)的直接治療干預作用,它的作用模式可以概括為:針刺刺激后,神經—血管或神經—內分泌、神經—免疫網絡、神經—臟器活動等產生一系列反應,從而達到治療效應。針刺作用機理的研究也應依這條思路而展開,目前的趨勢是對針刺作用的機理研究不夠,即缺乏作用途徑的探討,大多數的機理研究實際上揭示的是針刺的作用結果。如針刺對血液循環的影響,這僅僅是一種結果,而針刺的這種結果是通過神經—血管反射而改變微血管的自律舒縮運動,還是神經—體液、內分泌反應而改變血液流變性,還是二者皆有的效應,探討這些問題才算是真正地針刺機理研究。針刺機理研究應當重視粗線條,即應以大體的神經、血管、內分泌、器官等反應為始動環節,再逐步深入。那種把針刺機理研究只放在微觀上而忽視宏觀的作法,是舍本求末,不符合針刺療法的作用規律。3 針灸臨床研究的選題和實施3.1 選題、病種及設計臨床研究涉及到許多實際問題,因此,選題必須從實際出發,注重實用性和可實施性。根據針灸療法的作用特點,筆者認為,針灸臨床研究的選題病種應分為兩大類:即完全針灸作用研究和不完全針灸作用(或稱為針灸因素作用)研究。前者以針灸治療完全能獨立應用而不需要配合其他療法的疾病為研究對象,如面神經麻痹、急性腰扭傷、腰肌勞損、手術后局部神經功能減退、血管性頭痛等等;后者則以針刺治療必須配合其它療法的疾病為研究對象(包括對某些常見病或危重病的某一階段所出現的針灸能緩解或消除的癥狀),如繼發性坐骨神經痛、心梗出現的某些心律失常、化放療后免疫功能低下,等。

在研究設計上,前者需要藥物對照組或其它療法的對照組;后者則設計成針藥組(或針+其它療法組)和藥物組(或其它療法組),只是需要比前者更多的樣本數,才能較科學地揭示出針刺因素的影響作用。現在,臨床研究的報道對后一種情況多給予回避,而掩蓋了配合藥物或其它療法,或缺乏設立對照組,這些做法都是極不科學的。當然在臨床研究中,療效和篩選穴位處方是首要問題,其次才能談到機理問題。3.2 刺激量問題針刺作為一種機械刺激,就必然存在著量效關系,由于手操作一個纖細的針,補瀉手法的操作很難客觀地把握,況且古今醫家各有各的做法,很難納入科學規范的研究范疇,所以這是長期以來針灸界沒有解決好的大問題。既然,針刺是靠刺激穴位激發經氣而取效,那么,各種形式的手法操作最終還是一個刺激量的問題。古人在針刺刺激量上以患者和醫者的感覺———得氣這個較為粗糙的標志來判定達到治療的刺激量。因此,我們應該解決針刺治療疾病的最佳刺激量問題。就目前看來,控制和探討刺激量的較科學的方法只能是靠現代的電針儀的電刺激參數。當然,手捻的機械刺激和電刺激對針灸作用的載體系統的作用效應是否是一回事并不清楚,但針對不同病種篩選電針刺激的最佳參數(頻率、波型波幅、刺激強度、刺激持續最佳時間、刺激效應持續時間、針刺耐受時間等)畢竟是科學規范的研究工作,并且也將能夠解決關于針刺刺激量的許多模糊問題。

3.3 實施問題臨床研究的基本要求是,在觀察病例中病房住院病例必須占2/3或以上,門診病例不能超過1/3,這給針灸臨床研究帶來很大的困難。針灸療法的適應病譜絕大部分是門診就診病種,臨床研究實施就無法保證。為了解決這一基本問題,筆者認為可采取以下措施:(1)建立專門適用于完全針刺作用科研的簡易廉價病房,使患者能支付起住院費用,當然這需要各級政府的支持,使這種做法合法化。

(2)針灸醫師需要與內外婦兒五官等科聯手,針對各科的住院病種,進行不完全針刺作用的課題研究。

(3)對貢獻于針刺研究的患者,實行補貼。總之,醫學發展到今天,針灸作為一種療法體系,有自身的優勢和缺點。部分疾病可以完全靠針灸就能解決,但有眾多疾病單靠針灸是無法治愈的,針刺在后者中只能處于輔助作用。輔助作用并非無意義,而是科學地發揮針灸所長。譬如說腹部外科手術后腸麻痹、尿潴留,針刺的作用就非常好;甲狀腺手術、乳腺手術及部分肺部手術配合針刺麻醉,大大地降低了麻藥用量,這對于患者的康復具有極其重要的意義。

針刺在部分疾病的一定階段或病理環節上的良性效應,同樣是我們研究的重要課題。只要能最大程度地發揮針刺的治療優勢,不管針刺能否獨立而完全地治愈某一個疾病并不重要,重要的倒是如何科學而實際的去探討真正屬于針灸能發揮其優勢的病譜或病理環節。那種苛求談針灸治病就要解決所有疾病或完全獨立的治愈疾病,是極不科學的態度。

因此,我們在研究針灸治療某一疾病時務必講清,是針對某一疾病的全過程(或全部類型)還是某一階段某一類型,是完全針刺還是不完全針刺,這才能真正地使針灸學科朝著科學而規范的方向發展。

(收稿日期:1999-04-29,劉煒宏發稿)