這筆住院治療要該不該支付

譚曉玉

開學后不久，清河幼兒園受一家壽險公司委托，向每位在小朋友收取17元保險費。這是由幼兒園集體向該保險公司代辦的為幼兒平安保險及附加住院醫療保險，保期一年。參加保險后，幼兒園大班的劉軍扁桃體發炎，先后到當地兩家醫院求診，沒有明顯的好轉，其父便送他到市一家大醫院住院治療，該院對劉軍進行了手術。后來劉軍父親向保險公司申請保險金，公司卻告訴他劉軍住院不符合保險公司的“特別約定”，保險公司拒絕支付住院醫療費。劉軍的法定代理人只好與保險公司打起官司來。

兒童參加了平安保險及附加住院醫療保險，卻享受不到這種保險提供的益處，這究竟是為什么?

本案主要涉及到保險合同中保險人應當履行的告知義務的法律規定。

我國保險法規定：

訂立保險合同，保險人應當向投保人說明保險合同的條款內容。

保險合同中規定有關保險責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明；未明確說明的，該條款不產生效力。

本案中，保險公司在幼兒園集體簽定平安保險及附加住院醫療保險合同中，有一項特別約定的內容：即幼兒如果需要住院治療，必須在本市指定的醫院治療，若投保的幼兒確需到指定以外的醫院住院，必須提出申請，并經該公司同意后在保單上列明方為有效。這就是本文開頭提到的“特別約定”。

根據我國民法的有關規定，附加條件的合同在符合附加條件時生效。因此，如果劉軍違反了這一附加條件的“特別約定”，即未到保險公司指定的定點醫院住院治療，又沒有經醫院主管醫生出具證明確需轉院并經保險公司同意，按照該保險公司的規定，不應支付劉軍保險費。

問題在于，該保險公司執行這一條款時是不是忠實地履行了告知義務，即在與劉軍法定代理人簽定平安保險及附加住院醫療保險合同時，是否已將該主險及附加險的條款內容詳細解釋清楚，尤其是否已明確講清，如果投保人違反了附加險的有關規定(也即特別約定內容)就不能得到保險公司的賠付?

作為保險的專業機構，明知幼兒的保險費是由家長支付的，應當向家長說明保險的具體條款內容(尤其是特別約定條款)，但保險公司在給清河幼兒園辦理的保單上的特別約定一欄只字未提。而清河幼兒園代保險公司向各家長發出投保書面通知和致幼兒家長的一封信，均未明確說明保險合同中所規定的免除條款，僅僅把寫有特別約定內容的小黑板掛于幼兒園門前，這與法律上規定的“告知”有根本的區別，以這種掛黑板宣傳的方式在法律上，也是無效的。

清河幼兒園，讓幼兒把參加保險的通知和一封公開信帶回家，作為年齡只有幾歲的兒童，根本沒有自理能力，很難將這些東西完整無缺地交給家長。事實上相當一部分幼兒家長都未能收到幼兒園的通知和公開信，以至于交了保險費還稀里糊涂不知道孩子到底保了什么險。

由于保險公司方面未盡告知義務，劉軍家長不知道特別約定內容，劉軍之父按清河幼兒園通知，按時繳納保險費后，在保險期內，劉發生保險事故生病住院治療，保險公司應當按住院醫療保險金額予以賠償，法院應當支持劉軍家長的訴訟請求。

本案中，保險公司為幼兒生命安全和身體健康設立保險，是減輕孩子家庭經濟負擔的社會公益性質的保險業務。但保險公司的保險合同未直接與家長見面，其中一些關鍵性免除條款也未直接向家長進行宣傳，幼兒園給家長的繳費通知及保險公司給家長的一封信，均是書面宣傳材料，但除了繳費和參加保險的好處寫得明明白白外，對特別約定的內容一點也未提及。

如果保險公司在訂立保險合同時依法向投保的幼兒家長說明條款內容，如果受委托的清河幼兒園能夠在宣傳上做到萬無一失，如果劉軍法定代理人為孩子投保后，主動向幼兒園或保險公司詢問和了解有關保險具體規定，及時了解自己孩子參加保險的險種及條款內容，這場官司完全是可以避免的。

保險公司應當如何規范自己的行為，忠實地履行自己的職責，最大限度地減少與投保人之間的糾紛?作為學校及幼兒園，如何配合保險公司做好保險的宣傳工作，最大限度維護學生及家長的合法權益?作為投保人和被保險人的法定代理人，家長該如何提高自己的保險意識，維護孩子及自己的合法權益?這些都值得我們深思。

圖/石灣