手外傷術后并發應激性潰瘍出血的臨床護理

張鳳坤

（沈陽醫學院附屬中心醫院 普外一科，遼寧 沈陽 110024）

應激性潰瘍(Stress ulcer)，又稱急性糜爛性胃炎(Acute erosive gastritis)，約占上消化道出血原因的20%。近年來，其發生率明顯上升[1]。國外文獻稱為應激相關性黏膜病變(SRMD)，是指在如嚴重創傷、大手術、休克、嚴重感染、多器官功能障礙以及極度緊張、心理創傷等應激狀態下，胃及十二指腸黏膜表現多發的淺表糜爛和潰瘍[2]。其主要臨床癥狀為嘔血和柏油樣便、失血性休克，如得不到及時的治療和護理常會危及生命。我科從2011年1月-2015年1月收治手外傷術后并發應激性潰瘍出血5例，均康復出院，現報道如下。

1　一般資料

本組5例12指，均為男性，年齡40～56歲，平均48.2歲。4例9指斷指伴神經肌腱損傷，1例3指斷指伴手指挫傷缺損。均行斷指再植術，成活11指，早期壞死1指截指。3指挫傷缺損者行鄰指皮瓣修復均成活。1例高血壓病史8年，口服藥物控制血壓；1例10年前胃十二指腸潰瘍已治愈；5例術后均予低分子右旋糖酐抗凝治療。

本組患者在應激性潰瘍并發出血前，均無明顯潰瘍病癥狀。5例表現為術后2～7 d排柏油樣大便、嘔血、血紅蛋白進行性下降。4例出現心率增快，血壓下降等失血性休克表現。本組出血2～8 d，平均4.5 d。出血量1 20O～3 500 mL，平均2 500 mL。

4例急診胃鏡檢查，結果顯示胃十二指腸黏膜糜爛，彌散性出血。

2　搶救護理措施

2.1　專人護理

安置患者于手外傷健側臥位或平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止窒息。

2.2　建立靜脈通路

立即建立兩條以上靜脈通路，最好一條是中心靜脈，快速輸入平衡鹽溶液或5%葡萄糖鹽水，同時監測中心靜脈壓，以保證液體輸入及搶救藥物的靜脈給藥，及時補充有效循環血量，使血壓盡快回升至100／60 mmHg左右，為臨床治療贏得時間，為輸血做好充分的準備[3]。

2.3　靜脈給藥

靜脈滴注生長抑素3 mg每12小時1次；靜脈注射并肌肉注射凝血酶1 ku每12小時1次；靜脈滴注泮托拉唑80 mg每12小時1次。3例補充血小板和冰凍血漿治療；1例補充纖維蛋白原、凝血酶原復合物、血小板、血漿；4例補充紅細胞懸液。

2.4　留置胃腸減壓管

留置胃腸減壓管并保持胃管暢通，保證胃管內給藥途徑。在給予輸液、輸血、靜脈或肌肉注射止血藥物的同時經胃管注入碳酸氫鈉以中和胃酸，并注入8%去甲腎上腺素冰鹽水溶液至胃內。每6小時注入一次，每次關閉胃管2h后連接負壓引流器開放胃管，可以有效地控制出血并通過觀察胃管引流出胃液的顏色、性狀和量來判斷有無繼續出血。

2.5　吸氧

對應激性潰瘍出血者及時吸氧可改善患者的煩躁不安等癥狀，緩解心、腦缺氧狀態，對于病情改善及止血等均有較好的作用。

2.6　監測休克指數，估計出血量

動態觀察血壓、脈搏，如患者出現面色蒼白、出冷汗、煩躁不安、脈細速、血壓下降等休克癥狀時應立即報告醫生。有休克癥狀者，給予心電監護觀察患者意識、瞳孔及生命體征的變化，每15分鐘測血壓、脈搏1次，監測每小時尿量，準確記錄出入量[4]。

2.7　指標檢測

根據醫囑及時準確采集血標本，監測患者血紅蛋白濃度、紅細胞計數，做好血型交叉配血試驗，必要時通知血庫備血。

3　專科護理要點

3.1　一般護理

病房應保持安靜、舒適、空氣新鮮，室溫保持在20℃～25℃，術后抬高患指略高于心臟水平，利于靜脈回流減輕腫脹。再植肢(指)局部60～100 W側照燈距離30～40 cm持續照射，局部保暖防止血管痙攣。嚴禁吸煙，防止血管痙攣發生。

3.2　定期觀察

定期觀察再植肢體血液循環，及時發現和處理血管危象。主要監測指標為皮膚顏色、溫度、毛細血管回流試驗、指腹張力、感覺和定位覺等。術后根據醫囑監測，正常情況下皮膚顏色紅潤、指腹飽滿、皮溫正常；如皮膚顏色轉為青紫、溫度降低、張力增高、毛細血管回流加快，表明靜脈回流障礙；如皮膚顏色灰白、指腹干癟、皮溫下降、毛細血管回流消失，則說明動脈血供中斷[5]。

3.3　心理護理

由于斷指多為意外因素造成，患者常伴有應激反應心理，加之出現嘔血、柏油便，患者精神十分緊張。資料顯示，患者普遍存在焦慮、抑郁、恐懼、緊張、悲觀心理，因此耐心細致的為患者及家屬進行心理疏導，講解可能出現的問題和應對措施，使患者和家屬充分了解治療和護理過程，必要時遵醫囑給予鎮靜藥物并觀察療效和不良反應[6]。

4　討論

4.1　應激性潰瘍的發病機理

目前對應激性潰瘍的確切發病機理仍不完全清楚，一般以應激學說作為解釋，即應激源通過交感神經及垂體-腎上腺系統的興奮引起一系列病理改變。應激時交感神經興奮，腎上腺髓質分泌兒茶酚胺增多，使胃黏膜下血管發生痙攣性收縮，組織灌流量驟減，導致胃黏膜缺血、缺氧，以致發生表淺的（不超過黏膜肌層）、邊緣平坦的潰瘍或多發大小不等的糜爛灶。這類潰瘍或急性糜爛多發生于胃，較少位于十二指腸，常導致大出血[1]。手外傷患者除了嚴重創傷和手術打擊導致患者機體應激水平增高外，下述兩種情況同術后并發應激性潰瘍大出血關系密切。⑴抗凝治療：為預防手外傷術后靜脈血栓形成，要對患者進行抗凝治療。抗凝藥物能使患者的出凝血時間延長，機體自身止血功能減弱，而凝血因子的激活亦會損害胃黏膜，造成潰瘍的發生。⑵老年患者，常合并有心腦血管疾病，自身血管彈性減弱伴脆性增加，胃黏膜的自身修復能力降低也是易誘發應激性潰瘍大出血的原因。⑶斷指多為意外因素造成，患者常伴有應激反應心理，精神十分緊張。

4.2　應激性潰瘍的預防重于治療[7]

胃黏膜防御機能削弱與胃黏膜損傷因子作用相對增強是應激性潰瘍發病的主要機理。而氫離子增加、胃酸增多是處于應激狀態的手外傷患者發生應激性潰瘍的主要原因，因而對此類患者受傷后即給予抑酸劑對預防其發生應激性潰瘍十分重要[8]。藥物預防是臨床常用的處理措施，包括抑酸藥、抗酸藥、胃黏膜保護等。其中質子泵抑制劑是最有效的預防藥物[9]。靜脈大量使用質子泵抑制劑則能維持胃內較高PH值，減少潰瘍再出血[10]。在護理過程中必須按照醫囑按時、準確的給藥，以保證有效的血藥濃度，確保治療效果。

對于應激性潰瘍或急性糜爛性胃炎的治療可靜脈注射H2受體拮抗劑或質子泵阻滯劑，以抑制胃酸分泌，有利于病變愈合和止血。用藥護理過程中注意現用現配并觀察藥物的療效。人工合成生長抑素不但能減少內臟血流量，抑制促胃液素的分泌，且能有效地抑制胃酸的分泌；劑量是每小時250μg，靜脈持續滴注。護理上使用靜脈留置針防止輸液外滲，注意使用微量泵控制給藥速度并每小時巡視輸液速度以保證單位時間的有效藥物濃度，每日更換輸液器，保證無菌操作。

對于應激性潰瘍出血的患者常規給予胃腸減壓，妥善固定胃管防止脫落，若患者出現煩躁不安應注意約束上肢，避免出現意外拔管。胃腸減壓目的在于排空胃液、膽汁、胰液，減輕胃黏膜的化學性損害，可通過胃管注入止血藥物并能觀察胃內出血情況。出現應激性潰瘍大出血時，補充纖維蛋白原、凝血酶原復合物及血小板，輸注冰凍新鮮血漿補充凝血因子。絕大多數患者經內科治療出血能停止。5例經保守治療均效果良好痊愈出院。若經保守治療無效則為了搶救患者生命應及時采取手術治療，配合醫生做好術前準備。

應激性潰瘍并出血屬急危重癥范疇，由于應激性潰瘍合并出血，出血量的不同可引起液體量的潛在或明顯不足，嚴重者會出現休克。因此評估和觀察病情是護理工作的重要內容，作為護理人員，對于出血的動態變化應認真觀察及全面評估并準確記錄，及時發現存在的或潛在的護理問題，為制定護理措施提供依據。