公費醫療：搖晃的紅十字

遲黎偉

公費醫療是我國救死扶傷的主要表現形式，也被當成我國社會主義制度的優越性之一。從它形成到發展至

今，一直走著一條彎彎曲曲的路……中國職工醫療保健制度，包括廠礦企業實行的勞保醫療和國家機關、事業單位工作人員實行的公費醫療，是在老革命根據地形成的一種與供給分配方式相適應的醫療保健措施。

1952年～1960年，國家對醫院實行收支差額補助的管理機制。

1961年“南京會議”后，實行了定額補助的管理機制。這時的醫療部門純屬衛生福利型事業單位，醫德、民風和大計劃經濟運作機制所創造的氛圍雖然在一定程度上表現出社會主義分配的平均意識，卻使黨和政府“浪費是極大的犯罪”“為國家節省每一個銅板”的思路得以全面貫徹。

1985年前后，實行了事業單位企業化管理的機制。但事業單位不承擔國家積累義務，不上繳利潤。一些城市實行了“門診包干，住院統管”的管理辦法，即：門診經費包到單位，住院病人所需經費統由國家財政負擔。

至此，有人認為醫院已是衛生福利型與經營管理型參半的事業單位了。

1988年初，全國衛生廳局長會議召開。一與會者興奮地說，會議精神非常明確：增強衛生事業單位的生機和活力，使醫院加入國民收入再分配大循環。于是，醫院全面實行了經濟承包責任制。

這時，國家認為醫院是衛生福利型事業單位。但有人認為醫院應為經營型事業單位，至少是經營福利型事業單位（先經營后福利）。各執一辭，爭論沒有結果。

然而，總體醫療改革方案卻仍不見蹤影。

也許國家財政已無暇顧及，因為它正被“紅十字”壓得喘不過氣來。農民卻已經等得不耐煩了：世界衛生組織提出“2000年人人享有衛生保健的權利”，中國政府對此曾作過承諾，然而實際進展又在哪里？人們觀望著，期待著。

1989年7月，筆者采訪了由李鐵映同志負責的全國醫療制度改革領導小組。辦公室負責人介紹說：“目前公費、勞保醫療經費開支龐大，超支嚴重，醫療形勢不容樂觀，醫療制度非改不可。但如何改，現在只有思路，尚無現成模式，估計近幾年內還不會有切實可行的措施出臺。”

1989年8月1日至3日在吉林四平，衛生部政策與管理研究專家委員會召開了全國醫療保健制度改革研討會。對寶雞、四平等衛生改革試點城市進行了考察、評估。形成了幾點有價值的意見，卻未能產生重大影響。

1993年5月17日，《上海商報》載文透露：國務院最近通過了一項物價改革方案，要求在今后的3年內，把所有適宜放開的物價全部放開。但規定：公費醫療的價格不能放開，仍納入由政府控制的范圍內。

民眾對公費醫療的改革也有議論：“別的改革是越改越來錢，唯獨看病越改越要自己掏錢！”“這最后一點優越性都改沒了，還算社會主義嗎？”……

難怪醫療制度的改革步履維艱。然而，不改革，行嗎？

管理上的漏洞、政策上的空子使醫療衛生福利制度被利用得精彩至極，仿佛只要說，芝麻芝麻開開門，就可以取到無盡寶藏

在社會生產力低下、社會主義的優越性在有些方面還未充分體現時，勞保、公費醫療這類人們最易感受到的體現社會主義制度優越性的保障措施的確能給人帶來某種安全感。然而，長期以來人們習慣于這種按需分配的醫療福利享受，勞保、公費醫療成了個人的“派生收入”，甚至成了衣食住行的小小“搖錢樹”。

在一次市級衛生大會上，D市分管市長在陳述公費醫療弊病時舉了一個說怪不怪的例子：有一個醫務人員用住院病人的記帳單為自己開了一個處方：花椒50克、茴香50克、肉蔻50克、芒硝50克、桂皮50克。這哪是治病的藥方，分明是灌制香腸的佐料！有些享受公費醫療的干部職工則用現金到醫院買出暢銷藥品，拿到預先聯系好的藥店里換出等價的化妝品、日用品和滋補品等，人稱“易貨交易”。

另一方面，國內一些制藥廠家為達到促銷目的，大量使用皮箱、茶杯等作包裝，加上醫藥公司批發價和醫院浮動價，使成本大大增加，也加重了患者與單位的負擔。與此同時，“精包裝”喧賓奪主，使許多藥品被那些“買櫝還珠”的人所遺棄。一黨報記者驚呼：“垃圾箱里的藥品成堆！”

某機關幾位年輕力壯的干部從未住過院，也未聽說過有什么病，一年的醫藥費竟高達3000元。北京中醫院中藥房，每年都會出現約2000多包已配好的中草藥無人領取被迫倒進垃圾箱的事情，損失人民幣1萬多元，其中浪費者80％以上為享受公費勞保醫療的患者。

據有關部門統計，目前享受公費醫療的隊伍已擴增到1.7億多人，而1949年僅有400萬人。70年代末，全國公費勞保醫療一年支出不足30億元，而現在全年高達300億元；國家每年財政收入增長速度僅10％，而七五期間公費勞保醫療費用年增長速度高達23.3％！

既然出現了如此多的漏洞，為何不堵？廣州市社科所楊抗美著文說：“‘大鍋飯弊病雖多，卻給人帶來安全感，一旦失去，會使人們思想上難以接受。尤其決策者恰恰又是公費醫療制度的受益者，要進行改革，可能會遭到抵制。”或許，決策者另有難言之隱？

經濟效益與社會效益發生沖突。新華社高級記者為百姓代言；醫療改革專家輕松自如作詮釋

改革開放以來，公費醫療的改革一直在作著多種嘗試，卻步履維艱。某專家說：“國民收入是有限的，能提供給社會的公費醫療經費也是有限的。相反，人們對健康的需要則是無限的，而公費醫療的按需分配則造成了個人需求與社會可能供給的矛盾。”加上物價上漲和承包后的醫院追求經濟效益，使人們對自己的處境感到不滿。

A市81所小學的教師抱怨：有人成千上萬的醫藥費都能實報實銷，而他們一年才幾十元的門診包干定額，還要自己負擔一定比例的定額藥費。

一些機關干部講得有理有據：“醫院不像衛生保健單位，倒像商店。哪次看病都得帶回三四十元有用無用的藥，太浪費了！”

一位教授入木三分地談到：“顧客到商店買東西，賣方會尊重買方的意愿，在當今醫院則給顛倒了過來。醫院把藥品當作特殊商品強行推銷，這種片面追求利潤的做法是違背社會主義市場經濟道德的。”

1989年8月9日衛生部計字（89）第138號文印發了《公費醫療管理辦法》，其中第三章第七條第四款規定：凡非手術或非危重病住院后恢復期進行療養的，只報銷藥品費，住院費自理。但據反映，全國許多老干部對此頗有怨言。筆者為此曾同前青島市委副書記武杰、前山東省外貿局局長于資平等一些老干部討論過，他們從圍家的利益出發，客觀地認為：對此事的執行應堅持實事求是，切忌一刀切。為作比較，不妨看看《中國衛生信息報》的一則消息：“西德衛生官員預算：如果讓慢性病患者住進護理所，每年就可以省下110億美元。”另據W市黨報公布的數字看，近幾年住院與門診結構發生了變化：1985年全市住院醫藥費（含療養）僅占全部公費醫療的25％，1986年上升為35％，1987年猛增至48％，而1992年則達60％，從而突破解放40多年來的最高紀錄！

H市財政局和市公費醫療辦公室負責人感慨地說：公費醫療管理的好壞關鍵在醫療部門，不能只講經濟效益，開大方、開人情方。

然而現實卻令人震驚。1987年某醫院給筆者提供了兩天的門診處方共1449張，合計人民幣10118.4元，平均單方收費7.03元。第二年再度合計時，平均單方20.52元。第三年單方已達50元左右。據有關方面透露：F地區衛生業務收入與業務支出相抵后，利潤竟達2000萬元；職工平均工資每年3200元，市區職工每年3600元。令人詫異的是：某市醫院門診人次明明比上一年減少2％，但門診收入卻增加了46.8％！

新華社一位高級記者曾在某刊物上嚴肅指出：醫院正在通過患者吃國家的大鍋飯。衛生部政策與管理研究專家們則把醫院不得已而為的做法作了一個精妙的比喻：國家與醫院的關系乃如人與籠中雞的關系，當人保證喂食時，雞吃飽后該打鳴的打鳴、該下蛋的下蛋；當人無食可喂又不想餓死雞而打開籠子放生時，雞就撲出去見蟲吃蟲、見菜吃菜，這叫慌不擇路、饑不擇食嘛！

人們把經濟效益和社會效益比作火車的兩個輪子，哪個停下或慢一點都會使醫療制度這個被載體出軌。

醫療衛生福利制度在呼救。公費醫療這個“紅十字”在搖晃著前行。改革已勢在必行，然而何處是彼岸？……

中國生產力水平決定衛生福利方面的資金基礎不夠雄厚，在社會主義初級階段怎能辦共產主義的衛生福利事業呢？

十年來商品經濟的萌生與輸入，又使中國醫療衛生制度之船載上承受不住的重負。局部的改良好像只是在加劇整體的失衡：

1985年衛生部取消記帳單制度，僅保留少部分。有人問：鑒于諸多弊病，還有必要保留嗎？果然，其后的幾年中，超支數額中這“少部分”所占的比例相當大。

1986年實行“事業單位企業化管理”，一些省市只包工資50％左右。醫務人員的心態開始發生變化。

1988年進一步完善承包經營，引發了公費醫療經費的嚴重超支。據T市統計：1988年超支1000萬，1989年超支2000萬，一年翻一番，比經濟增長速度要迅猛得多。如此發展下去，國家財政還背得動這個“紅十字”嗎？

醫院額手稱慶：終于摔碎了“大鍋飯”。而實際上，算不算還在吃國家的“大”鍋飯？把醫院甩到社會上參與國民收入再分配大循環，是不是從國家、集體、個人已經夠拮據的“腰包”里再挖走一塊呢？有人形象地說：“這是挖了東墻補西墻。”

據透露：1989年B地區衛生系統業務收入已突破兩億大關，這個數字已經夠大的了，但3年后的1992年竟接近4個億，幾乎翻了一番。這4個億當然是該市為14.7萬享受公費醫療人員的支出、全市5000個鄉以上企業近90萬職工的勞保支出、490萬農業人口和10萬個體從業人員為自己支出的總和。醫院的收入當然有合理的大部分，但不合理的知多少？財政部田一農副部長從反面作了量的定性：“全國公費醫療中不合理的開支每年高達2億元以上。”

醫療費全由個人負擔，現階段也不現實。江蘇城市調查隊組織的調查表明：81.3％的職工認為個人負擔的醫療費以5％為宜，但真正贊成這一做法的職工僅占27％，對職工個人負擔一定比例的高昂尖端技術檢查費用，67％的職工持否定態度。一位中年女教師對記者說，房改，沒有錢可以住擠點，物價漲了，東西貴可以少買點，但是生病不能不看，藥價這么貴，我們掙死錢的看得起嗎？

那么，我國的醫療保健制度究竟該怎么改？出席全國醫療保健制度改革研討會的專家學者們形成了如下共識：首先，國家包，企業包，吃“大鍋藥”的制度應徹底改革，代之建立由國家、單位、個人共同籌集資金的多形式、多層次的社會醫療保險制度，從而擴大醫療保障覆蓋面，提高社會化程度；第二步，是在改革完善醫療保險制度的基礎上，逐步建立職工醫療保險基金，向社會醫療保險過渡。具體地說，職工本人可按工資或退休金的一定比例交納保險金，單位則從福利費中提取一定比例，共同向醫療保險事業機構投保，參加社會醫療保險集資。

人們普遍認為，這是一個切實可行的改革藍圖。這種改革已迫在眉睫，讓我們翹首以待！