冠心病的又一表現

戎　浪

當電影、電視里出現老年人因情緒激動、突然受到精神刺激而手捂胸部倒下，他本人或救護者迅速取出藥片塞在患者口里時，許多人都知道，這位老人的心臟病發作了。這種心臟病是指冠心病，由于供給心臟營養的冠狀動脈發生粥樣硬化，致使心肌缺血而發生胸骨后窒息性疼痛即心絞痛。這是一種有癥狀的心肌缺血病變。然而，另外還有一種無癥狀的心肌缺血。

近幾十年來，醫學界發現，無癥狀的心肌缺血是冠心病的又一表現。這發現，改變了已形成兩個世紀的“心絞痛是判斷冠心病者有無心肌缺血的敏感指標”的觀念。也就是說，{有的冠心病人并無明顯的癥狀。輕者，發病時無任何感覺，以致難以發現自己疾病的存在，或雖知自己有病，但因缺乏疼痛信號而無法早作預防性或救治性治療；嚴重者，發生猝死時，會于不知不覺中“悄然離去”，而不是過去普遍認為的，必有“啊”的一聲慘叫。

無癥狀心肌缺血者，在一般人群也并不少見。國外學者調查了挪威2014名40～59歲的辦公人員，經運動試驗檢查，并為冠狀動脈造影所證實的無癥狀心肌缺血者占2.8％，一般認為正常人的發病率為2.5～10％，有材料說，目前美國有400萬～500萬無癥狀心肌缺血者。

無癥狀心肌缺血者有三種類型：

一種為無冠心病史者。這類人過去沒有冠心病，現在也無胸悶、胸痛等癥狀，僅于檢查時發現有心肌缺血現象，有的直至死后才知道。這一類型也稱隱性冠心病。國外一著名賽跑運動員，生前無任何冠心病癥候，死后經尸體解剖，才發現是因為冠狀動脈嚴重病變導致心肌缺血而猝死。美國的尸體檢查證明，每年猝死于冠心病的30萬人中，30％生前無心臟病史。

另一種為有心絞痛的冠心病患者，同時伴有無癥狀心肌缺血發作。某學者用24小時動態心電圖檢查心絞痛病人，發現無癥狀心肌缺血的發作頻率是有癥狀的4倍。也就是在檢查病人時，通過心電圖發現的i00次心肌缺血發作，其中只有20次表現出心絞癇。國內一篇研究文章所報告的比例更高：病人中無癥狀心肌缺血發作次數為伴有心絞痛發作次數的9.7倍。

還有一種是心肌梗塞后無癥狀心肌缺血。心肌梗塞的病變程度較心絞痛為嚴重。這類患者大多以往有心絞痛病史。急性心肌梗塞患者死亡率較高，約占30‰在被搶救過來的心梗病人中有20％左右會相繼出現無癥狀心肌缺血發作，而且，其頻率可比伴有心絞痛的發作高4～5倍。

與有癥狀的心肌缺血比較，無癥狀者發作時缺血的持續時間短、病變程度輕，一般情況較好。但無癥狀心肌缺血的嚴重性在于發作時并不驚動病人，也不易覺察，且難以由一般臨床檢查和常規心電圖所發現。對于一般有心絞痛或發生過心肌梗塞的冠心病人來說，由于把注意力放在有自覺癥狀的“顯性”發作上，極易忽略“隱性”發作的無癥狀心肌缺血，而這一缺血現象的頻繁發生，則可于不知不覺中加速病情的發展，一旦明朗，即表現為“突然襲擊”，使患者和醫生措手不及。對于沒有冠心病史者來說，反復發作的心肌缺血，可能在悄悄地推進心嘰壞死等病變，直至危及生命。

雖然患者和醫生難以覺察無癥狀心肌缺血，但一些儀器和特殊檢查卻可“明察秋毫”。24小時動態心電圖是其一。病人身上只要背個連接在胸部心電檢查點上的錄音機似的盒子，就可以連續記錄下24小時的心電變化，其間，任何一次心肌缺血和其它異常都不會遺漏。此法不僅簡便，而且被檢查者無任何損傷和不適。負荷試驗是其二。“負荷”是指運動負荷，即受檢者在進行一定量的運動后，由于心臟負擔加重，耗能增加，而誘發冠心病患者出現短暫性心肌缺血。這種試驗包括平板或踏車試驗等。冷加壓試驗是其三。此法是將受檢者的肢體浸于冰水中，誘發冠狀動脈收縮，如為冠心病患者，則心電圖會立即顯示出短暫的心肌缺血圖象。當然還有其它檢查方法。

促使發生無癥狀心肌缺血的危險因素和冠心病一樣，主要是高血壓、高血脂癥、吸煙和糖尿病，也與肥胖、家族性遺傳因素有關。故預防冠心病的方法，同樣可預防和減少無癥狀心肌缺血的發生。具有上述危險因素的人，應勤于檢查，以早期發現無癥狀心肌缺血的存在。一旦發現，則應積極治療，千萬不可喪失警惕性。