被動直腿抬高試驗(yàn)在心力衰竭患者液體管理中的應(yīng)用

鄭曉芳 劉偉曾秋容 萬錦秀

（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院心血管內(nèi)科 廣東深圳 518033）

被動直腿抬高試驗(yàn)在心力衰竭患者液體管理中的應(yīng)用

鄭曉芳 劉偉#曾秋容 萬錦秀

（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院心血管內(nèi)科 廣東深圳 518033）

目的：探討被動直腿抬高試驗(yàn)（Passive Leg Raising，PLR）在心力衰竭患者液體管理中的應(yīng)用效果。方法：選取2013年9月～2014年9月我院收治的心力衰竭患者42例，所有患者行PLR后，根據(jù)PLR陰性或陽性分為對照組（24例）和觀察組（18例）。對照組液體輸注不受限，觀察組液體輸注進(jìn)行嚴(yán)格控制，比較兩組治療效果。結(jié)果：觀察組住院時間、累計(jì)尿量、累計(jì)液體使用量、達(dá)負(fù)平衡時間及心力衰竭加重情況均顯著低于對照組，累計(jì)負(fù)平衡顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：PLR有助于護(hù)士對心力衰竭患者初始容量狀態(tài)的準(zhǔn)確評估，為臨床治療調(diào)整液體量并進(jìn)行患者容量管理提供重要的參考依據(jù)。

心力衰竭；被動直腿抬高試驗(yàn)；液體管理；應(yīng)用研究

輸液治療失度問題是心力衰竭加重事件的常見原因之一，如何有效進(jìn)行輸液管理和控制一直是醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)問題之一。隨著醫(yī)療水平的不斷提升，被動直腿抬高試驗(yàn)為液體管理提供了參考依據(jù)[1]。我院對心力衰竭患者進(jìn)行被動直腿抬高試驗(yàn)，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月～2014年9月我院收治的心力衰竭患者42例，所有患者行PLR后，根據(jù)PLR陰性或陽性分為對照組（24例）和觀察組（18例）。觀察組：男10例、女8例，平均年齡（61.111.4）歲，平均APACHEⅡ評分（17.233.20）分，高血壓病8例、擴(kuò)張性心肌病4例、缺血性心肌病3例、風(fēng)濕性心臟病3例。對照組：男12例、女12例，平均年齡（60.411.1）歲，平均APACHEⅡ評分（16.643.10）分，高血壓病6例、擴(kuò)張性心肌病4例、缺血性心肌病10例、風(fēng)濕性心臟病4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 難以平臥、難以接受PLR患者；入院前接受利尿治療患者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)處理 進(jìn)行留置中心靜脈導(dǎo)管，給予心電監(jiān)護(hù)，觀察患者心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、呼吸頻率（R）、肺部羅音和呼吸狀況。

1.3.2 半臥位PLR試驗(yàn) （1）患者取半臥位，床尾放平，抬高床頭至45°，伸直雙腿并穩(wěn)定10 min；（2）床頭放平，護(hù)理人員抬高患者雙下肢，使其呈45°保持4 min；（3）放平雙下肢，抬高床頭45°，取半臥位保持10 min，洗脫P(yáng)LR效應(yīng)；（4）重復(fù)操作3次，記錄CVP、平均動脈壓（MAP）、R、HR值，取平均數(shù)值，由醫(yī)師評定患者肺部濕性羅音和呼吸狀況。

1.3.3 液體管理 PLR過程中不予調(diào)節(jié)心血管藥物，輸液速度維持不變。對照組液體輸注不受限，若患者在輸液過程中出現(xiàn)容量負(fù)荷加重，立即調(diào)整輸液速度和用量，或停止輸液。觀察組液體輸注進(jìn)行嚴(yán)格控制，若患者在嚴(yán)格控制輸液的情況下仍然出現(xiàn)了心力衰竭加重情況，立即停止輸液。必要時均可采用利尿劑進(jìn)行治療。輸液液體溶媒主要為5%葡萄糖注射液，每日0.9%氯化鈉注射液輸入量應(yīng)低于250 ml。1.4 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者累計(jì)尿量、累計(jì)液體使用量、達(dá)負(fù)平衡時間、住院時間及心力衰竭加重情況。PLR結(jié)果評定[2]：PLR實(shí)施4 min后，患者R、HR、CVP 、MAP較前增加超過10% ，肺部濕性羅音增多，呼吸困難加重，6項(xiàng)中某1項(xiàng)成立則為PLR 陽性，否則為陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時間、液體治療情況比較 觀察組住院時間、累計(jì)尿量、累計(jì)液體使用量、達(dá)負(fù)平衡時間均顯著低于對照組，累計(jì)負(fù)平衡顯著高于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表 1 兩組患者住院時間、液體治療情況比較（）

表 1 兩組患者住院時間、液體治療情況比較（）

組別 n 平均住院時間（d） 累計(jì)尿量（ml） 累計(jì)液體使用量（ml） 達(dá)負(fù)平衡時間（d） 累計(jì)負(fù)平衡（ml）觀察組 18 11.2527.8對照組 24 14.8 1.3 8 670.11 639.0 5 834.1497.2 5.62.0 1 857.4 483.7 t 8.140 8.324 12.568 8.012 9.908 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 1.5 9 735.11 730.2 8 310.2681.4 7.32.8 1 466

2.2 兩組患者心力衰竭加重情況比較 觀察組出現(xiàn)1例加重（5.56%），對照組出現(xiàn)10例加重（41.67%），組間比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

治療過程中輸液過快可導(dǎo)致心力衰竭程度加重，而輸液過少又難以維持患者基本心輸出量，采取有效措施控制輸液狀況尤為重要。研究表明[3]，對心力衰竭患者進(jìn)行輸液管理前行PLR具有一定的可行性。PLR中，患者取半臥位，可從下肢靜脈回流250～450 ml血液至中心血管，雖可能短時間增加心臟前負(fù)荷，但在雙腿水平放置后可迅速逆轉(zhuǎn)這一現(xiàn)象。所以，該試驗(yàn)可對患者液體負(fù)荷后的心功能改變狀況進(jìn)行預(yù)測，評估患者對液體復(fù)蘇的反應(yīng)性及容量狀態(tài)，方法較為安全可靠[4]。同時，由于PLR在60～90 s內(nèi)可達(dá)到最大效應(yīng)，影響心排血量，但依據(jù)的是心臟前負(fù)荷的儲備程度，而不是中心容量狀態(tài)，所以有助于護(hù)理人員進(jìn)行液體管理和調(diào)整[5]。

本研究將PLR進(jìn)行4 min后的呼吸循環(huán)指標(biāo)變化超過10%作為陽性界值，主要原因?yàn)? min后患者容量負(fù)荷反應(yīng)較佳，多數(shù)血液存于下肢，可促使血液回流心臟。對容量過負(fù)荷的心力衰竭患者應(yīng)嚴(yán)格控制輸液，而非容量負(fù)荷過重患者也應(yīng)在治療中經(jīng)常進(jìn)行PLR，降低液體治療不當(dāng)引發(fā)心力衰竭加重的可能性。

研究結(jié)果顯示，觀察組住院時間、累計(jì)尿量、累計(jì)液體使用量、達(dá)負(fù)平衡時間及心力衰竭加重情況均顯著低于對照組，累計(jì)負(fù)平衡顯著高于對照組（P＜0.05）。說明，對心力衰竭患者行PLR后進(jìn)行嚴(yán)格輸液控制效果顯著。綜上所述，心力衰竭患者進(jìn)行輸液前行PLR試驗(yàn)，有助于對心力衰竭患者初始容量狀態(tài)的準(zhǔn)確評估，為臨床治療調(diào)整液體量并進(jìn)行患者容量管理提供重要的參考依據(jù)。

[1] 汪建平,張一鳴,張國川.直腿抬高試驗(yàn)在腰腿痛診斷中的價值[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,36(6):742-744

[2] 胡海,張智長,連小峰,等.主動直腿抬高試驗(yàn)的生物力學(xué)機(jī)制[J].國際骨科學(xué)雜志,2015,36(6):387-389

[3] 凌建維.直腿抬高試驗(yàn)應(yīng)用體會[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2012,19(3):29-30 [4] 鄧卓軍,夏為,卞曉華,等.床旁超聲在急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2015,27(6):31-34

[5] 許春陽,葉宏偉,馮玉峰,等.FloTrac/Vigileo系統(tǒng)聯(lián)合被動抬腿試驗(yàn)在老年感染性休克患者液體復(fù)蘇中的應(yīng)用[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014, 39(6):834-837

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.06.032

2017-05-10）

#通訊作者：劉偉，E-mail：buqg62@163.com