改良側臥位與斜臥聯合截石位等在經皮腎鏡碎石術中的應用效果對比

商昌歡

廣西橫縣人民醫院泌尿外科 530300

經皮腎鏡碎石術(Percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL)是腎結石和輸尿管上段結石較為理想的治療方法，具有微創、療效顯著、恢復快等優點[1]。不同的體位會對手術病人的各項指標有不同的影響[2]。本文將改良側臥位、斜臥聯合截石位、側臥位、俯臥位的運用體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院泌尿外科2017年1月—2018年12月120例上尿路結石病人，其中男69例，女51例；年齡21～78歲，平均年齡(40.2±29.5)歲，多發性腎結石73例，單發性腎結石23例，輸尿管結石24例；輕中度腎積水71例，重度腎積水49例。隨機分為改良側臥位、斜臥聯合截石位、側臥位、俯臥位四組，各30例。四組病人年齡、性別、腎積水最大直徑、結石面積[術前CT測量結石面積=長×寬×π×0.25(mm2)]等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05) ，具有可比性，見表1。

表1 四組病人基本資料對比

1.2 方法 所有病人均使用硬膜外麻醉。俯臥位組病人，先擺截石位，行患側輸尿管逆行插管后固定好尿管、輸尿管導管再安置俯臥位，并幫助病人保持頸部中性位，于臉部、胸部、膝部等部位放置軟墊后實施手術。側臥位組病人，先擺截石位，行患側輸尿管逆行插管后固定好尿管、輸尿管導管再換側臥位，借助托手架、約束帶固定病人，于腋下、腰部、腳踝等處放置軟枕防止壓瘡形成。斜臥聯合截石位組病人臀部下緣超出腿板后的床沿約10cm，患側上肢置于側臥架上，將下肢置于截石位支腿架上。腰部懸空并墊沙袋，患側抬高，背部與手術床成 45°角以將穿刺區顯露。改良側臥位組，去掉患側的腿板，把病人下移至臀部下緣超出床沿10cm，跟傳統側臥位相似，但不抬高腰橋不頂起腰部，不使用頭低腳低，患側下肢使用支腿架撐起呈直線略屈曲，膝關節略高，健側下肢屈膝平放于外展的腿板，肩部使用支架固定，背部放置小沙枕以避免調患側傾斜時側滑，見圖1和圖2。

1.3 觀察指標 觀察、比較四組病人體位擺放時間、手術時間、血紅蛋白降低值、并發癥、一次清石率。

2 結果

改良側臥位組與斜臥聯合截石位組、側臥位組、俯臥位組在體位擺放時間、手術時間、血紅蛋白降低值、一次清石率比較差異均有統計學意義(P<0.05)，改良側臥位組的體位擺放時間、手術時間、血紅蛋白降低值的秩平均值<斜臥聯合截石位組、側臥位組、俯臥位組，而改良側臥位組的一次清石率秩平均值>其他各組，見表2。120例均無明顯并發癥發生，故本文并發癥無比較意義。

表2 四組術中及術后資料比較

3 討論

手術體位必須滿足手術視野暴露充分，并有利于手術操作，且有助于麻醉醫師監測、維持病人的各項生命體征[3]。

俯臥位具有同時可用于X線與B超定位、腎活動度小等優點，是經皮腎鏡取石術的成熟體位[4]。但其仍存在一定的缺陷。(1)俯臥位易使胸腹部受壓，胸廓活動變小，特別是墊高腹部后膈肌活動受限，易引起肺部通氣量不足而不能將二氧化碳充分排出導致低氧血癥[5]。(2)腹部受壓及多次變化體位可導致血流的再分布，使下腔靜脈回流受影響，易引起血壓、心率變化。(3)俯臥位給麻醉醫師監測病人的生命體征增加困難[6]。

側臥位可解決俯臥位的部分不足，方便麻醉醫師監測病人的生命體征、不引起胸腹部受壓等[7]，但仍需先把病人向下移動擺放截石位，插輸尿管導管成功后再向上移動病人對腰橋擺放側臥位，操作環節多，體位安置時間長[8]。

斜臥聯合截石位的出現引起了PCNL的轟動，其體位安置所需要時間比常規俯臥位、側臥位所需要時間短；且斜側臥位經皮腎通道呈現輕微向下傾斜，有助于把結石從通道沖出，明顯縮短手術時間；有時候可以Ⅰ期處理輸尿管全程結石[9]。但也有其些許不足之處[10]：(1)是病人兩下肢均僅使用支腿架固定，雙側均大腿懸空，肢體支撐點只落在小腿處，手術時間較長時由于小腿、腘窩長時間受壓引起小腿血液循環障礙致下肢血栓發生率增加。(2)患側下肢向外伸展且向上屈曲，縮短了肋骨和髂骨的距離，造成患側腰部區域凹陷，處理上盞結石時影響鏡子在腳側擺動。(3)穿刺選擇區域及操作空間相對較小。斜臥聯合截石位為45°斜臥，小沙袋遮擋了脅角區大部分面積，如穿刺上盞又不愿使用第11脅間，穿刺上盞變得困難。(4)當使用硬膜外麻醉時，偶遇部分病人術中煩躁，斜臥位就會變成近似平臥位，通道也就無法繼續使用了。

筆者對側臥位進行改良，基本綜合了側臥位和斜臥聯合截石位的優點，盡量減少了兩者的缺點。優點：(1)改良側臥位擺放更簡便、快捷，健側下肢屈膝平放于外展的手術臺，不用考慮過多調整，且肢體接觸面增大，減少術后血栓形成的發生率。(2)患側下肢與軀干成一直線，僅略向上屈膝抬高，肋骨和髂骨的距離無明顯縮短，避免處理上盞結石時影響鏡子在腳側擺動。(3)逆行插輸尿管導管后不必再變換體位，減少改變體位次數和時間。(4)改良側臥位穿刺范圍擴大，從腋后線至肩胛線均能作穿刺點，而其他各組因體位、角度影響較難靠近腋后線、肩胛線區域。腎盞無明顯積水，如使用第十二脅尖部，由于沒有背部厚實的肌肉影響，B超影像更清晰，腎積水征象較第12肋下更明顯，穿刺成功率大大提高；或術中需穿另一通道時，經一段時間的手術，第12肋下腎背側位置沖洗液外滲較多，造成B超定位困難，此時若使用第12脅尖部作穿刺點會有驚喜的收獲。(5)腹側不壓沙袋不限制腎臟活動，有利于增大角度尋找殘石。(6)同側的腎結石和輸尿管結石可以一并處理，輸尿管鏡常可從膀胱到達腎盂。筆者處理過同時存在腎結石、輸尿管上、下段結石，一次清石成功。(7)術中可隨意改變病人體位以加快結石沖出。如向患側傾斜起到斜臥的作用，利用重力效應結石沖出效率明顯加快；頭低腳高有利于下盞及輸尿管結石沖出；頭高腳低促進上盞結石排出，縮短了手術時間。(8)由于腸管向健側下垂，遠離患腎區域，顯著降低了腸管等腹腔臟器的損傷。本文結果顯示，改良側臥位的體位擺放時間秩平均值最小，明顯優于其他各組；改良側臥位靈活多變的術中體位調整可縮短手術時間，手術時間短了，術中出血也相應減少；更加寬闊的穿刺范圍有利于多通道取石，亦可縮短手術時間，并增加一次清石率。

改良側臥位的缺點是因患側輸尿管開口變得偏上造成逆行插輸尿管導管困難，但只要把手術床向患側傾斜并頭低腳高，一手扶輸尿管鏡尾，另一手靠近尿道抬高鏡子，一般都能成功插入輸尿管導管。

綜上所述，改良側臥位在經皮腎鏡碎石術中可縮短體位擺放時間和手術時間，減少手術出血，降低殘石率，值得推廣應用。