羅哌卡因復合舒芬太尼不同劑量硬膜外麻醉在足月初產婦剖宮產術中的應用

王 壤 林勝男 高洛漯

（河南省漯河市召陵區人民醫院，河南漯河 462000）

剖宮產屬于臨床重要分娩方式，對于解決難產及產科并發癥有著重要作用，可有效挽救產婦及圍產兒的生命[1]。產婦在分娩時由于緊張、焦慮等不良情緒，導致應激反應較為明顯，影響患者鎮痛效果，從而影響手術進程與妊娠結局。羅哌卡因屬于氨基酰胺類局部麻醉藥，可抑制神經沖動傳導，起到麻醉與鎮痛效果[2]。舒芬太尼屬于苯哌啶衍生物，可通過作用于μ阿片受體，從而起到鎮痛效果[3]。羅哌卡因復合舒芬太尼可有效保留兩種藥物優勢，但臨床對于舒芬太尼劑量尚有爭議。鑒于此，本研究觀察羅哌卡因復合舒芬太尼不同劑量硬膜外麻醉在足月初產婦剖宮產術中的應用效果，旨在指導未來剖宮產的麻醉方式，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：經醫學倫理委員會批準，選擇2019年7月至2020年7月我院收治的126例剖宮產產婦，按隨機對照原則分為三組，各42例。低劑量組年齡21～32歲，平均（26.40±1.75）歲；孕周37～41周，平均（39.00±0.57）周。中劑量組年齡22～31歲，平均（26.20±1.67）歲；孕周38～41周，平均（39.30±0.64）周。中劑量組年齡21～31歲，平均（26.40±1.68）歲；孕周38～41周，平均（39.50±0.48）周。三組一般資料比較有可比性（P＞0.05）。患者已簽署知情同意書。

1.2 入選標準：納入標準：①足月初產婦；②符合剖宮產指征；③胎兒正常。排除標準：①有鎮痛藥依賴史；②妊娠合并高血壓、糖尿病；③對麻醉藥物過敏。

1.3 方法：待產婦入室后，取左側臥位，麻醉穿刺點選取患者腰椎3～4間隙，硬膜外腔定位，用穿刺針將25G一次性使用腰麻針送入患者蛛網膜下腔，待腦髓液流出后，將麻醉藥物注入。低劑量組給予0.2μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液2.5μg復合0.1%鹽酸羅哌卡因注射液1.5mL；中劑量組、高劑量組分別給予0.4μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液5μg、0.6μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液7.5μg復合0.1%羅哌卡因1.5mL。在注射完畢后，拔除腰穿針，留置4cm硬膜外導管。

1.4 評價指標：血流動力學：用HM 81-01血流動力學分析儀于患者麻醉前、切皮時、給藥15min、術畢時檢測患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。

1.5 統計學方法：運用SPSS23.0軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，三組間多時點比較采用重復度量方差分析檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

切皮時、三組患者SBP、DBP較麻醉前降低，HR較麻醉前升高，給藥15min三組SBP、DBP、HR均較切皮時降低，但在術畢時三組SBP、DBP、HR較給藥15min升高，且中劑量組切皮時、給藥15min、手術結束時的SBP、DBP高于低劑量組、高劑量組，HR低于低劑量組、高劑量組，三組組間、時點、組間時點交互比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 三組血流動力學比較（±s）

表1 三組血流動力學比較（±s）

時間 組別 SBP/mmHg DBP/mmHg HR/（次·min-1）低劑量組（n=42） 麻醉前 114.20±7.27 67.58±8.25 77.62±5.42切皮時 105.75±6.62 63.22±7.37 81.76±4.62給藥15min 102.62±6.54 55.38±6.34 79.18±4.09術畢時 108.52±6.46 59.43±8.84 83.26±6.65中劑量組（n=42） 麻醉前 115.20±7.76 68.62±7.49 75.62±5.08切皮時 112.15±5.27 67.18±5.75 78.52±5.08給藥15min 108.42±7.32 63.05±5.26 76.15±6.15術畢時 112.62±9.74 67.85±7.25 78.15±7.64高劑量組（n=42） 麻醉前 113.52±7.85 70.08±5.15 76.37±7.17切皮時 105.15±6.94 63.62±5.62 81.28±6.69給藥15min 102.23±5.77 57.18±8.14 80.75±5.24術畢時 106.25±5.49 52.11±6.03 84.55±6.36 F組間P組值間 - 15.748（P＜0.001） 7.855（P＜0.001） 8.362（P＜0.001）F時點P時點值 - 24.527（P＜0.001） 19.624（P＜0.001） 20.224（P＜0.001）F時點·組間值P時點·組間值 - 18.416（P＜0.001） 11.275（P＜0.001） 14.196（P＜0.001）

3 討論

隨著孕周增加產婦并發癥風險也隨之增加，同時心血管調節能力降低，因此部分患者選擇剖宮產，以保證母嬰安全[4]。目前臨床對剖宮產患者多采取硬膜外麻醉，常用麻醉藥中，羅哌卡因小劑量可產生感覺阻滯并保留運動能力，應用性較好，但通常有起效慢的缺點，可能延長手術時間[5]。舒芬太尼屬于強效鎮痛藥物，可通過與阿片受體相結合，從而起到鎮痛效果[6]。臨床多采取羅哌卡因復合舒芬太尼，但對于舒芬太尼劑量仍有一定爭議。

本研究顯示，切皮時三組患者SBP、DBP較麻醉前降低，HR較麻醉前升高，給藥15min三組SBP、DBP、HR均較切皮時降低，在術畢時三組SBP、DBP、HR較給藥15min升高，同時中劑量組SBP、DBP、HR波動幅度較小，表明中劑量舒芬太尼復合羅哌卡因有利于患者穩定血流動力學，改善患者應激反應。羅哌卡因是一種純左旋式異構體，麻醉范圍擴散范圍廣、作用時間長，可通過阻斷Na+流入神經纖維細胞膜內，從而對沿神經纖維的沖動傳導產生可逆性阻滯，起到麻醉鎮痛作用[7]。同時羅哌卡因可通過芳香羥基化的作用進行充分代謝，并通過尿液排出體外，利于患者術后蘇醒[8]。而舒芬太尼屬于苯哌啶衍生物，在鞘內注射后可與脊髓節段μ受體相結合，產生強效鎮痛效果[9]。舒芬太尼具有高溶脂性，更容易通過血腦屏障，同時與阿片受體親和力較強，因此起效較快，鎮痛效果較好[10]。同時舒芬太尼具有起效快、持續時間短的特點，可快速從患者腦組織等擴展至脂肪組織，同時可通過肝臟與小腸代謝，約80%可在24h內排出體外。舒芬太尼劑量過低可能導致鎮痛效果不足，當過量時亦可導致呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應，而采取0.4μg/mL舒芬太尼復合羅哌卡因既可保證麻醉效果，亦有利于患者術后恢復。

綜上所述，0.1%羅哌卡因復合0.4μg/mL舒芬太尼對于剖宮產患者血流動力學影響較小，感覺阻滯起效快，且不會明顯增加運動阻滯時間，利于患者術后恢復。