脊柱內窺鏡下技術治療腰椎間盤突出癥的療效分析

黨靖東 高利強 劉務杰 李福林 葉林江

隨著電腦的普及以及現代工作、生活壓力的加大，腰椎間盤突出癥的發病率有不斷上升趨勢[1-3]，嚴重影響了患者生活質量[4-5]。經皮椎間孔脊柱內窺鏡下技術作為治療腰椎間盤突出癥的微創手術，克服了傳統微創手術只能適用于包容性椎間盤突出癥的限制，在腰椎間盤突出癥的治療中具有極高的運用價值[6]。本院近年來通過經皮椎間孔脊柱內窺鏡下手術治療腰椎間盤突出癥取得了較好效果。現將有關結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月-2013年3月本院收治并采用經皮椎間孔脊柱內窺鏡下技術治療的腰椎間盤突出癥患者共265例。其中男174例，女91例；年齡17～75歲，平均（42.7±13.9）歲；病程3個月～10年，平均（2.7±1.5年）。患者術前均有明顯的腰骶部疼痛和下肢放散痛。椎間盤突出位置：L1～2椎間盤突出2例，L2～3椎間盤突出4例，L3～4椎間盤突出17例，L4～5椎間盤突出195例，L5～S1椎間盤突出例47例。腰椎間盤突出類型：椎間孔內型26例，椎間孔外型10例，旁中央型210例，中央型19例。巨大突出型191例，脫出型60例，游離性14例。

1.2 患者入選和排除標準 入選標準：所有患者均經CT、MRI或脊髓造影予以確診；符合Mcculloch標準；所有患者均經保守治療3個月以上，且治療未有效改善癥狀，或治療后癥狀有反復者。排除標準：有發育性中央椎管狹窄癥者；腰椎不穩定，并伴有Ⅱ度以上滑脫者；有嚴重肝腎、心腦血管等疾病者；有出凝血功能障礙者；精神病患者。

1.3 治療方法 使用德國產Spinen Dos Think脊椎內窺鏡、Eliman射頻手術系統、C型臂X光機和多參數心電監護儀。在常規進行抗感染處理后，硬膜外麻醉。患者側臥位于手術床上，進行病變椎間盤的定位與劃線，然后穿刺造影，建立工作通道，接著植入內窺鏡，用3000 mL生理鹽水+慶大霉素24萬單位沖洗，然后摘除突入椎管內的椎間盤組織。完成摘除術后，使用低溫等離子射頻進行髓核固縮成形。探查和松解神經根，并進行止血、修整纖維環裂口。內窺鏡下見無活動出血，硬膜囊搏動情況良好，完成手術，并縫合刀口、輔料包扎。術后1～3 d，進行常規抗感染治療。根據患者手術情況，制定個性化康復鍛煉方案，并做好出院指導。

1.4 療效評定 使用視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛評價。在術前、術后7 d、術后30 d和術后180 d進行評價。其中：無痛為0分；輕微疼痛為1～3分；中度疼痛為4～6分；重度疼痛為7～10分。使用Nakano改良標準評定治療效果。其中：治療后，癥狀完全消失，患者行動恢復到治療前水平，為優；患者治療后能基本適應原工作（生活），但是勞累過度會發生腰部酸痛，經休息后可以恢復，為良；治療后癥狀有一定改善，可以進行較輕的工作與活動，但是不能持久，亦不能從事重體力勞動，或持久勞動，為可；經治療，癥狀無改善，甚至惡化，不能從事基本的勞動，為差。

1.5 隨訪 所有患者均獲得6個月以上隨訪，最長隨訪時間為18個月，平均隨訪（8.5±2.7）個月。隨訪包括復查、健康指導、恢復情況觀察等。

1.6 統計學處理 使用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料使用（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分結果 患者術前、術后7 d、術后30 d和術后180 d VAS評分分別為（7.27±1.34）分、（2.95±1.16）分、（1.52±1.04）分、（1.49±0.76）分，隨著時間的推移，患者VAS評分不斷改善，疼痛程度不斷降低。術后7、30、180 d的VAS 評分與術前比較差異均有統計學意義（t值分別為7.787、8.459、8.733，P<0.05）。

2.2 治療效果 患者平均手術時間為（47.2±7.5）min，平均住院時間為7.8 d。最后一次隨訪評定療效，經治療，優、良、可和差例數分別為209、45、11和0例，治療優良率為95.85%。

2.3 隨訪結果 本組所有患者均獲得隨訪。有2例患者術后一過性下肢痛覺過敏，經對癥治療7～14 d后得以恢復。患者整體恢復情況良好，未出現術后復發再手術病例，本組未發生神經根損傷，未出現術中大出血。

3 討論

腰椎盤突出癥是近年來嚴重影響都市人群健康的一種高發性疾病[7]。由于現代人們生活、工作壓力較大，該病的發病率有所提高[8-9]，嚴重影響了患者正常的生活和工作[10-11]。目前，治療腰椎間盤突出癥的方法很多，比如經皮椎間孔脊柱內窺鏡下手術、保守治療、射頻靶點熱凝消融等[12-15]。不同的治療方法各有優點，也存在一定的運用局限。脊椎內窺鏡系統首次誕生于20世紀70年代。由于該系統采取了由內向外的技術，可以在直視下完成椎間盤內的髓核組織的切除，極大地提升了手術的安全性[2，13]。但是，傳統的內窺鏡系統需要穿刺針定位在椎間盤中后的1/3，因此工作通道難以進入椎管內，在使用方面受到了一定的限制，即只能適用于包容性椎間盤突出癥，對于脫出、游離或巨大突出椎間盤突出癥的治療效果欠佳。經皮椎間孔脊柱內窺鏡系統則可以深入椎管，摘除游離或脫入椎管內的髓核組織更為容易，因此在腰椎間盤突出癥的微創治療中具有重要的價值。

關于經皮椎間孔脊柱內窺鏡下技術治療腰椎間盤突出癥的臨床價值，王文等[13]認為該技術真正的實現了椎間盤髓核摘除，是完全意義的神經根直接減壓術。就該技術而言，對脫出、巨大、游離腰椎間盤突出癥的治療效果最佳。但是，對于中小型包容型椎間盤突出癥，運用該術則可能會對椎管形成過度損傷，影響治療效果。因此，學者們普遍指出：在肯定經皮椎間孔脊柱內窺鏡下技術治療價值的同時，也必須清醒地認識到該術的適用證，要根據患者腰椎間盤突出癥的類型、癥狀選擇合適的治療方法。

從本院的實踐來看，在該術的運用中，絕大多數用于脫出、游離或巨大突出椎間盤突出癥的治療。本組共265例患者，均為脫出、游離或巨大突出椎間盤突出患者。經過治療，患者術后7、30、180 d的VAS評分分別為（2.95±1.16）分、（1.52±1.04）分、（1.49±0.76）分，較之術前的（7.27±1.34）分差異有統計學意義（P<0.05）。這表明采用經皮椎間孔脊柱內窺鏡下技術治療這類腰椎間盤突出癥可以有效改善患者疼痛感覺，降低疼痛程度。

從最后的治療效果來看，經治療，優、良、可和差例數分別為209、45、11和0例，治療優良率為95.85%，其治療效果是令人滿意的。本組患者整體恢復情況良好，未出現術后復發再手術、未發生神經根損傷，未出現術中大出血等不良情況。雖然有2例患者術后出現一過性下肢痛覺過敏，經對癥治療7～14 d后得以恢復。從不良反應的發生情況來看，與其他治療方法相比，也是較為滿意的。

整體來看，本研究的結論與易軍飛等[2]報道的近期治療優良率92.9%、王文等[13]等報道的優良率95.8%的結論是基本一致的。

綜合本研究而言，經皮椎間孔脊柱內窺鏡下技術治療腰椎間盤突出癥可以有效避免創傷，具有出血少、恢復快、療效好的優勢，值得在臨床治療中推廣使用。不過，在肯定該術臨床價值的同時，也必須指出，該術的使用也具有一定的限制。在適用證上，最好針對脫出、游離或巨大突出椎間盤突出癥的治療，對于其他癥狀，則要根據患者的具體情況和現有的技術手段，選擇更為合適的治療方法，從而更好地服務患者。

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