胸部熱療聯合順鉑胸腔灌注及去甲長春花堿靜脈注射治療癌性胸腔積液療效觀察

張玉揚（撫順礦務局總醫院腫瘤內科，遼寧撫順113008）

肺癌合并胸腔積液是肺癌出現胸膜轉移的征象，是肺癌晚期的常見并發癥，其不僅嚴重影響患者的生活質量，而且嚴重打擊患者的生存信心，因此，積極探討肺癌合并胸腔積液患者的有效治療方法，符合“以人為本”的醫療模式，具有重要的臨床意義與社會意義[1]。近年來，本院采用胸部熱療聯合順鉑（DDP）胸腔灌注及去甲長春花堿（NVB）靜脈注射治療晚期非小細胞肺癌（NSCLC）合并胸腔積液患者取得了較為滿意的近期效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009 年2 月至2011 年11 月本院共收治晚期NSCLC 合并胸腔積液患者74 例，其中男48 例，女26 例；年齡64～82 歲，中位年齡74.9 歲。病理類型為鱗癌47 例，腺癌21 例，腺鱗癌6 例；TNM 分期為Ⅲb 期52 例，Ⅳ期22 例；胸腔積液量為中量（500～800 mL）12 例，大量（＞800 mL）62 例；體力狀況卡氏（Karnof-sky）評分均大于或等于60 分；血常規及心、肝、腎功能均基本正常；預計生存期大于或等于3 個月。按患者就診順序編號，將74 例患者分為兩組。觀察組40 例中男26 例，女14 例；中位年齡72.7 歲；鱗癌25 例，腺癌11 例，腺鱗癌4 例；Ⅲb 期28 例，Ⅳ期12 例；中量積液7 例，大量積液33 例。對照組34 例中男22 例，女12 例；中位年齡75.6 歲；鱗癌22 例，腺癌10 例，腺鱗癌2 例；Ⅲb 期24 例，Ⅳ期10 例；中量積液5 例，大量積液29 例。兩組患者的性別構成、中位年齡、病理類型、臨床分期等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組治療方案均經醫院倫理委員會審核同意，且患者及家屬已簽署治療方案知情同意書。

1.2 方法 （1）化療：兩組患者均在B 超定位下，于胸腔內置入中心靜脈導管并接負壓引流袋持續引流胸腔內積液，待胸腔積液引流完全后，將DDP 60 mg 溶于生理鹽水40 mL 中經導管注入胸膜腔內，注藥后夾閉導管，囑患者變換體位，以使藥物與胸膜腔充分接觸；每周用藥1 次，連續2 周為1 個療程，共治療2 個療程。將NVB 25 mg/m2溶入生理鹽水40 mL 中靜脈注射，注射后立即于第1、8 天予含有地塞米松5 mg 的生理鹽水10 mL 沖洗靜脈；靜脈用藥的同時配合水化、止吐、堿化尿液、利尿等對癥與輔助支持治療。（2）熱療：觀察組患者在胸腔內注藥后立即送入NRL-001型內生場腫瘤熱療倉中進行熱療，選擇治療電極并確定輸出功率后，采用先高后低的加熱方法，在3～5 min 內將胸腔內溫度升至42 ℃并使溫度恒定；每次持續治療60～90 min，每周治療2～3 次。治療期間每周行胸腔B 超復查1 次，觀察胸腔積液的變化，4 周后評價療效。

1.3 療效與不良反應判定 胸腔積液療效參照世界衛生組織（WHO）不可測量病變療效標準[2]判定。（1）完全緩解（CR）：胸腔積液消失，癥狀緩解并持續1 個月以上；（2）部分緩解（PR）：胸腔積液減少小于50%，癥狀緩解并持續1 個月以上；（3）穩定（SD）：胸腔積液減少小于50%但無增加趨勢，癥狀部分緩解；（4）無效（PD）：胸腔積液無減少或增加，癥狀加重。總有效率=（CR 例數+PR 例數）/總例數×100%。毒性作用按照WHO 抗癌藥物毒性反應分度（0～Ⅳ度）標準[3]進行評價。

1.4 統計學處理 應用SPSS10.0 統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療4 周后，觀察組患者CR 21 例，PR 15 例，SD 3 例，PD 1 例，總有效率為90.0%；對照組患者CR 14例，PR 10 例，SD 7 例，PD 3 例，總有效率為70.6%。觀察組患者總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.514，P＜0.05）。

2.2 兩組患者不良反應發生情況比較 兩組患者主要不良反應有胸痛、骨髓抑制、消化道反應、腎功能異常等，觀察組患者出現熱療后局部皮膚灼熱感，但兩組均未出現靜脈炎、心臟損害等不能耐受的不良反應。兩組患者各種不良反應發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者主要不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討 論

肺癌晚期常并發胸腔積液，若積液達到中量以上則可明顯壓迫肺組織及抑制膈肌運動，嚴重影響患者呼吸、循環功能，影響患者生存質量[4]。因此，探索治療肺癌晚期合并胸腔積液的有效方法，對于提高肺癌晚期患者生存質量具有十分重要的意義。近年來，胸膜腔灌注化療藥物及胸部熱療在治療惡性胸腔積液方面均取得了肯定的效果[5-7]，本研究是在靜脈應用NVB、胸膜腔灌注DDP 化療的基礎上，聯合胸部熱療，以對比觀察三者聯合治療晚期NSCLC 合并胸腔積液的臨床效果。

熱療是運用熱效應及其繼發效應選擇性殺死癌細胞及控制癌細胞廣泛轉移的方法，其不僅能夠抑制腫瘤的轉移，增強化療和（或）放療的效果，促進癌細胞凋亡，增加機體免疫力，并對化療引起的骨髓抑制產生保護作用[8]；而且溫熱效應可使胸腔積液中胞漿素原激活抑制因子濃度增加，提高纖維素在胸膜面沉淀的可能性，從而促進胸膜化學性炎癥的形成[9]。熱療聯合化療的機制有[10-11]：（1）加熱可使某些化療藥物如DDP 等的細胞毒性增強，從而提高化療藥物的療效。（2）加熱可使腫瘤局部血流量增多，從而使瘤體內的藥物攝取增加，而且在加熱的同時進行化療，瘤體內的化療藥物濃度會更高。（3）加熱可以增加腫瘤細胞膜的通透性，從而使化療藥物更容易進入瘤體內；而且熱療與化療聯合應用可使化療藥物更容易到達腫瘤中心并覆蓋整個腫瘤病灶。（4）加熱可抑制腫瘤細胞DNA 損失的修復作用，從而促使腫瘤細胞凋亡。（5）加熱可使腫瘤細胞的某些蛋白質變性，從而增強腫瘤細胞對化療藥物的敏感性。（6）加熱可以改變化療藥物在體內的代謝過程，延長其作用時間。（7）熱療聯合化療能夠降低腫瘤細胞合成及分泌血管內皮生長因子水平，從而減少腫瘤血管的再生，促進腫瘤細胞凋亡。

本研究結果顯示，胸部熱療聯合DDP 胸膜腔灌注、NVB 靜脈注射化療的觀察組患者，近期總有效率為90.0%；而單純DDP 胸膜腔灌注及NVB 靜脈注射化療的對照組患者，近期總有效率僅為70.6%。觀察組患者近期總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.514，P＜0.05）。而兩組患者主要不良反應如骨髓抑制、消化道反應、腎功能異常、胸痛等發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。表明胸部熱療聯合DDP 胸膜腔灌注、NVB 靜脈注射治療晚期NSCLC 合并胸腔積液，能夠明顯提高近期有效率而未增加主要不良反應發生率，是治療晚期NSCLC 合并胸腔積液的有效方法。

綜上所述，熱療通過其熱效應及繼發效應，增強化療藥物的細胞毒性和誘導腫瘤細胞凋亡以及促進胸膜化學性炎癥形成的機制；再結合胸膜腔內灌注DDP 所具有的抗癌作用和其在胸膜的臟層、壁層間產生化學性炎癥，刺激胸膜細胞增殖及纖維化，從而導致胸膜粘連、胸膜腔閉塞而起到控制胸腔積液的作用，配合靜脈注射NVB 能明顯提高晚期NSCLC 合并胸腔積液患者的近期療效，其方法簡單、易操作，不良反應輕微，能顯著提高患者的生存質量，是治療晚期NSCLC 合并胸腔積液的有效方法。

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