下頜升支垂直截骨髁突游離回植內(nèi)固定術(shù)治療髁突骨折的分析

李國(guó)堂 倪柯州

河南省周口市中醫(yī)院口腔科，河南周口 466000

頜面部的骨折多發(fā)生于下頜骨， 其中髁突骨折在成人中約占下頜骨骨折的30%～50%；兒童約占下頜骨骨折的67%。 因髁突區(qū)解剖復(fù)雜、功能重要，骨折后臨床癥狀較多，治療難度較大，治療方法也一直存有爭(zhēng)論。 隨著臨床技術(shù)的提高和醫(yī)學(xué)生物材料的大量應(yīng)用，對(duì)髁突骨折移位明顯，夾角＞300°及粉碎性髁突骨折采取手術(shù)治療的觀點(diǎn)正在被廣大學(xué)者所接受。 該研究針對(duì)該院2003—2011年收治的48 例重度髁突骨折病人， 實(shí)施了下頜升支垂直截骨髁突游離回植內(nèi)固定術(shù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

髁突嚴(yán)重移位骨折48 例60 側(cè)，男42 例，女5 例，最大年齡67 歲，最小年齡16 歲，平均年齡30.8 歲，其中單側(cè)髁突骨折36例，雙側(cè)髁突骨折12 例。

1.2 骨折原因

48 例嚴(yán)重髁突骨折中交通事故傷31 例，占62.5%；跌傷5例，占10.4%；墜落傷6 例，占12.5%；撞擊傷4 例，占8.3%；暴力傷2 例，占4.2%。傷后7～10 d 手術(shù)22 例，10～14 d 手術(shù)8 例，10～28 d 手術(shù)12 例，28 d 以后手術(shù)6 例，平均16.6 d 獲手術(shù)治療。

1.3 骨折部位狀況及移位程度

按骨部位分型：60 側(cè)嚴(yán)重髁突骨折中高位骨折（囊內(nèi)）27側(cè)，占45%，頸部（中位）骨折29 側(cè)，占48.3%，基底（低位）骨折4 側(cè)，占6.7%。 按骨折斷端與升支長(zhǎng)軸夾角分類：60 側(cè)髁突骨折中骨折端與升支長(zhǎng)軸夾角＞300°者51 例，占91.1%，角度在0～300°者9 例占15%。按骨折線方向分類：矢狀骨折24 側(cè)，占40%；斜型骨折20 側(cè)占33%，水平骨折10 側(cè)，占16.7%，粉碎性骨折6 側(cè)，占10%。其中髁突骨折端相對(duì)于下頜升支移位距離<5 mm 者20 側(cè)，占33.3%；髁突斷端移位5～20 mm 者34 側(cè)，占56.7%；無移位者6 側(cè)，占10%。

1.4 手術(shù)方法

48 例60 側(cè)髁突骨折患者均在全麻下實(shí)施下頜升支后緣垂直截骨髁突游離回植內(nèi)固定術(shù)。 具體方法是采取頜下切口，在保護(hù)好面神經(jīng)下頜緣支情況下切開皮膚、皮下組織顯露下頜角后下緣并切斷咬肌附麗，在骨膜下分離升支外側(cè)面、后緣及部分內(nèi)側(cè)面肌附著，顯露髁突骨折處及乙狀切跡，從乙狀切跡處穿入線鋸在下頜升支后1/3 內(nèi)將其矢狀斷離，術(shù)中要保護(hù)好下齒槽神經(jīng)血管束。 斷離的下頜升支后緣骨塊寬度應(yīng)在7～10 mm 之內(nèi)，斷離取出后要放入生理鹽水紗布中保存。 尋找髁突斷端，在保護(hù)關(guān)節(jié)盤，關(guān)節(jié)囊上腔的情況下小心將其取出。 在體外將骨折處解剖復(fù)位，用鈦板或橫向拉力鈦釘固定。 其中用鈦板固定52 側(cè)，鈦釘固定8 側(cè)。對(duì)于粉碎性髁突骨折要先將大的骨折塊按髁突形態(tài)先固位成形，不易固位的小骨折塊可以去除。 然后將復(fù)位固定好的髁突及升支后緣恢復(fù)至關(guān)節(jié)囊內(nèi)，復(fù)位并固定截骨處，分層縫合切口，負(fù)壓引流2～3 d，頜間牽引2～3 周，因髁突回植等同于游離植骨術(shù)，術(shù)后抗感染治療5～7 d。

1.5 療效評(píng)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)后3、6、12 個(gè)月進(jìn)行復(fù)查隨訪，主要了解患者主觀癥狀（咬合疼痛或不適）；并進(jìn)行臨床檢查（面部對(duì)稱性、咬合關(guān)系、開口度、開口型及面神經(jīng)損傷）；影像檢查主要了髁突的形態(tài)和升支高度（曲面體層片和CT 進(jìn)行評(píng)估）。

2 治療結(jié)果

48 例60 側(cè)髁突嚴(yán)重骨折采用了下頜升支垂直截骨髁突游離回植內(nèi)固定術(shù)治療，分別于手術(shù)后3、6、12月的隨訪復(fù)查59 例手術(shù)獲得成功，總成功率為97.8%，1 例粉碎性髁突骨折患者手術(shù)后3 個(gè)月出現(xiàn)咬合痛，6 個(gè)月曲面體層片發(fā)現(xiàn)髁突有輕度吸收，但骨折線愈合良好。 12 個(gè)月后咬合痛癥狀基本消失，髁突骨質(zhì)吸收停止，面部有輕微不對(duì)稱，咬合力減弱。

3 討論

髁突高位嚴(yán)重骨折，因其功能重要，解剖復(fù)雜，可出現(xiàn)較多的臨床癥狀，若治療不當(dāng)，可造成功能和形態(tài)的多方面改變，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 手術(shù)治療和非手術(shù)治療歷來存在爭(zhēng)議。一般認(rèn)為非手術(shù)療法只適用于兒童期的髁突骨折，這樣既不破壞下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育中心，又可通過下頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育來達(dá)到咬合重建。而對(duì)于成人的髁突嚴(yán)重骨折手術(shù)治療為好。Widamapk等[1]提出手術(shù)治療的適應(yīng)證：①X 線片上髁突移位與縱軸的夾角﹥300°；②髁突向下移位﹥5 mm；③患側(cè)下頜升支縮短5 mm 以上。 Zide 等[2]指出髁突的移位和升支高度的不穩(wěn)定性是下頜髁突骨折真正唯一的復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的適應(yīng)證。 由此可見髁突移位夾角度、 移位程度及下頜升支高度的不穩(wěn)定性是決定是否手術(shù)的重要參考依據(jù)。 該組病人均為嚴(yán)重髁突高位骨折，完全符合3條手術(shù)適應(yīng)證的要求之一。 對(duì)于髁突骨折手術(shù)方式，以往主張采用耳前切口和頜下切口入路進(jìn)行復(fù)位固定。 耳前切口入路由于此處面神經(jīng)無特殊標(biāo)記，保護(hù)面神經(jīng)主要靠醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，有很大不確定性， 再者對(duì)粉碎性髁突骨折和向前下移位較大髁突骨折及粉碎性髁突骨折很難做到解剖復(fù)位和固定。 頜下切口只能對(duì)低位髁突骨折者進(jìn)行有效治療， 對(duì)于高位骨折即使配合下頜后緣切口也很難達(dá)到好的治療效果。 頜下切口下頜升支垂直截骨髁突游離回植內(nèi)固定術(shù)治療髁突嚴(yán)重骨折可有效保護(hù)面神經(jīng)和下齒槽神經(jīng)，手術(shù)視野好，操作方便，可有效恢復(fù)髁突形態(tài)與升支高度，適應(yīng)于各類髁突嚴(yán)重性骨折，術(shù)后面型的對(duì)稱性，咬合關(guān)系，開口度，咀嚼功能，均能得到很好恢復(fù)。 此手術(shù)式雖增加下頜升支的垂直截骨但目前尚未見不良反應(yīng)的發(fā)生。 由此可見下頜升支垂直截骨髁突游離回植內(nèi)固定術(shù)治療髁突高位骨折操作安全，療效可靠，值得臨床推廣應(yīng)用，但更遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步觀察。

[1] Widmark G,Bagenholm T,Kahnbeng KE，et al.open reduction of subcondylar fractures-A study of functional rehabititational[J].Int J oral maxillofal surg,1996,25(2)：107-111.

[2] Zide MF.Outcomes of open versus closed treatment of mandibular subcondylar fractures discussion[J].J oral Maxillofal surg,2001,59(4)：375-376.