COPD合并感染患者血清甲狀腺激素水平變化及其與低T3綜合征的關系

張 穎， 劉慧玲

（綿陽市第三人民醫院 四川省精神衛生中心檢驗科，四川 綿陽 621000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以持續性氣流受限為特征的氣道肺疾病，其發病率、死亡率均較高，居全球死亡原因的第3位[1]。由于COPD病程長，患者除了氣道炎癥外，通常還會伴隨諸多全身反應。近年來，COPD對甲狀腺功能的影響逐漸被臨床認識，有研究結果顯示，有36.65%的COPD患者存在甲狀腺激素水平異常[2]，主要表現為以三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T3）降低、甲狀腺素（thyroxine，T4）及促甲狀腺激素（thyroidstimulating hormone，TSH）正常或稍低的低T3綜合征。目前，低T3綜合征與COPD關系的研究已成為呼吸系統疾病研究領域的熱點。然而，COPD合并感染患者的甲狀腺激素變化不盡相同。為此，本研究擬探討COPD合并感染患者甲狀腺激素水平的變化及其與低T3綜合征的關系。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2020年1月綿陽市第三人民醫院臨床確診為COPD合并感染的患者58例（COPD合并感染組），其中男39例、女19例，年齡（73.1±10.8）歲。所有患者均符合2017年慢性阻塞性肺疾病GOLD指南診斷標準[3]。另選取同期綿陽市第三人民醫院體檢健康者40名作為正常對照組，其中男28名、女12名，年齡（69.0±8.0）歲。

排除標準：（1）患甲狀腺器質性疾病；（2）患嚴重的心腦血管疾病、自身免疫系統疾病、慢性肝病、惡性腫瘤、臟器功能衰竭等；（3）患糖尿病，且血糖控制不佳；（4）近期使用過含碘藥物（包括含碘造影劑）；（5）抗感染治療前后2次甲狀腺激素檢測時間超過1個月。

感染控制的判斷依據：抗感染治療后患者的臨床癥狀、體征、一般情況、相關實驗室檢測指標、病原學檢查、胸部電子計算機斷層掃描6項中有3項及以上明顯好轉或恢復正常。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集及處理 采集所有對象清晨空腹靜脈血3 mL，2 h內以2 136×g離心10 min，分離血清。

1.2.2 甲狀腺激素檢測 采用ADVIA Centaur XP全自動化學發光免疫分析儀（德國西門子公司）及配套試劑檢測TSH、總三碘甲狀腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、總甲狀腺素（total thyroxine，TT4）、游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）水平。質控品為2個水平的液體非定值質控品（美國伯樂公司）。嚴格按實驗室標準操作規程進行操作。本實驗室參加2018年度及2019年度國家衛生健康委臨床檢驗中心室間質量評價及正確度驗證，成績均合格。

1.2.3 參考變化值（reference change value，RCV）計算 RCV計算公式：RCV=21/2×Z×（CVA2+CVI2）1/2，式中Z為曲線下面積是95.5%的概率，查表為1.96；CVA為分析中變異系數（coefficient of variation in analysis），是本實驗室2018年1月—2020年1月室內質量控制的平均變異；個體內生物學變異系數（coefficient of biological variation in individuals，CVI）及個體間生物學變異系數（coefficient of biological variation in group，CVG）均來自生物學數據庫[4]：TT3、FT3的CVI分別為6.9%、7.9%，CVG分別為12.3%、17.6%。

1.2.4 基于參考區間及本實驗室RCV評估T3的變化 依據已通過驗證的試劑廠商提供的參考區間，TT3和/或FT3低于參考區間下限判定為低T3綜合征。以感染控制前后TT3和/或FT3升高百分比超過RCV判定為低T3綜合征。計算2種低T3綜合征判定方式的陽性率。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。呈正態分布的計量資料以±s表示，2個組之間比較采用配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 COPD合并感染組感染控制前后及正常對照組甲狀腺激素水平的比較

COPD合并感染組抗感染治療前TT3、FT3水平顯著低于正常對照組（P<0.05）；治療后TT3、TSH水平顯著高于治療前（P<0.05），但TT3仍低于正常對照組（P<0.05）。TT4、FT4各組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 COPD合并感染組治療前后與正常對照組甲狀腺激素水平比較

2.2 COPD合并感染患者低T3綜合征的發生情況

根據RCV公式計算得出本實驗室TT3項目的RCV為22.77%，FT3項目的RCV為26.29%。基于參考區間進行判定，58例COPD合并感染患者感染控制前有29例（50.0%）存在低T3綜合征，感染控制后有21例（36.2%）存在低T3綜合征。基于RCV進行判定，58例患者中有12例（20.8%）存在低T3綜合征。基于RCV判定的低T3綜合征發病率顯著低于基于參考區間判定的發病率（P<0.05）。見圖1。

圖1 基于不同判定標準的低T3綜合征發生情況

3 討論

人體內有20%的T3由甲狀腺分泌，80%由T4在外周組織中脫碘形成。當遇到饑餓、創傷、感染等情況時，機體可能出現外周甲狀腺激素代謝障礙，表現為甲狀腺分泌T3正常，但由T4轉化而來的T3減少，從而出現T3水平降低[6]。COPD患者一般病程較長，長期慢性缺氧和炎癥，除了造成肺部病變外，對全身多系統，如代謝、激素分泌、器官功能均會產生影響。有研究結果顯示，在COPD患者中，有20%的穩定期患者和70%的急性加重期患者存在低T3綜合征[7]。目前，臨床對低T3綜合征患者是否應使用甲狀腺素進行治療存在很大爭議。一方面認為通常一些嚴重全身性疾病患者的甲狀腺激素水平改變是人體內分泌系統的一種保護性反射，人為提高基礎代謝率會使機體處于負氮平衡，加重蛋白質消耗和心臟負擔；另一方面則認為小劑量補充甲狀腺激素可能改善預后[8]。李珊珊等[9]檢測了84例COPD患者急性發作時和好轉出院2周后的甲狀腺激素水平，發現COPD急性加重期患者與正常對照者比較，FT3、TT3、FT4、TT4均降低，其中以FT3、TT3降低為主，FT3低于正常水平的比例最高，為53.57%。本研究結果顯示，COPD合并感染患者以TT3和FT3降低為主，其他甲狀腺功能指標未見異常。以參考區間判定的COPD合并感染患者低T3綜合征發病率在感染控制前、后分別為50.0%和36.2%。原因可能為：雖然感染是COPD發病和急性加重的重要原因，但并非唯一因素；嚴重感染時，常伴有皮質醇合成和釋放增加，皮質醇會抑制TSH釋放，肝臟中的甲狀腺素-5'單脫碘酶活性被抑制，從而抑制外周組織將T4轉化為T3，最終導致TT3減少；另外，感染可使機體促炎因子水平上調，如白細胞介素-2和白細胞介素-6，均可進一步抑制T4脫碘為T3[10-11]。本研究結果顯示，COPD合并感染患者TT3和FT3普遍降低，感染清除后其TSH顯著升高，而T3水平并無明顯改變，說明在COPD患者中，即使感染被清除，低T3這種狀態仍然會持續存在，與徐鹿鹿等[12]的研究結果基本一致。因此，雖然T3可以幫助臨床評估COPD患者預后，但監測頻率不應太過頻繁。本研究的局限性在于納入的樣本量較小，監測時間短，因此不同類型的感染以及不同病程患者的低T3情況還有待進一步研究。

臨床根據檢驗結果進行疾病診斷和監測時，往往基于健康人群的參考區間。然而，越來越多的研究結果表明，某些項目檢測結果的變化可能更有價值，尤其是當檢測項目個體指數<0.6時，以人群為基礎的參考區間對個體連續變化評估的效果是有限的[13-14]。甲狀腺功能指標TT3、FT3、TT4、FT4的個體指數均較低，臨床應用時應重視RCV[15]。因此，本研究進一步比較了依據參考區間和RCV來判定COPD合并感染患者TT3和FT3結果的差異。結果顯示，58例COPD合并感染患者感染控制前、后基于參考區間判定的低T3綜合征發病率分別為50.0%、36.2%；基于RCV判定的低T3綜合征發病率為20.8%。基于RCV判定的低T3綜合征發病率顯著低于基于參考區間判定的發病率（P<0.05）。提示基于參考區間的判定結果可能高估了低T3綜合征的發病率，但有效性仍需進一步評估。

綜上所述，COPD合并感染患者中低T3綜合征的發病率較高，臨床應監測甲狀腺激素水平，同時重視應用RCV進行結果的解讀。