體外受精-胚胎移植術后宮內妊娠合并卵巢妊娠1例

王奕翔，沈豪飛，楊霞，張學紅

(蘭州大學第一臨床醫學院，蘭州大學第一醫院生殖醫學專科醫院，甘肅省生殖醫學與胚胎重點實驗室，蘭州 730000)

一、病例資料

患者，女，30歲，主因“男方重度少精子癥”于2019年1月11日就診我院生殖中心助孕治療。患者2015年孕7月因胎兒腦裂行引產術，后避孕未孕3年，現同居未避孕未孕2年。既往月經規律，初潮14歲，5/26～28 d，量中，色暗紅，無痛經。本次入院檢查，BMI 23.9 kg/m2，自然周期經陰道超聲檢查雙側卵巢竇卵泡計數共20個，基礎生殖激素：卵泡刺激素(FSH) 6.6 U/L，雌二醇(E2) 233.4 pmol/L，黃體生成素(LH) 4.4 U/L，泌乳素(PRL) 1.6 nmol/L。丈夫同期精液評估示：重度少精，重度頭部畸形精子。促排卵方案采用短效長方案，醋酸曲普瑞林(達菲林，益普生，中國)0.1 mg肌肉注射，降調節14 d后促性腺激素(Gn)——重組促卵泡素β注射液(rFSH-β，普麗康，默沙東，中國)促排卵，啟動劑量200 U，Gn總量2 000 U，Gn天數共10 d，注射HCG日E218 698.7 pmol/L，孕激素(P) 3.0 nmol/L。共獲卵20枚，均為MⅡ卵，ICSI方式授精，形成雙原核胚胎17枚，受精后第3天移植兩枚8細胞2級胚胎，剩余冷凍胚胎4枚。移植14 d后尿妊娠試驗陽性，檢查血β-HCG 658.5 U/L，E25 620.6 pmol/L，P 79.2 nmol/L。移植后35 d左下腹疼痛半天，行陰道超聲檢查示：宮內可見孕囊大小27 mm×20 mm，左側附件區可見57 mm×52 mm不均質回聲，后穹隆中低回聲大小36 mm×18 mm，考慮“左側輸卵管異位妊娠？”。行急診腹腔鏡手術探查。鏡下可見子宮前位，孕2月大小，充血。左側輸卵管多發迂曲略增粗，傘端無閉鎖粘連。左側卵巢大小約30 mm×20 mm×20 mm，上端不規則破裂活動性出血，表面附著囊性、暗褐色組織。右側輸卵管迂曲，無明顯增大。后穹隆約有500 ml暗紅色積血。遂與家屬溝通同意后行左側卵巢妊娠組織切除+左卵巢修補+左側輸卵管抽芯切除術。術程順利，入液量1 000 ml，尿量100 ml，術后給予對癥治療，囑繼續黃體支持。電話隨訪孕39+5天足月剖宮產1女，體重3 650 g，身長50 cm，健康狀況良好。

二、討論

宮內外復合妊娠(Heterotopic pregnancy，HP)定義為同時發生宮內和異位妊娠(Ectopic pregnancy，EP)。HP的發病率在自然受孕中約占1/7 763～1/30 000[1]，在輔助生殖技術(ART)中的發生率高達1/100～1/3 600，總體上HP的發生率為2.3%[2]。EP最常見的部位是輸卵管，較少見的部位包括卵巢、腹膜腔和腹腔[3]。

卵巢中植入妊娠囊的卵巢妊娠(OP)是異位妊娠最罕見的形式之一。自然受孕后其發生率為1/2 000～1/60 000，占所有異位妊娠的3%[4]。隨著ART的發展，卵巢妊娠的發生率增高。據報道，IVF助孕后卵巢妊娠的發生率為0.3%，占IVF所有異位妊娠的6%[5]。卵巢妊娠患者早期癥狀不典型，多表現為無癥狀或伴有腹痛和陰道流血。了解患者癥狀體征的同時，需結合陰道超聲和血β-HCG水平來進行診斷。卵巢妊娠術前診斷率低，臨床上通常很難在術前明確診斷并將其與輸卵管妊娠(Tubal pregnancy，TP)和出血性卵巢囊腫相鑒別，多數病例是依據術后的組織病理結果確診[6]。本例患者于IVF-ET術后35 d無誘因出現下腹痛，考慮其移植兩枚胚胎，異位妊娠可能性較大，行陰道超聲檢查發現宮內孕囊有胎心，且附件區有不均質回聲及后穹隆積液，遂初步診斷為宮內外復合妊娠。

卵巢妊娠的病因至今尚未明確，目前有兩種可能的機制解釋卵巢妊娠。一種觀點認為是由于受精卵從輸卵管逆流而出并在卵巢著床；另一種觀點認為受精卵在卵巢著床與各種排卵紊亂有關[4]。目前認為卵巢妊娠的危險因素包括輸卵管炎癥、盆腔炎性疾病、既往盆腔手術史、既往異位妊娠史、子宮內膜異位癥、生殖器結核、放置宮內節育器和IVF-ET等[4，7]。患者行IVF-ET治療發生卵巢妊娠的主要原因有如下幾個方面：(1)促排卵周期中，應用促排卵藥物可以刺激卵巢分泌性激素增加，雌孕激素水平改變增加子宮平滑肌收縮敏感性并干擾輸卵管功能，移植胚胎后反向移向輸卵管并植入卵巢[8-9]；(2)胚胎也可能通過排卵后的破口及取卵后的針道植入卵巢；(3)移植時注入子宮的培養基體積大、注射壓力大，移植時患者體位擺放不佳、子宮穿孔、手術操作引起子宮收縮等都可能是卵巢妊娠發生的原因[4]；(4)IVF-ET胚胎移植個數、囊胚移植也與卵巢妊娠的發生相關。因此，推薦IVF-ET單胚胎移植以降低卵巢妊娠的發病風險[10]。另外，Zhu等[4]發現卵巢妊娠患者手術當天β-HCG水平高于輸卵管妊娠患者，卵巢妊娠破裂的發生率明顯高于輸卵管妊娠患者，認為高β-HCG水平與卵巢破裂有關，并預測卵巢妊娠患者預后不良。

卵巢妊娠的治療與宮內妊娠的狀態密切相關。若宮內孕囊胎心搏動消失，如何安全、有效地清除異位妊娠組織是治療的首要考慮；若宮內孕囊胎心搏動良好，治療的主要目的是保留宮內妊娠并降低手術操作對宮內妊娠的傷害；如果患者生命體征穩定且超聲診斷明確，可以考慮保守治療。對選擇不保留宮內妊娠的患者可以選擇甲氨蝶呤進行全身治療[11]；而對于要求保留宮內妊娠的患者，可對異位妊娠組織在超聲引導下注射藥物(如氯化鉀或高滲葡萄糖)，但藥物注射需綜合考慮對胎兒發育的毒性風險和滋養細胞持續發育的潛在風險[2，11-12]。由于卵巢妊娠早期的癥狀隱匿、診斷率低，往往不能及時發現進行保守治療，且卵巢組織血管豐富，卵巢妊娠通常會在早期發生破裂，進而引發腹腔出血甚至危及生命。破裂后的治療一般為手術切除全部或部分卵巢組織[6]，手術包括開腹手術和腹腔鏡手術。腹腔鏡手術相比開腹手術，具有出血少、用時短、術后并發癥少的優點，被認為是切除異位妊娠組織并保存卵巢組織的金標準治療[5]。手術過程中應盡量保留正常的卵巢和輸卵管組織，行卵巢部分或楔行切除術；如果卵巢組織破壞嚴重，則行附件切除術[13]。本例患者術中發現異位妊娠部位在卵巢，剝離妊娠組織難度高，需要術者有豐富的臨床經驗，在剝離妊娠組織的同時應盡量減少對卵巢組織的損傷，降低對患者卵巢儲備功能的影響。術中需注意避免輸液速度過快，快速切除妊娠組織，縮短手術時間，避免CO2蓄積，降低高碳酸血癥的風險[14]。

綜上所述，輸卵管炎癥、盆腔炎性疾病、既往盆腔手術史、既往異位妊娠史、子宮內膜異位癥、生殖器結核、放置宮內節育器和IVF-ET是發生卵巢妊娠的危險因素。臨床醫生應建議高危人群在IVF-ET時采取單胚胎移植策略以預防卵巢妊娠的發生，并對高危人群進行必要的孕前教育。對IVF-ET術后妊娠的婦女，當發現宮內妊娠伴有腹痛和陰道出血時，應警惕是否發生宮內外復合妊娠，并能結合相關病情及檢查快速診斷卵巢妊娠，以期改善預后。