甲狀腺乳頭狀癌的外科手術治療分析

[摘要] 目的 探討甲狀腺乳頭狀癌手術治療的臨床療效。方法 對該院收治的65例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料進行回顧性分析，對不同患者行患側腺葉及峽部切除，對側部分切除+一側中央區淋巴結清掃術，全甲狀腺切除+一側中央區淋巴結清掃術，功能性頸部淋巴結清掃術。結果 所有患者均順利完成手術。但出現手術并發癥者6例（暫時性聲音嘶啞2例，嗆咳、誤咽1例，暫時性甲狀旁腺功能減低3例）。隨訪1～4年后，5例復發。結論 手術治療甲狀腺乳頭狀癌并發癥較少，4年復發率低，治療效果良好。

[關鍵詞] 甲狀腺；乳頭狀癌；外科

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）01（c）-0010-02

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的腫瘤，約占甲狀腺癌的90%，惡性度也最輕。多發于兒童或40歲以后女性。病理改變肉眼下腫瘤一般呈圓形，無包膜，質地較硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊內可見乳頭。鏡下乳頭分枝多，乳頭中心有纖維血管間質，間質內有砂粒體[1]。據資料統計，手術如包膜完整而無轉移者，壽限正常。如有血管侵犯，則1/3患者約有10年存活率[2]。現為探討甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的診斷要點，手術方式及臨床療效。對該院2009年2月—2011年2月收治的65例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷：該院對甲狀腺乳頭狀癌的診斷主要是應用彩超①形態：形態多樣，邊緣不清，無包膜，常有鱗化，可有偽足，部分病例有囊形成，囊內可見乳頭。②有砂粒樣鈣化：甲狀腺乳頭狀癌往往發生砂粒樣鈣化。③血流信號豐富，呈高速高阻特征：由于腫瘤生長較快，新生血管薄。故甲狀腺乳頭狀癌區有相對豐富和高速的動脈血供。④以低回聲為主。

收治的65例甲狀腺乳頭狀癌患者中男12例，女53例，年齡39～68歲。對所有患者進行彩超檢查，其中42例為單發實性占位，20例為多發實性占位，囊實性占位3例。按國際甲狀腺癌TNM分期（1987），Ⅰ期43例，Ⅱ期20例，Ⅲ期2例，Ⅳ期0例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 采用氣管插管全麻。

1.2.2 手術治療 在頸前進行手術切開，沿著皮紋方向做一個圓弧形切口。用手術刀分離上下的皮瓣。暴露頸前肌群及胸鎖乳突肌。待患側切口端達到胸鎖乳突肌前緣，再游離頸前肌群。以此暴露腫瘤。此時應嚴密觀察腫塊的大小、數量、活動度及是否侵犯周圍組織，同時應觀察淋巴結腫大情況。手術從腺體外側開始，游離氣管及其周圍組織，游離過程中結扎患側甲狀腺上動脈，防止術中出血。將腺體向甲狀腺固有筋膜分離，分離過程中保護甲狀旁腺，防止手術過程中誤傷。在游離至氣管時，先分離出喉返神經及其周圍血管，由于其在入喉處血管豐富較細，不易止血，因此應避免該處血管的損壞。若發現喉返神經受到周圍腫瘤的侵犯，不應把腫瘤連帶神經切除，應沿其邊緣逐次切除腫瘤組織，保留神經，維持其功能。若頸淋巴結有轉移，應清除頸淋巴結。這里應注意①腫瘤只局限于一側腺體時，由于其與峽部及對側腺體血供相連，因此應連同峽部全部切除，而對側腺體部分切除。②如腫瘤存在于兩側腺體，此時應將兩側腺體，峽部全部切除。③在功能性頸部淋巴結清掃時，也應清掃周圍結構的淋巴組織。如氣管前，頸深上、下脂肪組織。

1.2.3 甲狀腺功能治療 通過檢測上述患者的FT3、FT4、TSH水平，口服不同量的左旋甲狀腺素片。

2 結果

65例患者中，8例患者進行了患側腺葉及峽部切除和對側部分切除+一側中央區淋巴結清掃術，45例患者進行了全甲狀腺切除+一側中央區淋巴結清掃術，12例患者行功能性頸部淋巴結清掃術。

手術過程中的并發癥：喉返神經損傷致暫時性聲音嘶啞2例；喉上神經損傷導致術后嗆咳、誤咽1例，暫時性甲狀旁腺功能減低3例，結果表明手術治療甲狀腺乳頭狀癌并發癥較少。

該院相關人員對術后65患者中60例進行隨訪1-4年（5例患者由于地址不詳及其他原因無法進行隨訪），5例患者復發，均行二次手術切除殘余甲狀腺及其周圍淋巴，恢復良好。結果表明手術治療甲狀腺乳頭狀癌4年復發率低，且二次手術成功率高。

3 討論

目前根據我國甲狀腺乳頭狀癌的類型不同，實施不同得手術方式，一般認為，乳頭狀癌只發生于一側時（分化良好），行患側的甲狀腺切除，另一側的甲狀腺部分切除，而峽部全切。對于全發性乳頭狀癌，則行甲狀腺全切，峽部全切術。對于頸部淋巴結清掃問題，如證實有淋巴結轉移，可行頸部淋巴結清掃，如未證實有淋巴結轉移，可不做預防性清掃。由于行甲狀腺全切患者失去甲狀腺，嚴重影響患者的生活質量。上述兩種切除都應盡可能的保留至少一側喉返神經。綜上所述，手術治療甲狀腺乳頭狀癌應根據不同患者的情況，選擇正確的手術治療。在切除甲狀腺的同時，還應盡可能保留甲狀腺功能，提高患者生活治療。本組患者的手術治療并發癥較少，4年復發率低，效果良好。

[參考文獻]

[1] 黎介壽，吳孟超，黃自強.普通外科手術學[M].2版.北京：人民軍醫出版社，2010：61-64.

[2] 王軍，劉保國，王愛萍，等.甲狀腺癌二次手術176例分析[J].中國誤診學雜志，2009，5（8）：3675.

[3] 曾志軍，歐迪鵬，楊連奧.全甲狀腺切除術手術指征、要點及并發癥防治[J].中國實用外科雜志，2010，30（10）：868.

[4] 宋霖，高愛興，鄭述建，等.分化型甲狀腺癌外科治療118例分析[J].福建醫藥雜志，2007，29（5）：93-94.

（收稿日期：2012-11-14）