我國醫(yī)療保險費用支付方式改革的探索與經驗

嚴愛萍

摘要：支付方式是一種經濟激勵措施，它直接影響著醫(yī)療系統(tǒng)的整體運行，我國實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度后，在醫(yī)療服務的運作與管理中，結合地方實際，進行了一系列的探索與改革，取得了一定的經驗與教訓，通過對各地區(qū)醫(yī)療保險制度改革的經驗和教訓的分析，對我國醫(yī)療保險制度的改革和完善提出了一些政策建議。

關鍵詞： 醫(yī)療保險;費用;支付方式;改革;探索;經驗

1 引言

近幾年，我國的經濟發(fā)展速度位居全球前列，經濟快速發(fā)展也帶動了居民收入的持續(xù)增長。隨著人們生活水平的不斷提高，人們對健康的要求越來越高，因此，醫(yī)療成本也隨之上漲。醫(yī)療保障制度的改革，主要是通過支付手段的經濟手段，使醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的工作熱情得到最大程度的激發(fā)，從而使醫(yī)療服務質量、安全、內部成本控制、降低醫(yī)療資源的浪費，從而達到控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務質量、降低醫(yī)療資源消耗的目的。

2各地改革醫(yī)保費用支付模式中汲取的經驗

2.1醫(yī)療保健制度改革應以更大的宏觀目標為基礎

支付模式是規(guī)范醫(yī)療行為、配置醫(yī)療資源的重要手段，因此，醫(yī)療保險支付模式的改革要從新醫(yī)改的大背景下進行，要有更加宏觀的衛(wèi)生政策目標，按照既定的政策目標，采取切實可行的辦法，同時注重配套措施的改進。另外，在支付模式改革的基礎上，也要考慮到醫(yī)療體系中存在的問題，以及在醫(yī)療服務和管理能力方面的變化。

2.2確定符合地方條件的付款模式

醫(yī)療費用的確定要與地區(qū)經濟、社會歷史條件、醫(yī)療制度背景、醫(yī)療資源、醫(yī)療服務體系、信息系統(tǒng)的基礎和管理水平等因素密切相關，要符合新的醫(yī)療改革的發(fā)展趨勢和需要，重視建立健全的制度機制。要實現(xiàn)支付模式的改革與創(chuàng)新，必須在總量控制的前提下，同時要考慮到供給與需求，同時要從內部機制上進行改革，使醫(yī)療服務的內涵建設與外延發(fā)展、醫(yī)療費用控制與基本醫(yī)療保障、公平原則與效率要求相結合。

2.3支付模式改革需要醫(yī)療機構轉變經營模式，加強綜合支付模式的實施

對支付機構的管理能力提出了更高的要求，必須對醫(yī)療服務進行更加嚴格、科學的評估與分析，比如，建立一套科學、合理的績效評估指標，既能有效地控制成本，又能保障醫(yī)療服務的質量。在這一過程中，各地衛(wèi)生行政部門的管理觀念、管理方法發(fā)生了變化，一些省份的衛(wèi)生行政管理部門已經從微觀管理轉向了宏觀，管理模式也發(fā)生了變化，衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的管理更加靈活，出臺了一系列的政策措施，從單一的管理和控制變成了一定程度的合作。另外，醫(yī)療保險機構對醫(yī)療服務收費模式的探討，其目標已經超越了單純地控制醫(yī)療成本，而更多地關注于維持醫(yī)療服務的收支平衡，更多地關注于規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療資源利用效率。

2.4醫(yī)保支付模式改革應得到醫(yī)患雙方的諒解與支持

在試點地區(qū)開展醫(yī)保繳費模式試點工作取得了很好的效果，其中一個很大原因就是獲得了定點醫(yī)院和醫(yī)護人員的理解與支持。每次結算模式的調整，都會涉及定點醫(yī)院的有關人員，他們提出的很多具有建設性意義的建議，對于支付模式的改善具有重要意義，同時也有助于順利地進行支付模式的改革。各地的醫(yī)保支付模式的改革和探索，充分反映了醫(yī)保和醫(yī)療機構之間的博弈過程，隨著實際的變化，支付手段也在不斷的調整和完善。

3政策建議

3.1加快醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設，為醫(yī)療保險支付提供強有力的技術支持

信息化的落后將會影響到醫(yī)療保險制度的改革，如果醫(yī)療保險和 HIS的建設和管理出現(xiàn)了問題，那么，如果醫(yī)療保險和 HIS的規(guī)范化和接口無法銜接，勢必會對醫(yī)療保險的改革造成一定的障礙。健全醫(yī)保機構與醫(yī)療機構之間的信息系統(tǒng)，使其與醫(yī)療機構之間的接口規(guī)范化，有利于簡化流程、節(jié)約管理費用、保證數(shù)據(jù)的統(tǒng)一、高效、統(tǒng)一。各級醫(yī)療機構要逐步提升信息化水平，逐步實現(xiàn)統(tǒng)一的區(qū)域信息系統(tǒng)，使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、商業(yè)保險，大病救助等各種醫(yī)療保險體系之間的信息系統(tǒng)對接。同時，要實現(xiàn)信息系統(tǒng)的系統(tǒng)性、統(tǒng)一性和規(guī)范化，各有關部門要加強信息系統(tǒng)的更新與維護，以防止因醫(yī)療衛(wèi)生部門單方面調整信息系統(tǒng)而造成的信息傳遞不順暢。

3.2實行按疾病診斷相關分組付費（DRG）也就是按照患者的患病類型、病情嚴重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組，以組為單位打包確定醫(yī)保支付標準。通過打包定價的方式，促進醫(yī)療機構轉變運行機制，促使醫(yī)療服務提供方主動控制成本，為參保群眾提供健康所需要的最適宜的服務。

3.3轉變經營觀念，強化全過程監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療行為

無論采用哪一種支付手段，由于信息不對稱，都會影響最后的執(zhí)行效果，而缺乏科學的監(jiān)管，則難以實現(xiàn)其目標。因此，我國衛(wèi)生事業(yè)單位要從單純保障資金收支平衡的目標轉變?yōu)橐匀藶橹行牡木C合管理，由事后監(jiān)督轉變?yōu)槿^程監(jiān)督，并充分運用信息管理系統(tǒng)，按照有關的醫(yī)療質量控制標準，對其進行實時監(jiān)測和跟蹤。建立健全醫(yī)療服務收費、考核指標、考核評價制度，強化醫(yī)療服務質量，促進醫(yī)療服務質量的提高，促進醫(yī)院從外延式發(fā)展向內涵式發(fā)展轉變。

3.4以政策為導向，促進醫(yī)療資源的合理分配和使用

醫(yī)保支付模式改革既要控制醫(yī)療成本，又要規(guī)范醫(yī)療行為，又要充分利用醫(yī)保資金配置。結合地區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃，制定醫(yī)療費用預算管理的方針，指導門診、住院、規(guī)范、分工和協(xié)作。醫(yī)療資源的分配應優(yōu)先考慮社區(qū)和預防保健，提高社區(qū)衛(wèi)生服務的質量。財政支出主要集中在農村和郊區(qū)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展，改善區(qū)域和群體間的衛(wèi)生資源配置和使用，以改善醫(yī)療服務的普及率。

4結束語

隨著經濟的快速發(fā)展，我們的綜合國力在不斷增強，我們的身體素質也在不斷地提升。但是，由于醫(yī)療成本的不合理增加，客觀上限制了人民的醫(yī)療衛(wèi)生服務質量，必須盡快建立起公平有效的醫(yī)療費用支付體系，有效地控制醫(yī)療費用的上漲，確保人民看病不再難、不再貴，從而真正地改善人民的身體健康狀況。

參考文獻：

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