CBL教學法應用于胸外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的初步探索

關(guān)鍵詞：CBL教學法，胸外科，規(guī)范化培訓中圖分類號：G306文獻標志碼：A文章編號：1674-9545（2025）03-0113-（05）DOI：10.19717/j.cnki. jjun.2025.03. 021

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是我國加強衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，提高整體醫(yī)療衛(wèi)生水平、滿足人們?nèi)找嬖黾拥男l(wèi)生服務需求的重要途徑[1]。其目的是使學員具備豐厚的基礎(chǔ)理論、掌握嫻熟的臨床操作技能，成為具有較高臨床業(yè)務能力、良好職業(yè)道德的能夠獨立開展臨床一線診療工作的合格住院醫(yī)師。由于胸外科專業(yè)性較強，傳統(tǒng)的以帶教老師講解、學生聽課為主要方式的教學手段常常會導致學員的學習積極性不高，掌握相應理論知識的效率較低，對于學員發(fā)現(xiàn)問題、收集信息、分析解決問題等能力提升有限[2]。基于案例教學法（Case-basedlearning，CBL）是在基于問題教學法（Problem-basedlearning，PBL）的基礎(chǔ)上演變而來。這種教學方式是以具有情景的臨床案例為框架，將問題設(shè)置在案例中，通過小組討論的方式引導并啟發(fā)學員主動學習的一種引導式教學法，目的是培養(yǎng)學員的臨床思維和實踐能力。多數(shù)學者認為在CBL學習過程中，學生的理論知識可以得到鞏固，基本技能操作可以切實掌握，臨床問題可以懂得思考，能夠?qū)⒗碚撝R和臨床實踐相結(jié)合，真正做到學以致用。同時也對學員的醫(yī)患溝通能力進行了鍛煉，對其領(lǐng)導決策、團隊合作等方面的認識也進行了強化[3]。目前國內(nèi)關(guān)于CBL在胸外科規(guī)培教學中的應用的報道較少。本文選取2022年7月至2024年1月在規(guī)范化培訓的120名學員為研究對象，初步探討CBL教學法在胸外科規(guī)培教學中應用的可行性和教學效果，現(xiàn)報告如下。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2022年7月至2024年1月在安徽省醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院普胸外科進行臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師120人，對其進行編號，隨機分為CBL教學組（觀察組）和傳統(tǒng)教學組（對照組）。

納入標準： ① 全日制臨床醫(yī)學專業(yè)5年制本科畢業(yè)生或在讀碩士研究生，已經(jīng)歷臨床實習，自愿參加本研究； ② 具備系統(tǒng)全面的臨床醫(yī)學相關(guān)理論基礎(chǔ)； ③ 對胸外科的一些常見疾病、基本操作有一定的知識儲備。

排除標準： ① 不具備良好依從性及配合度的學員； ② 中途有無故缺課或因病缺課的學員； ③ 學員因重大變故中途退出。

帶教老師均具有5年以上臨床實踐帶教經(jīng)歷，具有相同的學歷及教學職稱，帶教前進行集中培訓。所有帶教老師理論授課均選用相同的教材。教學內(nèi)容為胸外科常見疾病（如胸部外傷、食管癌、肺癌、縱隔腫物等）的基礎(chǔ)理論、基本技能、常見臨床問題的處理。

觀察組包括男54名，女6名，年齡22～27歲，平均 （ 23.30±1.84 ）歲。其中在讀研究生39人，本科生21人。對照組男51名，女9名，年齡 23～ 27歲，平均（ 23.73±1.23 ）歲。其中在讀研究生31人，本科生29人。兩組學員的一般資料比較，差異沒有統(tǒng)計學意義（ pgt;0.05 ），具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 ① 理論教學。教師運用多媒體課件，以小講座的形式進行講授。復習人民衛(wèi)生出版社出版的《外科學》（第九版）中胸外科常見疾病的相關(guān)病理學、病因?qū)W、臨床表現(xiàn)、診斷要點、鑒別診斷、治療方法等理論知識；明確相關(guān)疾病的手術(shù)指征及手術(shù)禁忌；講授剖胸探查手術(shù)、食管癌手術(shù)、肺癌手術(shù)、縱隔手術(shù)等及其微創(chuàng)操作的手術(shù)大致流程。 ② 帶領(lǐng)學員對術(shù)前患者進行教學查房。學員匯報病史后，帶教老師教授臨床問診、體格檢查、根據(jù)各項輔助檢查結(jié)果提出診療方案，進一步闡述手術(shù)指征及手術(shù)禁忌。 ③ 帶領(lǐng)學員進入手術(shù)室參觀手術(shù)，介紹相關(guān)手術(shù)器械、術(shù)中展示重點解剖部位、講解手術(shù)重要步驟、強調(diào)術(shù)中術(shù)后注意事項。 ④ 指導學員作為第三助手配合手術(shù)。講解手術(shù)重要步驟，引領(lǐng)其暴露重點解剖部位。在關(guān)閉胸腔前，整體回顧手術(shù)步驟及胸內(nèi)解剖位置，強調(diào)術(shù)中術(shù)后注意事項。 ⑤ 帶領(lǐng)學員對術(shù)后患者進行教學查房。講解術(shù)后出現(xiàn)的常見癥狀及并發(fā)癥，引領(lǐng)學員掌握常見并發(fā)癥的處理方式。

1.2.2觀察組 ① 理論教學。授課老師將學員分為若干小組，每個小組3～5人，選擇與教學內(nèi)容相關(guān)的案例讓學員以小組為單位進行討論，自主分析這些典型案例中疾病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則等，鼓勵學員闡述自己的觀點及想法，培養(yǎng)學員的臨床診療思路。對于學員尚未解惑的內(nèi)容，授課老師予以解答。教師聆聽多位醫(yī)學生的案例分析后，進行總結(jié)分析。 ③ 帶領(lǐng)學員對術(shù)前患者進行教學查房。在查房后以查房時分析的術(shù)前患者為病例，繼續(xù)進行分組討論，自主分析相關(guān)疾病病史特點，相關(guān)體征，根據(jù)各項輔助檢查結(jié)果提出診療方案，進一步明確手術(shù)指征及手術(shù)禁忌。 ③ 與 ④ 的教學方法與對照組相同。 ⑤ 帶領(lǐng)學員對術(shù)后患者進行教學查房。在查房后以查房時分析的術(shù)后患者為病例（尤其是出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的患者），繼續(xù)進行分組討論，自主分析相關(guān)疾病術(shù)后注意事項及相關(guān)并發(fā)癥的處理原則。教師玲聽多位醫(yī)學生的案例分析后，進行總結(jié)分析。

1.3考核與評價形式

培訓周期為4周。學員培訓期滿后，采用閉卷筆試的形式對學員進行考核，兩組學員采用同一份試卷，題目形式分為基礎(chǔ)理論題和病例分析題，兩種題型滿分均為100分。為避免主觀評分產(chǎn)生誤差，兩種題型均為客觀題。同時，兩組學員填寫調(diào)查問卷以評價各項教學效果，內(nèi)容包括：學習興趣提升、學習主動性提升、理論知識掌握、臨床思維能力、實踐能力、對教學方法贊同程度。量表制作完成后通過克隆巴赫系數(shù)（Cronbach‘salpha）檢測量表的可信度，信度大于0.8時可采用。量表通過0～6分進行評價，分數(shù)越高評價越好。最后制作滿意度問卷，問卷滿分為100分，85分以上為滿意，60～85分之間為比較滿意，60分以下為不滿意。滿意度 Σ=Σ （非常滿意例數(shù) + 比較滿意例數(shù)）/總例數(shù) ×100% 。

1.4統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用 χ_t 檢驗，計數(shù)資料及率的比較采用χ² 檢驗（必要時用Fisher確切概率法檢驗）。當 p lt;0.05 時差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

在理論考核成績方面，觀察組學員的基礎(chǔ)理論題及病例分析題的考核成績分別為 93.03± 3.78、 90.98±3.15 ，均高于對照組的兩項成績（ 90.72±4.35 、8 8.32±3.65 ），差異具有統(tǒng)計學意義（ plt;0.05 ），見表1。

表1兩組學員理論考核成績對比結(jié)果

觀察組學員在學習興趣提升、學習主動性提 教學方法贊同程度六個方面評價均高于對照組，升、理論知識掌握、臨床思維能力、實踐能力、 差異具有統(tǒng)計學意義（ plt;0.05 ），見表2。

表2兩組學員教學效果評價對比結(jié)果

在滿意度方面，觀察組學員的滿意度為98.33% ，對照組為 86.67% ，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（ plt;0.05） ，見表3。

表3兩組學員教學滿意度對比結(jié)果

3討論

隨著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的逐步建立，規(guī)培已成為醫(yī)學畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)生的必由之路。而規(guī)培教學已經(jīng)不同于實習生教學，其教學目的已經(jīng)向理論聯(lián)系實際、培養(yǎng)臨床思維、增強動手操作能力、解決具體臨床問題等方向轉(zhuǎn)變。因此，對于胸外科學員來說，不但要求其掌握肺、食管、縱膈等疾病的外科解剖學、臨床特點、檢查手段、診斷步驟及治療原則，還應當熟悉常見手術(shù)的手術(shù)適應證、手術(shù)操作流程及要點、術(shù)后常見并發(fā)癥的處理方法等，應當重視胸外科常見疾病臨床診療思維的培養(yǎng)。由于胸外科具有較強的專業(yè)性，疾病譜較復雜，在大學本科階段常常作為學生選修的課程之一，導致多數(shù)學生在進入規(guī)培階段后對于胸外科的知識儲備程度較低。而學員入科后在胸外科的規(guī)培時間大多在1～3月，學習時間較短，學習內(nèi)容較多（包括患者接待、醫(yī)囑錄入、病歷書寫、臨床操作等內(nèi)容）。傳統(tǒng)的“填鴨式”教學常常導致學員缺乏學習積極性，思考問題片面化，難以全面認識和理解疾病的相關(guān)問題[4]。因此，如何在短期內(nèi)通過高效率的教學方法使學員滿足規(guī)培要求、勝任臨床工作一直是臨床教師探索的熱點之一。

CBL教學法是近年來國內(nèi)外越來越流行的教學方式。Thistlethwaite 等[5]將CBL 教學法定義為：一種通過使用真實的臨床病例，理論聯(lián)系實際，將知識應用于案例中，采取探究式學習方法為臨床實踐培養(yǎng)學生的教學方法，其實質(zhì)上是改良版的PBL。二者的區(qū)別在于PBL教學不要求學員提前進行知識儲備，而CBL教學則要求學員有一定程度地儲備知識以幫助解決問題[6]。因此，CBL教學受歡迎的原因是其能夠在促進學生學習效果的同時增強他們的創(chuàng)新能力、判斷力，提升學生的綜合能力。Srinivasan等[7］發(fā)現(xiàn)CBL的引導式教學的優(yōu)勢在于能有效利用時間，將學習時間主要集中于課堂上，聚焦問題時很少偏離方向，為學員提供了更多解決實際臨床問題的機會。

目前，國內(nèi)各大醫(yī)療教學中心逐漸將CBL教學法應用于各專科的臨床教學中。文獻報道，將CBL教學法應用于急診科、婦產(chǎn)科及骨科醫(yī)學生的臨床實習帶教過程中，可以充分調(diào)動學生主動學習的能力，其教學效果相對于傳統(tǒng)教學模式具有顯著的優(yōu)勢[8-10]。艾燕等[1]將CBL 教學法應用于見習學生的臨床教學，結(jié)果提示CBL教學法可以顯著提高胸外科臨床見習學生的成績及參與度。馮守界，等[12]將CBL聯(lián)合模擬臨床思維應用于碩士研究生的規(guī)范化培訓，結(jié)果提示該教學模式可以顯著提高胸外科規(guī)培醫(yī)師的崗位勝任力。本研究結(jié)果中，觀察組的理論考核成績、教學評價評分、教學滿意度評分均顯著高于對照組，原因分析如下：在CBL教學過程中，分析討論案例是必不可少的教學環(huán)節(jié)。學員跳過了枯燥無味的純理論教學，改換為討論更加生動的案例。而這些案例其實就是胸外科實際工作中的一個個真實的病例。這些病例大大增加了學員的學習興趣，在探索求知欲的引領(lǐng)下，學員學習主動性會顯著提高，分析案例的過程也是自主學習胸外科醫(yī)學知識的過程[13]。學員通過分析病例信息，透過臨床表現(xiàn)來反推產(chǎn)生這些臨床表現(xiàn)的原因，從而將病例中涉及的基礎(chǔ)知識與專科理論反復記憶，使學員理論知識掌握得更加牢固。良好的臨床思維是解決臨床實際問題的前提，其過程不僅包括如何收集歸納患者的病史信息、選擇合適的輔助檢驗和檢查、形成初步診斷與鑒別診斷、制定診療方案及病情評估，還包括臨床醫(yī)師自身準確的臨床判斷力的形成、多維度的思考、認知誤區(qū)的不斷自省等。作為臨床教學的核心內(nèi)容，臨床思維的培養(yǎng)應該貫穿于整個臨床學習過程[14]。CBL教學過程以小組討論的方式進行，這種學習形式為學員提供了更多的機會與同學和教師互動[15]，學員與學員之間需要進行充分的溝通交流才能使疑問獲得解答。這種溝通式的學習形式可以充分激發(fā)個人的思考維度，進一步強化自身的多維度思考能力，同時學員之間的溝通提醒也促進了個人的不斷自省，避免了認知誤區(qū)。教師不再只是單純的知識灌輸者，而是案例分析的引導者，充分引導學員發(fā)展臨床思維，促使學員的臨床實踐能力得到真正的提高。

4結(jié)語

綜上所述，通過實踐教學的驗證，CBL教學法在實際教學中取得了顯著效果。將CBL教學法應用于胸外科規(guī)培教學中可增強學員的基礎(chǔ)理論知識掌握度、增加學員的學習興趣、提高臨床實踐能力、提高教學滿意度，具有良好的應用前景。雖然CBL教學法仍存在一些不足（如對教學場所、教師教學水平、學生參與度要求較高等），但隨著住院醫(yī)師規(guī)培制度的逐漸完善和更多教學模式的推廣，該教學法將對胸外科規(guī)培教學質(zhì)量的提升發(fā)揮更大的作用。

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The Application of CBL Model Teaching in Standardized Training of Residents in Thoracic Surgey

KANG Ningning，ZHENG Yun， ZHANG Renquan （The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 23oO22，China）

ABSTRACTThis paper aims to explore the feasibility and effect of case-based teaching method （CBL）in the standardizedtrainingof thoracicsurgery.Atotalof12Oresidentphysicianswhounderwent standardized trainingforclinicians inour department wererandomly divided into CBL teaching group（observation group）and traditional teaching group （control group），with 6O patients in each group.After 4 weeks of training，the students were assessed and investigated byquestionnaire.Theresults showedthatthe testscoresof the basic theory questions andcase analysis questions in the observation group （ 93.03±3.78 ，90.98±3.15）were significantly higher than those in the control group（90.72±4.35， 88.32±3.65）；The students intheobservation group were higher than those inthecontrol group in six aspects：the improvementoflearning interest，theimprovementoflearning initiative，themasteryof theoretical knowledge，theabilityof clinicalthinking，theabilityofpracticeandthedegreeofappovalof teaching methods；Intermsofsatisfaction，thesatisfaction score of the observation group （ 98.33% ）was significantly higher than that of the control group（ 86.67% ），with statistical significance （ plt;0.05 ）.The results showed that the application of CBL teaching method in the routine training teachingof thoracicsurgerycouldenhancestudents‘graspofbasictheoretical knowledge，increasestudents‘interestin learning，improve clinical practiceabilityandbetter teaching evaluation，which hadagood application prospectandhad a positive effect on improving the quality of clinical teaching of routine training of thoracic surgery.

KEYWORDS CBL teaching model；thoracic surgery；standardized training

（責任編輯 程榮榮）