肺結節的形成、分類及其預防和診治

中圖分類號：R193.3 文獻標志碼：A 文章編號：1000-2367（2025）05-0152-05

據2024年統計，全球范圍內2022年肺癌約有248萬新發病例，占各種癌癥新發病例總數的 12.4% ，肺癌死亡約 181萬例，位居癌癥死亡首位[1].就肺癌患者的5年存活率而言，2018 年公布的數據中，中國 （2012- 2015年）僅為 19.7% ，不同分期的肺癌預后截然不同，I期肺癌5年生存率為 77%～92% ，Ⅲ A～IVB 期肺癌5年生存率僅為 0～36%^[2-3] .早期肺癌缺乏特異性臨床癥狀，因此大部分患者多因出現軀體癥狀后才選擇到醫院就診，此時可能已處于中晚期，錯過了最佳根治性治療時機.因此系統全面了解肺結節的形成以及早期準確識別肺結節的良惡性狀態，對保障人民身體健康具有重要意義.

1" 肺結節的誘因

肺結節的形成往往是多種因素共同作用的結果，明確肺結節的性質和誘因，對于預防與診治具有重要意義.目前，常見的誘因涉及環境、感染、遺傳、職業及生活方式等. ① 環境因素：廣義的環境污染由室外大環境和室內小環境污染構成.其中，室外環境污染主要來自工業廢氣和汽車尾氣排放，高溫導致臭氧含量升高.室內空氣污染來源于如燃料煙霧、烹調油煙、裝修涂料等化學物和各種刺激性的廚衛清潔用品[4]. ② 感染因素：肺部感染是肺結節形成的重要原因之一，也是常見原因.當細菌、病毒、真菌等微生物導致機體感染時，與機體產生免疫反應，從而引起肺組織的炎癥反應，導致局部組織增生和纖維化，最終導致肺結節形成.患有慢性阻塞性肺疾病者也為高風險人群[5J.而非感染性結節可能與自身免疫系統異常相關，例如：某些自身免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、結節病、硬皮病等.患有自身免疫性疾病的人群，應積極治療原發病，定期進行肺部檢查 ③ 遺傳因素：肺結節的形成與遺傳因素也存在一定的關系.尤其是有肺癌家族史一級親屬患肺癌的個體，可能與某些基因位點變異有關.應定期進行肺部檢查，及早發現并治療肺結節，高齡的高危人群應該更加注意篩查肺癌[7]. ④ 職業因素：長期接觸如汽油和柴油廢氣及砷、鉻、石棉等有害物質同樣會增加肺結節惡變的風險.因此，從事有害職業的人群應加強職業防護措施[8]. ⑤ 生活方式：許多人生活節奏快、壓力大、缺乏體力運動、飲食不均衡、水果和蔬菜攝入量低、長期熬夜等不良生活習慣，可導致免疫力下降，影響代謝平衡，可增加結節發生風險[9].其中，長期吸煙是公認的肺部惡性結節的重要風險因素，吸煙導致肺部損傷和慢性炎癥，增加惡性結節風險.煙草煙霧中至少有69種可增加肺癌發病風險的有害化合物.而且，吸煙量、開始吸煙年齡和持續時間與結節發生風險密切相關.另一方面，對于非吸煙群體，被動吸煙與肺惡性結節以及女性肺部惡性腫瘤發病密切相關.因此，與吸煙人群共同生活或同室工作 ≥20 年的群體也應格外關注肺結節的發生[10].

2 肺結節分類

依據影像學特征，肺結節為最大徑 ≤3cm 的局灶性、類圓形、密度高于肺實質的實性或亞實性陰影，可表現為孤立性或多發性，通常不伴隨肺門淋巴結腫大及胸腔積液[11].單個病灶臨床定義為孤立性肺結節，該類型通常呈現為邊界清晰且密度增高的最大徑 ≤3cm 的陰影，周圍環繞含氣肺組織，臨床無明顯癥狀.而包含2個及以上病灶的則定義為多發性肺結節，該類型常表現為單一肺結節伴隨一個或多個結節;通常認為，彌漫性肺結節超過10個的多為惡性腫瘤轉移或良性病變所致[12].按照尺寸可分為，微小結節：肺結節中最大徑 ≤5mm 者.小結節：肺結節中最大徑 gt;5～10mm 者.微小結節在基層醫院進行隨訪管理即可，小結節則應在具備診治經驗的醫療機構（例如中國肺癌防治聯盟肺結節診治分中心）進行管理干預和監測，而最大徑為 gt;10～30mm 的肺結節患者應盡早接受診治[13].在臨床實踐中，肺結節亦可被分類為實性和亞實性，其中亞實性由部分實性結節和純磨玻璃結節構成（圖1）.

圖1肺結節的分類

Fig.1 Classification of pulmonary nodules

3 肺結節檢測方法和技術手段

3.1 計算機斷層掃描技術

常用的計算機斷層掃描技術有以下2種.高分辨率胸部CT（high resolution chestCT）：作為胸部常規掃描的有效補充手段，該方法利用重建影像技術，可以更精確地展現微小結節、支氣管及小血管的細節，從而明確病灶與周圍氣道及血管的解剖關系，達到提高對微小肺結節檢出敏感性的目的.使用低劑量螺旋CT（low-dose computed tomography，LDCT）對高風險人群篩查可有效提高肺癌早診早治率進而改善預后.正電子發射計算機斷層顯像（positron emisson computed tomography，PET-CT）檢查：由于腫瘤細胞具有較高的葡萄糖攝取和代謝需求，因此通過向患者體內注射18氟標記的脫氧葡萄糖（18F-FDG），依據結節對18F-FDG的攝取量來評估其惡性程度.該技術因其較高的敏感性和特異性，在腫瘤的診斷、分期及治療效果評估中占據重要地位.因此，對于直徑大于 8mm 的實性結節或部分實性結節，推薦使用PET-CT進一步明確結節性質.然而，臨床實踐中需注意PET-CT對于純磨玻璃結節、實性成分小于 8mm 的亞實性結節以及靠近膈肌的小結節的敏感性較低[12].

3.2AI影像輔助診斷評估

將人工智能與醫學影像學深度結合，使機器具備分析、推理和決策等的類人類智能.將所采集的影像數據及樣本標簽，基于胸部影像的肺結節計算機輔助診斷，借助計算機對圖像進行整合，通過統計分析、算法和方法，實現全流程由智能醫學輔助醫生對結節的特征進行診斷.目前，中國國家藥品監督管理局（NMPA）與美國食品藥品監督管理局（FDA）已對部分人工智能影像輔助診斷系統進行了臨床應用的批準，這將有助于提高醫生識別肺結節的靈敏度和良惡性判別的準確度[14].

3.3 標志物篩查

在研究中，通過檢測傳統的血清腫瘤標志物，包括癌胚抗原、神經元特異性烯醇化酶、細胞角蛋白片段19、胃泌素釋放肽前體以及鱗狀上皮細胞癌（SCC）抗原等，結合患者的基礎臨床特征、肺結節的直徑以及邊緣毛刺征象等參數，可將診斷的敏感性和特異性分別提升至最高 94.6% 和 94.2% ，進而實現對肺結節的危險性分層[15].另一方面，近年來新型肺癌標志物檢測逐漸進入公眾視野. ① 血清中針對腫瘤的自身抗體：胸部CT通過聯合血清中針對腫瘤異種抗原形成的抗體，可提高惡性肺結節陽性預測值和診斷準確率. ② 循環腫瘤細胞（CTCs）：即從原發腫瘤脫落并通過血液擴散到其他器官的癌癥細胞，在癌癥轉移中發揮關鍵作用并攜帶大量有關腫瘤信息，其檢測有助于腫瘤的篩查和早期診斷、肺癌分期、復發轉移監測、個體化治療.③ 循環腫瘤 DNA（ctDNA）：循環腫瘤DNA 是指來源于原發腫瘤組織和其他組織中的微轉移灶，通過凋亡、壞死或直接分泌的方式釋放進入血液循環系統的腫瘤基因組DNA片段，在人體血液中不斷流動，并攜帶有原發腫瘤的遺傳學特征.通過二代測序技術對肺癌患者的ctDNA進行檢測，根據肺癌分期的早晚檢出率逐漸升高，故ctDNA對肺癌早期診斷具有一定潛力，但仍缺大樣本臨床研究證據支持. ④ 循環染色體異常細胞（CAC）：循環染色體異常細胞指外周血中帶有腫瘤特異性染色體位點的細胞，包括染色體的擴增和缺失，與原發腫瘤的基因異常相似.通過CAC和AI兩種檢驗技術手段，可對肺癌早期診斷提供良好的互補價值；⑤ 異常DNA甲基化現象：在癌細胞中，甲基化DNA的異常改變貫穿于癌癥的發生與進展全過程，患者痰液、血漿、血清或尿液等樣本均可檢測，因此該方法具有早期、無創、精準等優點.

3.4 手術與非手術檢查

手術活檢方式主要包括電視輔助胸腔鏡手術.該方法應用于可疑早期癌癥病灶無法經氣管鏡和穿刺獲取的患者.對于惡性微小結節病變，通過該方法可明確診斷和分期.

常見的非手術檢測有以下2種： ① 經胸壁肺穿刺活檢術：通過CT或超聲引導下對肺內病灶進行穿刺活檢的技術.主要應用于肺外周病變特別是外周肺結節的穿刺和活檢. ② 支氣管鏡：通過支氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經支氣管肺活檢、電磁導航支氣管鏡、窄譜成像支氣管鏡、共聚焦顯微內鏡等手段，對周圍或中央型肺結節進行活檢.

4肺結節的治療

良性肺結節通常針對病因治療.惡性肺結節常使用以下方式： ① 外科治療.此法為首選，通過外科手術根治性切除，目前主要以胸外科電視輔助胸腔鏡手術，因其具有手術創傷小、維持殘余肺的良好形態、更大程度上保留肺功能、大大降低術后相關并發癥的風險，同時有利于患者術后康復，提高患者的生活質量等優勢，是目前胸外科標準術式. ② 立體定向放射治療（SBRT）.該方法通過高能X線對病灶區照射，可精確地在病灶區釋放高劑量能量，周圍區域劑量分布迅速下降，最大限度地保護周圍正常組織的同時殺傷癌細胞，具有良好前景. ③ 消融治療.借助CT、核磁共振、超聲、氣管鏡等影像設備的引導，經皮膚、氣管、支氣管等自然腔道到達病灶部位，通過物理、化學作用，滅活局部組織的微創治療技術.消融技術主要分為射頻消融（熱消融）、微波消融（熱消融）、氬氮刀（冷凍消融）、復合式冷熱消融以及不可逆電穿孔消融等.消融治療具有很多優勢，如創傷小、療效明確、安全性高、可重復性強，特別適合不能耐受手術的患者，適應人群廣等，消融治療作為一種精準的微創技術已經應用于肺結節、肺癌的治療[16].

5 肺結節高危人群

依據《中國早期肺癌診斷專家共識（2023年版）》及《中國肺結節診治專家共識（2024年版）》，我國肺癌高危人群的界定標準為年齡不低于40歲，并且滿足以下任一危險因素： ① 吸煙指數 ≥400 （或等同于20包/年的吸煙量）； ② 從事高危職業或暴露于危險環境； ③ 患有彌漫性肺間質纖維化，伴有慢性阻塞性肺疾病或肺結核； ④ 有既往惡性腫瘤病史或肺癌家族史； ⑤ 長期暴露于二手煙或廚房油煙.該人群推薦每年使用胸部LDCT進行健康篩查.

6結語

當我們發現肺上有結節的時候不要過度地緊張恐懼.肺部小結節并非必然是惡性腫瘤，其惡性轉化的概率顯著低于良性病變.臨床數據表明，我國1.2億肺結節人群中僅有 2.0%～3.6% 是惡性，絕大多數患者都是良性.我們應該正視肺結節，不盲目聽信網絡上的言論，及早到正規醫院就診.肺結節雖然具有一定的健康隱患，但只要把握最佳治療時機，這一潛在威脅便可在萌芽狀態得到有效控制.保持心情舒暢，減少負面情緒的堆積，保持健康的生活習慣，合理膳食，適度運動，遠離不良環境.重視肺結節的隨訪觀察，既是對自己健康的負責，也是對家人的關愛.最后，由衷希望“結”友們莫讓結節成“心結”.

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The formation，classification，prevention，diagnosis and treatment of pulmonary nodules

Zhai Fei ¹ ，Gu Rongrongl，Li Rongkai ¹ ，Li Dong1 ，Yang Juntang2，Zhai Chengkai1，Yu Guoying2 （1.The Afiliated PeoplesHospitalofXinxiang MedicalUniversityXinxiang453o，China；2.HenanProvincialInteational Joint Laboratory of Pulmonary Fibrosis，Henan Normal University，Xinxiang 4530o7，China）

Abstract：Lung canceras the \"numberone cancer\" with \"high incidence and mortality rate\"in the world also ranks first among the malignant tumors in China. The 5-year survival rate of lung cancer in China is 19.7% ，but the 5-year survival rate of lung cancer stage I patients can reach at almost 90% ， suggesting that the early diagnosis and treatment of lung cancer is the crucial toimprove the survivalrate the prognosis of lung cancer patients.Pulmonary nodules have attracted much atention as animportant means todetect earlylung cancer andearlydiagnosisand treatment.Therefore，toachievebeter results with less efort we should improvethehealthawareness of thepublic，detect pulmonary nodules earlywithhighscreening eficiencyand payatentionto thehealth managementand psychologicalcounselingof pulmonary nodules patients.Furthermore，standarizing and improving the diagnosis and treatment technology of pulmonary nodules（early lung cancer）are also important.

Keywords： lung; pulmonary nodules; lung cancer; tumor; early diagnosis and treatment

[責任編校 劉洋 趙曉華]