癌因性疲乏中西醫結合診療指南

【中圖分類號】 R 442.9 R 739.5 【文獻標識碼】 ADOI： 10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0134

癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）[1］是由癌癥或癌癥治療相關的多種因素引起的一種痛苦的、持續的、主觀的、有關軀體、情感或認知方面的疲乏感或疲憊感，與近期的活動量不相符，嚴重影響了患者的生存質量。CRF可貫穿于腫瘤治療全過程。有研究［2-3]指出，CRF影響大約 65% 的癌癥患者，大多數較為嚴重，且可持續半年以上，經過治療后仍有一部分會持續數年。CRF的發病機制自前尚未明確，可能與腫瘤本身的治療、肌肉代謝失調、免疫失衡和細胞因子調節異常、中樞神經系統功能障礙等因素有關［4］。由于CRF的復雜性和不確定性，目前的相關治療僅為對癥支持療法，缺乏系統的藥物治療指南，因此給腫瘤患者的生活質量和臨床治療效果均帶來了較大影響。

在中醫古籍中，雖然并未給CRF專設病名，但根據CRF的病因、病機及臨床表現，可將其歸為“虛勞”“血虛”“郁證”等范疇[5]，而中醫藥治療在此方面經驗頗深。結合古今之要，多項研究[5-8]顯示，中西醫結合在CRF的診療中具有重要作用和優勢，美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）最新版指南中也推薦有包括中醫治療方案在內的替代補償療法[1]。因此，進行正規、全面、綜合的CRF中西醫結合診療，對于在臨床中有效地治療CRF具有十分重要的意義。

因此，本指南由中國醫學科學院腫瘤醫院與中華中醫藥學會聯合國內部分腫瘤領域專家，經檢索分析國內外相關證據，總結CRF的篩查、評估及治療證據，并經廣泛討論后制訂，旨在為CRF的中西醫結合診療提供決策參考。

1背景

1.1 指南適用范圍

本文件規定CRF患者可使用本指南，本文件提供了CRF的中西醫結合病因病機、診斷、評估、辨證、治療及不良反應管理。

本文件適用于全國三級醫院、二級醫院以及社區、基層醫療機構的中醫、中西醫結合、西醫醫師CRF的中西醫結合診療。

1.2 規范性引用文件

本文件通過規范性引用下列文件中的內容，使其成為本文件不可或缺的組成部分。對于標注了具體日期/年份的引用文件，僅該特定日期/年份對應的版本適用于本文件；而對于未標注日期/年份的引用文件，則其最新版本（含所有修訂內容）適用于本文件。

中國中西醫結合雜志《基于證據體的中醫藥臨床證據分級標準建議》（2019年）［12]中國中西醫結合雜志《中成藥治療癌因性疲乏臨床應用指南（2020年）》［13］護理學報《成年腫瘤患者癌因性疲乏篩查與評估的證據總結》（2020年）［14]世界中醫藥《針灸防治癌因性疲乏臨床實踐指南研究》（2021年）[15]中國中西醫結合雜志《中醫藥真實世界研究證據的構成及分級標準建議》（2021年）［16]中國癌癥雜志《中國癌癥相關性疲乏臨床實踐診療指南（2021年版）》［17]中華醫學雜志《癌癥相關性疲乏診斷與治療中國專家共識》（2022年）［18]

1.3 術語與定義

CRF是指由癌癥或癌癥治療相關及其多種因素引起的一種痛苦的、持續的、主觀的、有關軀體、情感或認知方面的疲乏感或疲憊感，與近期的活動量不符，嚴重影響了患者的生存質量[1]

1.4 流行病學特點

CRF是常見的腫瘤相關并發癥之一[19]，有研究[2-3]表明，CRF在癌癥患者中的發生率約為 65% ，大多數較為嚴重，且可持續半年以上，經過治療后仍有一部分會持續數年。CRF發生可貫穿腫瘤治療始終，即使在抗腫瘤治療結束后，有約 20% 的患者在數月甚至數年后仍會受到疲勞的困擾[19］。越來越多的證據表明，CRF與患者的生存質量甚至生存期相關［20-21]。合理的診療將有助于患者改善生存質量，延長生存期。目前，CRF尚缺乏明確的藥物治療方案，但最新版NCCN指南［1]推薦了包括中醫治療方案在內的替代補償療法。多項研究[22-23]顯示中西醫結合在CRF的診療中具有重要作用，因此進行正規全面綜合的CRF中西醫結合診療，在臨床中有效的治療CRF具有十分重要的意義。

1.5 病因病機

研究表明，CRF和腫瘤本身及其治療相關，并受生理、心理和社會等多方面因素的共同影響，貫穿腫瘤發生、發展、治療及預后全過程[24-25]。其病理機制可能包括貧血、細胞因子失調、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）分泌失調、神經遞質失調，以及三磷酸腺苷（ATP）和肌肉代謝的改變。其中，炎癥因素被認為是CRF的關鍵機制［4，26]。促炎因子的釋放可能導致抑郁、嗜睡和食欲不振等癥狀，這些癥狀可能與CRF的發生相關。

在中醫古籍中，并無“癌因性疲乏”這一病名，但根據其病因、病機及臨床表現，可將其歸屬于中醫的“虛勞”“虛損”“郁證”等范疇［5］。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》「27]首次提出“虛勞”病，認為其以臟腑陰陽氣血虧虛為基本病機，病性為本虛標實：本虛可見五臟虛損、陰陽虧虛、氣血乏源、精髓不足；標實可見氣滯、痰飲、血等病理產物停留。《醫宗金鑒·虛勞總括》[28]首次概括了虛勞分類：“虛者，陰陽、氣血、榮衛、精神、骨髓、津液不足是也；損者，外而皮、脈、肉、筋、骨，內而肺、心、脾、肝、腎消損是也；成勞者，謂虛損日久，流連不愈，而成五勞、七傷、六極也。”而CRF則是在腫瘤基礎上的虛勞疾病，且與抗腫瘤治療有關。

CRF的病因復雜多樣，包括內因、外因以及不內外因，且在臨床上常為多種因素復合致病。CRF病損部位主要在肝、脾、腎三臟，病性多屬虛證或虛實夾雜。虛證常見氣血兩虛證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證、肺脾氣虛證，虛實夾雜證常見肝郁脾虛證、正虛毒瘀證［29]本病辨證要點為：（1）明確病位所在，辨清虛勞屬性；（2）區分順證與逆證，把握病情的發展趨勢；（3）辨清虛勞的病因，判斷次要癥狀是否與虛勞相關。在臨床實踐中，應根據標本主次、輕重緩急以及虛實兼夾的不同情況，進行準確的辨證施治。

2診斷

2.1 西醫診斷標準

參考國際疾病分類標準第11版（ICD-11MG22）［]和《中國癌癥相關性疲乏臨床實踐診療指南（2021年版）》[17]，CRF的診斷標準為在近1個月內，連續2周及以上，每天或幾乎每天出現以下癥狀或情況：（1）在當前的活動水平下，出現顯著的疲勞感、乏力或需更多休息，亦或有不成比例的變化，且有以下5項及以上癥狀： ① 全身乏力或肢體沉重； ② 注意力難以集中； ③ 情緒低落，興趣減退； ④ 失眠或嗜睡； ⑤ 睡后精力未恢復； ⑥ 活動困難； ⑦ 情緒反應導致疲乏，如悲傷、挫敗或易怒； ⑧ 無法完成以往能勝任的日常活動；⑨ 短期記憶減退； ⑩ 疲乏癥狀持續數小時不緩解。（2）臨床癥狀顯著干擾患者的社交、職業或其他關鍵生活領域并帶來明顯不便和損害。（3）有既往史、體檢及實驗室檢查等，證實CRF癥狀是由癌癥或其治療所引起。（4）CRF癥狀并非主要由腫瘤及其治療伴隨的精神障礙，如重度抑郁、軀體性疾患或譫妄所致。

2.2 中醫診斷標準

CRF的診斷標準參考2021版教材《中醫內科學》［30]中“虛勞\"診斷及《中藥新藥臨床研究指導原則：試行》31]中“虛證”診斷標準制訂：

（1）本病以臟腑勞損、氣血陰陽虧虛為特征，且病程呈慢性發展。臨床上常見形神疲憊、心悸氣短、面容憔悴、自汗盜汗、五心煩熱，或畏寒肢冷、身體瘦弱，甚至肌肉萎縮、食欲不振、脈象虛弱無力等陰陽氣血不足、臟腑功能衰退的表現，且這些癥狀持續時間超過2周。

（2）有惡性腫瘤病史。

（3）需排除其他內科疾病所致的虛證。

3評估

NCCN指南[提出，應根據需要（至少每年1次）對患者進行CRF篩查，并采取相應措施以減輕其對生活質量的影響。CRF的評估和管理需要一個跨學科團隊來完成，該團隊應包括醫生、護士、康復理療師、營養治療師等專業人士。通常使用0～10評分尺進行篩查（0表示無疲乏，10表示最嚴重的疲乏）。1～3分為輕度疲乏，4～6分代表中度疲乏，7～10分為重度疲乏[1，32] 。當患者疲乏水平為輕度時，無需進行進一步的深度評估；而當中度至重度疲乏出現時，則需要對疲乏的影響因素進行深度評估，包括疲乏的病史、疾病狀態以及潛在的可治療的促發因素［1，32] 。

由于CRF是癌癥患者的主觀感受，其診斷必須完全依賴于患者對該癥狀的描述，因此自我報告測量是最常見的測量疲乏的工具。目前CRF的評估工具多達40余種，NCCN指南推薦一些信效度較高的量表包括：癌癥治療性疲乏功能評估量表（FunctionalAssessmentofCancerTherapy-Fatigue，FACT-F）、簡明疲乏評估量表（BriefFatigueInventory，BFI）、二維疲乏量表、多維疲乏癥狀評估量表-簡表（MultidimensionalFatigueSymptomInventory-ShortForm，MFSI-SF）、歐洲癌癥治療研究組織生存質量問卷（EuropeanOrganization forResearch and Treatment ofCancer，EORTCQLQ-C30）疲乏分量表以及埃德蒙頓癥狀評估系統（EdmontonSymptom Assessment Scale，ESAS）等。最新一項研究[3]從clinicaltrials.gov中檢索了366項涉及CRF的研究，其中138項以患者自我報告疲乏為結局指標，共計應用19種評估量表，結果顯示有7種臨床應用最多。CRF評估常用量表特征總結詳見表1。

【推薦意見】（1）初次就診時，應使用適合患者年齡的評估工具進行疲乏篩查；治療期間及治療結束后，需定期評估，必要時可隨時進行評估。（2）篩查CRF時，應選用簡單有效的工具。（3）對于中重度CRF患者，需進行全面評估，以明確是否存在合并癥及可治療因素。

CRF的中西醫結合評估與篩查流程見圖1，CRF的中西醫結合臨床診療流程見圖2。本指南參考的證據等級和推薦強度詳見表2[12，34-35] 。

4治療

4.1 治療目標

注重從身體、心理、社會和精神等多方面來關懷CRF患者，提升患者的生活質量。中醫治療提倡多種方法聯合治療，改善癥狀，提高生存質量，減少不良反應的發生。

4.2中西醫結合治療策略

中西醫結合治療具有協同增強作用。中醫治療可以減輕西藥治療產生的不良反應，增強其療效。多項研究顯示中西醫結合治療相較于單純中醫治療或西醫治療，

1. 采用更詳細的CRF評估量表評分：0～3 中重度疲乏 量A表（等，見表B.1）年齡gt;12歲采用NRS評估（0～10分） 量表評分：4～10分 y 2. 行者進行乏理的宣教、輔導3. 初步評估：對伴隨癥狀患者 采用7-～5分） 量表評分：1～2分 和可治療因素進行處理量表評分：3-5分 無或輕度疲乏 1. 對患者及家屬進行CRF相關知識的健康教育年齡5～6歲 不累 23 保持適度的運動量心情詢問“累”與“不累” 強調進行持續監測：住院累期間每天、隨訪時、有疲乏癥狀時進行CRF篩查再篩查

注： NRS= 數字評分量表，PFS-R=Piper疲乏癥狀量表， FSI= 疲乏癥狀量表，FACT- ?F= 慢性病治療的功能評估-疲乏量表， CRF= 癌因性疲乏。

表1CRF評估常用量表特征總結

Table1 Summary of the characteristics of common scales for CRF evaluation

在臨床中能更有效緩解CRF，且不良反應更小，不論是輕度、中度還是重度CRF均可使用[22-23]

總體推薦策略：（1）中藥治療CRF主要依據中醫辨證論治原則，依據患者不同證型實施個性化治療。本指南確定的證型包括氣血虧虛證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證、肺脾氣虛證、肝郁脾虛證和腎虛毒瘀證，主要推薦使用方藥和中成藥。（2）中醫外治法包括針法、灸法、推拿按摩和中藥足浴等，這些外治法在臨床研究中顯示出良好的療效，且推薦級別較高，可作為CRF的重要輔助治療手段。（3）西藥治療CRF主要包括精神興奮藥物、膳食補充劑、膽堿酯酶抑制劑、皮質類固醇藥物

表2證據等級和推薦強度[12，34-35]

Table2 Evidence quality grading and recommendation strengtl

中西醫結合治療策略通過整合優勢，能夠更全面地應對CRF的復雜病理機制，為患者提供更為個體化和有效的治療方案。未來的研究應進一步探索中西醫結合治療的機制和優化方案，從而提升CRF治療成效與患者生活質量。

4.3中藥治療

辨證論治。證候可單獨出現，或相兼出現，也可隨病情的發展變化而呈現動態變化的過程。6個證型依據數據挖掘文獻、臨床出現頻率、本指南編寫專家組意見制訂［7，29，36-38]；癥狀表現及治法參考《中藥新藥臨床研究指南原則》［31]、《中醫臨床診療術語》［7-8]、專家組意見及相關文獻制訂[31，36]

4.3.1氣血虧虛證。癥狀：腫瘤（或腫瘤治療后）患者出現神疲乏力，氣短懶言，面色淡白或萎黃，頭暈目眩，心悸，失眠，健忘，唇甲色淡，舌色淡質嫩，脈弱或細。

治法：益氣養血，扶正補虛。

推薦方藥：歸脾湯［39-42]加減（證據級別：1B級；推薦強度：Ⅱ級）（《嚴氏濟生方》）：黨參、黃芪、當歸、白術、茯神、龍眼肉、酸棗仁、炙甘草、遠志、木香、生姜、大棗等。

疲乏兼夾風邪，不可專補、專散者，推薦薯丸[43-47]加減（證據級別：1B級；推薦強度：Ⅱ級）《金匱要略》）：山藥、茯苓、當歸、阿膠、大棗、柴胡、桔梗、人參、甘草、白芍、六神曲、苦杏仁、防風、白、白術、地黃、川芎、大豆黃卷、桂枝、干姜、麥冬等。

推薦口服中成藥：生血寶合劑［48-49]（證據級別：1B級；推薦強度：Ⅱ級）：墨旱蓮、女貞子、桑椹、黃芪，何首烏（制）、白芍、狗脊等；或復方阿膠漿［50-53］（證據級別：1B級；推薦強度：Ⅱ級）：阿膠、紅參、熟地黃、黨參、山楂等。4.3.2氣陰兩虛證。癥狀：腫瘤（或腫瘤治療后）患者出現神疲乏力，氣短懶言，稍動則心慌、心悸、汗出，伴見咽干口燥，潮熱盜汗，小便短少，大便干結，舌質嫩紅，舌邊有齒痕，舌苔少而干，脈細無力或虛數等。

治法：益氣養陰，扶正固本。

推薦方藥：參芪地黃湯[54-55]（證據級別：1B級；推薦強度：Ⅱ級）（《沈氏尊生書》）：人參、黃芪、茯苓、熟地、山藥、丹皮、山萸、麥冬、五味子等。

推薦口服中成藥：貞芪扶正口服液[56-58]（或膠囊、顆粒、片等）（證據級別：1B級；推薦強度：Ⅱ級）：黃芪、女貞子等。

4.3.3脾腎陽虛證。癥狀：腫瘤（或腫瘤治療后）患者出現神疲乏力，氣短懶言，腰酸無力，臍腹冷痛，得溫稍緩，久泄不止，或五更即瀉，完谷不化，或久痢赤白，或浮腫、少尿，舌質淡胖，舌苔白滑，脈遲緩，尺部無力，伴見畏冷、肢涼，面色胱白等。

治法：溫陽健脾，補腎扶正。

推薦方藥：八味腎氣丸加減[59-61]（證據級別：1B級推薦強度：Ⅱ級）（《金匱要略》）：干地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子等。

推薦口服中成藥：八味腎氣丸［59-61］（證據級別：1B級推薦強度：Ⅱ級）：絕大部分組成同推薦方藥。

4.3.4肺脾氣虛證。癥狀：腫瘤（或腫瘤治療后）患者出現神疲乏力，食欲不振，腹脹、便溏，久咳不止，氣短而促，咯痰清稀，聲低、懶言，神疲、乏力，面白無華，舌質淡，舌苔白滑，脈弱，可伴見面部虛浮，下肢微腫，或鼻塞、流涕，嗅覺減退等。

治法：益氣健脾，保肺補虛。

推薦方藥：參苓白術散［62-64]加減（證據級別：1B級；推薦強度：Ⅱ級）（《太平惠民和劑局方》）：人參、茯苓、白術、山藥、白扁豆、蓮子、薏苡仁、砂仁、桔梗等；

以食少納呆、大便溏薄等脾氣虛癥狀為主者，可予加味補中益氣湯［65-72]（證據級別：1B級；推薦強度：Ⅱ級）（《傅青主女科》）：黃芪，人參，白術，升麻，柴胡，當歸，陳皮，麥冬，五味子，炙甘草等。

推薦口服中成藥：參苓白術散[62-64]（證據級別：1B級；推薦強度：Ⅱ級）：絕大部分組成同推薦方藥。4.3.5本虛毒蘊、肝脾不調證。癥狀：腫瘤（或腫瘤治療后）患者出現神疲乏力，胸悶氣短，脅肋脹痛，食欲不振，情緒抑郁或焦慮，失眠健忘，自汗或盜汗，肢體麻木，二便不調，或見口唇、爪甲紫暗，皮下斑、顴積。舌質淡或紫暗，苔白或膩，脈弦滑。

治法：調氣和血，疏肝健脾，祛邪解毒。

推薦方藥：柴桂解郁祛乏方加減（證據級別：3級；推薦強度：Ⅲ級）：北柴胡、黃芩、姜半夏、麩炒白術、桂枝、白芍、黨參、干姜、麩炒枳實、醋鱉甲、仙鶴草、五指毛桃、紅景天、菝葜等。

推薦口服中成藥：柴桂解郁祛乏顆粒（證據級別：3級；推薦強度：Ⅲ級）：組成均同推薦方藥。

4.3.6腎虛正虧、毒凝滯證。癥狀：腫瘤晚期患者， 癥見疲乏，結節積聚疼痛不適，腰膝疫軟，眩暈耳鳴， 自汗，盜汗，煩躁，失眠健忘等，舌質淡紅或紫暗有 點，苔薄白或少苔，脈細數或沉弦。

治法：益腎扶正，化癡散結，解毒止痛。

推薦方藥：益腎骨康方加減[73-78]（證據級別：1B級;推薦強度：Ⅱ級）：熟地黃、半枝蓮、山藥、酒萸肉、白花蛇舌草、炒僵蠶、牡丹皮、茯苓、澤瀉、骨碎補等。

推薦口服中成藥：益腎祛痛顆粒[76-77，79-81]（證據級別：1B級；推薦強度：Ⅱ級）：組成均同推薦方藥；或大黃鷹蟲丸[82]（證據級別：3級；推薦強度：Ⅲ級）：熟大黃、土鱉蟲、水蛭、虻蟲、躋螬、干漆、桃仁、苦杏仁、黃芩、地黃、白芍、甘草等。

4.4 中醫外治法

4.4.1針法。針法和灸法作為一種治療CRF的工具已經得到了廣泛的關注。針刺能夠貫穿人體的表層與內部，連接臟腑與經絡系統，并從整體層面調和機體的氣血及陰陽平衡。系統綜述［83]及臨床研究［84-88]表明，針法可以有效改善CRF患者的軀體疲乏和精神疲乏，緩解焦慮抑郁，提高生活質量。針法涵蓋范圍廣泛，主要分為毫針刺法、穴位埋線、電針及耳針療法等，常見取穴推薦如下：

毫針刺法：可選用太溪、俞府、足三里、三陰交、關元、氣海、陰廉、陰郄、中皖、印堂、合谷等。

穴位埋線：雙側足三里、關元、氣海等。

電針療法：太溪、三陰交、合谷、足三里、氣海等。

耳針療法：脾、胃、肝、神門、交感穴等。

4.4.2灸法。灸法具有疏通經絡、振發陽氣的作用，可以促進人體氣機運行，提高人體免疫力，改善焦慮、抑郁，緩解疲勞癥狀，同樣可以提高患者生存質量。多項研究顯示，對CRF患者進行艾灸、隔姜灸、敷貼督灸等，與對照組相比可明顯緩解CRF癥狀[72，89-92]。灸法涵蓋范圍廣泛，主要分為艾灸、隔藥灸、督灸、雷火灸等，常見取穴及治法推薦如下：

艾灸療法：關元、氣海、足三里、三陰交、神闕、天樞等。1次/d，每處灸 15～20min ，以皮膚紅暈為度。

隔藥（生姜、附子、生地、白術）灸：以雙側6組背俞穴為主，可辨證配合其他穴位，1次 /d ，以出現皮膚燒灼感為度，可用于緩解I～IV期肺癌CRF。

改良督灸：大椎、陶道、中樞、脊中、懸樞、命門、腰俞和長強穴等。選用帶有托布和發熱包的改良型督灸材料，輕搖發熱包促其升溫，隨后把發熱包放置于托布之上，再將托布平整地敷在上述指定穴位處，持續 3h 后取下，1次/d。

雷火灸：中皖、關元、氣海、神闕、雙足三里、肺俞、脾俞穴等。雷火灸距離皮膚 3～5cm ，1次 /d 20～30min/ 次。

4.4.3推拿按摩。穴位推拿按摩通過刺激身體的特定穴位，激發人體的經絡之氣。沿著督脈、膀胱經和陽明經，通過對頭、腰部、背部和四肢進行按摩，可幫助緩解CRF患者的骨骼肌疲勞和主觀疲勞感，同時調節其精神與心理狀態，進而逐步改善病情。2023第2版NCCN指南專家組建議將按摩療法作為接受積極治療的患者

CRF 治療的1類推薦[1]。多項研究顯示[93-99]，推拿按摩可以明顯改善CRF患者的疲勞癥狀，提高生活質量，改善睡眠質量和心肺功能，降低病恥感等。

推拿按摩治療前，應仔細檢查、評估患者骨質情況；對于癌癥骨轉移患者應謹慎考慮手法和取穴，防止引起病理性骨折等并發癥［100-101］ 。

4.4.4中藥足浴。中藥足浴是通過發揮水的溫熱作用、中藥處方的特定功效以及刺激人體足部反射區，使人體各組織、各臟腑的氣血運行通暢，提高人體的新陳代謝和免疫功能，進而達到預防、治療及促進康復的功效。多項研究顯示[102-106]，中藥足浴能有效緩解胃腸道腫瘤化療患者CRF的嚴重程度。

【推薦意見】推薦中醫外治療法用于緩解CRF，尤其是推拿按摩（證據級別：1A級；推薦強度：I級）；也推薦針法（證據級別：1A級；推薦強度：Ⅱ級）、灸法（證據級別：1B級；推薦強度：Ⅱ級）、中藥足浴（證據級別：1B級；推薦強度：Ⅱ級）緩解CRF癥狀。單一效果不佳時，可以多種療法聯合應用[91，93，97-98，102-103，106]D

4.5 西藥治療

本部分參考NCCN發布的CRF指南（2023版）［1]中華醫學會腫瘤學分會《中國癌癥相關性疲乏臨床實踐診療指南（2021年版）》［17]等文獻對西醫治療部分進行梳理匯總。CRF的西藥治療藥物主要包括精神興奮藥物、膳食補充劑、膽堿酯酶抑制劑、皮質類固醇藥物及糾正貧血類藥物等。

4.5.1精神興奮藥物：哌醋甲酯和莫達非尼等。一項包系統表明，精神興奮劑可能在降低CRF癥狀方面有中等的效果（ SMD=-0.20 ， 95%CI=-0.32～0.08 Plt;0.001 ），其中哌醋甲酯能顯著減輕疲勞癥狀（SMD=-0.69，95%CI=-1.29～-0.09，Plt;0.001）[107]

一項大型隨機對照試驗將867例接受化療的患者隨機分為每天 200mg 莫達非尼組或安慰劑組。在631例可評估患者中，315例接受莫達非尼治療，316例接受安慰劑治療；重度疲勞患者的疲勞程度有所改善（ P=0.017 ），但輕度或中度疲勞患者的疲勞程度未見改善［108]。一項薈萃分析顯示，與安慰劑治療相比，莫達非尼沒有顯著降低CRF[109］ 。

【推薦意見】哌醋甲酯可緩解CRF，短期治療效果未達成共識，推薦哌醋甲酯（證據級別：1A級；推薦強度：Ⅱ級）。莫達非尼可緩解重度CRF，但對輕中度CRF的療效未達成共識。不推薦莫達非尼（證據級別：1A級；推薦強度：不推薦）

4.5.2膳食補充劑：輔酶Q10、瓜拉那和左旋肉堿等。一項綜述顯示輔酶Q10和瓜拉那沒有益處[110]，但另一項系統綜述顯示瓜拉那提取物聯合疲勞減輕飲食可能成功治療CRF[11]。一項隨機對照試驗顯示，在甲狀腺癌手術后的甲狀腺功能減退患者中，左旋肉堿可能與疲勞改善有關（ n=27 ; Plt;0.05 ）「112]，其他研究表明這種膳食補充劑對CRF沒有顯著的益處［110，113]

【推薦意見】膳食補充劑可能緩解CRF，但使用人群需進一步探索。（證據級別：1B級；推薦強度：Ⅲ級）4.5.3膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊等。一項隨機對照研究[4]表明，多奈哌齊組（ Plt;0.001 ）和安慰劑組（ Plt;0.001 ）的疲勞強度在第8天較基線顯著改善，但兩組間疲勞改善方面無顯著差異，未觀察到明顯的毒性。

【推薦意見】不推薦多奈哌齊用于緩解CRF。（證據級別：1B級；推薦強度：不推薦）

4.5.4皮質類固醇藥物：地塞米松等。一項隨機對照研究[115]表明，地塞米松組 2mg/d 治療 28d 對瑞戈非尼導致的自我報告（PRO）的嚴重疲乏（等級 ?2 ）發生率低于安慰劑組（ P=0.030 6 ），不良反應發生率相當（ P=0.1065 ）。

【推薦意見】地塞米松可能緩解CRF，但使用人群需進一步探索。（證據級別：1B級；推薦強度：Ⅲ級）4.5.5改善貧血類藥物：促紅細胞生成素（EPO）和阿法達貝泊汀等。一項系統綜述表明EPO治療CRF（ SMD=-0.31 ， 95%CI=-0.42～-0.19 ， Plt;0.001 ：n=1 151 ，5項）改善優于安慰劑[116]。在貧血患者中，與安慰劑治療相比，達貝泊汀治療與疲勞改善相關（ SMD=-0.13 ， 95%CI=-0.27～0.00 P=0.05 5 n=964 ，4項）。

【推薦意見】 推薦EPO用于緩解CRF，推薦達貝泊汀用于緩解貧血患者的疲勞。（證據級別：1A級；推薦強度：Ⅰ級）

4.5.6其他藥物：醋酸甲地孕酮、褪黑素、佐匹克隆、亮丙瑞林或比卡魯胺等。一項53例晚期癌癥患者的隨機對照研究［117]表明孕激素藥物醋酸甲地孕酮較安慰劑組緩解了CRF。一項隨機臨床研究表明口服 20mg 褪黑素與安慰劑改善晚期癌癥患者CRF效果相當[118]。另有研究表明，佐匹克隆與安慰劑改善CRF效果相當[9]。激素亮丙瑞林或比卡魯胺治療前列腺癌患者增加了患者研究期間的疲勞程度［120]

【推薦意見】醋酸甲地孕酮（證據級別：1B級；推薦強度：Ⅱ級）可能緩解癌癥晚期患者CRF，不推薦褪黑素、佐匹克隆、亮丙瑞林或比卡魯胺用于CRF治療。

4.6心理療法

專業心理干預需專業心理治療師實施，涵蓋認知行為療法（cognitivebehavior therapy，CBT）、正念減壓訓練（mindfulness-based stressreduction，MBSR）、心理教育療法等多種方式。其中，CBT聚焦于情緒、行為與認知過程，并將其融入目標導向的系統化活動之中。目前研究大多集中在靜坐冥想、集中注意力、行為技術、放松技術、咨詢、社會支持、催眠和生物反饋。大量文獻數據提供了積極治療CBT[121-125］和心理教育療法［126-130]的高級別證據，這些心理社會干預措施被推薦用于CRF的治療［1]

【推薦意見】推薦認知行為療法（證據級別：1A級；推薦強度：I級）和心理教育療法（證據級別：1A級；推薦強度：I級）用于緩解CRF。

4.7 運動

2023第2版NCCN指南[倡導癌癥患者在接受治療及治療后，應保持適度的體力活動，但運動量目前由于沒有足夠的證據而無法推薦。指南「指出，每周至少進行 3～5h 中等強度活動的癌癥患者可能獲得更好的結局，并且治療的不良反應（包括疲勞）較少。運動方案本身應根據患者的年齡、性別、癌癥類型和體能水平進行個體化選擇，在此基礎上推薦耐力訓練（如步行、游泳）和阻力運動（如重量訓練）[1，125，129，131-140]。多項研究［141-143］也發現瑜伽在治療期間改善了癌癥患者整體生活質量、疲勞和壓力。如果可以應考慮針對癌癥的運動計劃，且應從低強度和短時間開始，緩慢增加，并隨患者病情變化而調整[1]

中醫認為適量運動可以疏通經絡氣血，調節臟腑功能，改善睡眠，緩解不良情緒，改善整體健康。一項隨機對照研究表明90例結直腸癌化療后疲乏患者練習八段錦運動組24周中重度疲乏人數低于常規護理組（23.2%與59.1%，Plt;0.01），且BFI評分顯著降低[144] C隨機對照研究和Meta分析表明，八段錦、太極拳與氣功對CRF有一定緩解作用[145-153]

【推薦意見】推薦耐力訓練、阻力運動和瑜伽（證據級別：1A級；推薦強度：I級）用于緩解CRF；中醫健身運動推薦八段錦、太極拳、氣功（證據級別：1A級;推薦強度：Ⅰ級）等，短期可緩解CRF，但長期作用需進一步探索。以上各種運動的運動量目前由于沒有足夠的證據而無法推薦。

4.8飲食與營養

癌癥患者的飲食和營養干預可對身體機能及疲勞程度產生積極的影響。建議針對患者的病情及營養情況，制訂個體化的飲食計劃，若不能通過飲食攝入達到營養目標時建議口服營養補充劑。若飲食及口服營養補充劑不能滿足患者營養需求目標時，建議腸內營養，若腸內營養無法滿足需求，或患者不適合腸內營養，可以轉而采用腸外營養。一項基于由世界癌癥研究基金會（WCRF）/美國癌癥研究協會（AICR）膳食指南的隨機對照研究［154]表明，122例接受一線（新）輔助化療的原發性上皮性卵巢癌患者，在化療期間進行運動和飲食干預組較常規護理組疲乏程度明顯緩解，但研究未分析運動或飲食單獨干預的作用。

中醫藥膳是在中醫辨證理論指導下，將中草藥、食物和調料相結合，制成具有藥物功效的食品，還能提升患者食欲、改善營養狀況、提升免疫力。《太平圣惠方》中記載的經典藥膳方黃芪粥，由黃芪、人參、白茯苓、桑白皮、生姜、紅棗和小米組成，具有補中益氣、健脾補肺的功效。有研究表明，對于晚期非小細胞肺癌（NSCLC）化療并伴有CRF（肺脾氣虛型）的患者，藥膳黃芪粥能夠顯著緩解其疲乏癥狀，改善患者的中醫證候表現［155］。此外，多項研究顯示，選用核桃仁、甲魚、人參、黃芪、枸杞子、山藥、羊脊骨、冬蟲夏草、西洋參、當歸、紅棗等材料燉湯，或用藕粉、糯米、銀耳、黑大豆、芝麻等材料煮粥，用參苓粥、西洋參燕窩粥、枸杞山藥粥、西洋參銀耳粥、參脊補虛粥、當歸補血粥等藥膳，均能夠發揮補血滋陰、益氣健脾的功效，從而為患者提供全面的營養支持，改善CRF 患者的癥狀[156-160] 。

【推薦意見】飲食和營養干預（證據級別：1A級；推薦強度：Ⅰ級）可能緩解CRF。

4.9 不良反應管理

當前研究顯示精神興奮藥物、皮質類固醇藥物、改善貧血藥物和醋酸甲地孕酮等可以緩解CRF，這些藥物同時可能會引發頭暈、惡心嘔吐、失眠、皮疹、骨質疏松、口干、血壓升高、心悸、水腫和血栓形成等不良反應。不良反應的處理是CRF診療中不可或缺的一部分，需要仔細評估和管理。

4.9.1頭暈。使用精神興奮藥物和皮質類固醇藥物治療CRF時，部分患者可能會出現頭暈，長期用藥者，頭暈可能持續存在。頭暈發作時會給生理上產生較大的痛苦，治療后易反復發作，也容易在心理上產生較大的焦慮情緒。患者出現頭暈時，推薦在現有治療基礎上聯合針灸治療，配穴推薦選用過針刺顱底組穴：風池、天柱、頸夾脊穴配合熱敏灸治療161（證據級別：1B級；推薦強度：Ⅱ級）。除針刺和灸法配合，針藥配合、針灸與推拿的配合應用，可以有效提高緩解率。

若在藥物減量或停藥對癥治療后仍存在頭暈，可給予苯海拉明對癥治療。4.9.2惡心嘔吐。精神興奮藥物哌醋甲酯可能會引發惡心、嘔吐及食欲減退等癥狀。有惡心嘔吐既往史的患者可以預防性使用止吐藥進行治療。推薦在現有治療基礎上聯合使用中藥穴位貼敷[162-163]（證據級別：1B級；推薦強度：Ⅱ級）。

中藥穴位貼敷技術主要通過在患者不同穴位進行貼敷，使藥力滲透至體內。它能避開正氣虛弱、胃腸功能差的患者難以承受中藥湯劑的問題，還能通過皮膚吸收中藥進行緩慢調理，緩解胃腸不適，改善微循環，增強免疫力。建議選取雙側足三里、內關、胃俞與中皖進行貼敷，中藥可選擇白胡椒、吳茱萸、丁香、肉桂、旋覆花、白術等［162-163]"必要時可給予昂丹司瓊或格拉司瓊對癥治療。

4.9.3睡眠障礙。睡眠障礙是精神興奮藥物常見的不良反應之一。精神興奮藥物既可能會使無失眠的CRF患者在用藥后出現失眠，也可能加重CRF患者本身的失眠情況，失眠反過來也會使疲乏癥狀愈發嚴重，形成惡性循環，因此臨床上要仔細評估和管理。多項研究表明常用的中醫干預對失眠安全有效「163-166]，推薦現有治療基礎上聯合芳香療法、穴位按摩和藥膳等改善失眠（證據級別：1B級；推薦強度：Ⅱ級）。

中醫芳香療法能夠愉悅身心、改善睡眠質量。中醫芳香療法是將芳香類中藥，如艾葉、藿香、合歡、遠志、薰衣草、木香、石菖蒲、白芷、佩蘭、冰片等制作成香囊，每晚睡前固定貼敷于神闕穴上，次日晨起取下。

穴位按摩通過刺激相關穴位，可起到調補氣血等功效；穴位按摩主穴取雙側合谷、內關、曲池、足三里、陽陵泉、三陰交。

中藥藥膳可以選用“失眠第一方”半夏秫米湯。

最新版NCCN指南提出，當出現難治的失眠癥狀和慢性失眠時應轉診至睡眠專科醫生。

4.9.4皮疹瘙癢。使用精神興奮藥物莫達非尼可能會出現皮疹，甚或出現致命性皮膚反應[167]。患者出現皮疹瘙癢時，推薦在現有治療基礎上聯合中藥外敷或外洗患處[168]（證據級別：3級；推薦強度：Ⅲ級）。正如《素問·陰陽應象大論篇》所言“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發之”，可予疏風清熱、利濕止癢之法。中藥組成：黃柏、黃芩、秦芃、白鮮皮、地膚子、馬齒莧等，水煎取汁，患處浸泡于藥液中約 30min ，保持藥液溫度 35～40^°C 。盆浴時加入藥液，泡洗全身。若皮疹破潰，則需謹慎應用。

必要時可給予西替利嗪或苯海拉明對癥治療。

4.9.5骨質疏松。長期過量應用皮質類固醇類藥物所可能會導致的代謝性骨病，嚴重者可能會引發骨折。中醫學認為骨病多與腎臟相關，推薦在現有治療基礎上聯合使用補腎類中藥，例如六味地黃丸、左歸丸等[169-170]（證據級別：1A級；推薦強度：Ⅱ級）。

必要時可給予鈣劑與維生素的D的補充劑，并積極預防骨折的發生。4.9.6其他。還會導致口干、血壓升高、心悸、多汗、水腫和血栓形成等多臟器、多系統及全身性不良反應。在應用診療過程中，應注意監測及識別，仔細評估，及時治療，防止嚴重不良反應的出現。

5 治療后評估

疲乏貫穿癌癥患者治療前、中、后各階段，2023版NCCN指南[]沿襲既往指南將CRF的診治流程分為篩查、初步評估、干預和再評估4個階段。強調篩查所有初診患者CRF程度的重要性，對于篩查出的中度及重度CRF患者，應進行全面評估，涵蓋病史采集、體格檢查、伴隨癥狀以及潛在影響因素的評估等方面。持續對患者狀態的再評估是全面管理CRF的一個重要組成部分，具體評價方法參見前文診斷評估部分。同時應注意評估導致疲乏的其他因素，如貧血、疼痛、情緒障礙、睡眠障礙等。

6 預防調護

（1）做好患者的護理與心理疏導，維護身心健康；（2）關注患者飲食，增加營養；（3）保證患者良好睡眠和休息；（4）鼓勵患者適當運動；（5）密切關注患者癥狀變化，定期復查血常規、血生化等；（6）警惕癌癥治療方案及對癥治療藥物的毒副作用，早預防、早治療；（7）積極治療基礎疾病，疼痛患者積極止痛，貧血患者積極糾正貧血等。

聲明：本文件由中華中醫藥學會發布，標準編號：T/CACM1522-2023。發布時間：2023年6月14日。

本文件由中國醫學科學院腫瘤醫院提出。

本文件由中華中醫藥學會歸口。

本文無利益沖突。

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