三聯抗凝治療冠心病患者合并房顫的效果及對實驗室指標、心血管事件的影響

梁博

（廣東省肇慶市第一人民醫院特需診療中心 肇慶 526000）

冠心病（Coronary Artery Heart Disease,CHD）會造成心臟供血不足，導致心肌缺血、缺氧，甚至心肌壞死、心室重構。臨床上心房顫動（Atrial Fibrillation,AF）被認為與CHD緊密相關，CHD人群中有30%以上患者合并AF，會增加患者致殘率和死亡風險。隨著我國人口老齡化不斷加劇，AF和CHD的患病率呈上升趨勢，是導致國人死亡的重要病因，是嚴重威脅人民健康的心血管疾病[1]。目前經皮冠狀動脈介入術（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）是治療冠心病最重要、最有效的手段之一，但術后支架內仍有血栓形成的可能，所以患者術后的抗凝治療尤為重要。長期口服抗凝藥物是預防血栓形成的主要手段之一[2]。《2016年歐洲房顫管理指南》推薦阿司匹林聯合氯吡格雷及口服抗凝藥三聯治療1～6個月，但由于潛在出血風險增加，臨床數據有限，三聯方案仍存在較大爭議[3]。因此本研究對比不同的抗凝方案對AF合并CHD行PCI患者的臨床療效，以期為臨床優化治療方案提供數據支持。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取本院2017年1月～2019年1月收治的AF合并CHD行PCI術后患者作為觀察對象。采用隨機數字表法將患者分為二聯組和三聯組各50例。其中二聯組男29例，女21例；平均年齡（61.34±8.25）歲；合并高血壓33例，合并糖尿病17例，合并高血脂30例。三聯組男28例，女22例；平均年齡（62.08±8.61）歲，合并高血壓32例，合并糖尿病19例，合并高血脂29例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準后實施，所有受試者均知情征得同意。

1.2 入組標準納入標準：有PCI指征的房顫合并冠心病患者[4]；男女不限，簽署知情同意者。排除標準：合并其他嚴重疾病不宜參加本實驗；合并有本試驗所用藥物使用禁忌證；期望生存時間＜12個月。

1.3 治療方法兩組患者PCI術后6～12 h行抗凝治療。二聯組方案為：75 mg/d硫酸氫氯吡格雷片（國藥準字H20123116）+100 mg/d阿司匹林腸溶片（國藥準字J20171021）；三聯組方案為：在二聯組基礎上加用2.5 mg/d華法林鈉片（國藥準字H31022123）。兩組治療分別持續12個月。

1.4 觀察指標比較兩組患者臨床療效、治療前后血清C反應蛋白（CRP）、纖維蛋白原（FIB）、血小板計數（PLT）以及D-二聚體（D-D）的變化情況。完成12個月隨訪后，記錄并比較兩組患者發生心肌梗死、血運重建、缺血性卒中等主要心血管不良事件的發生情況。療效評價[5]：治療12個月后，冠心病、房顫等癥狀消失，心電圖和心功能檢查結果均恢復正常為顯效；上述癥狀減輕且心電圖、心功能檢查結果有顯著改善為有效；上述情況均無改善為無效。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.5 統計學方法數據處理采用SPSS24.0統計學軟件，計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較治療后，三聯組總有效率顯著高于二聯組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組主要血清指標比較兩組患者經過12個月的治療后CRP、FIB、PLT和D-D水平均顯著下降（P＜0.05），且治療后三聯組各指標水平顯著低于二聯組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組主要血清指標比較（±s）

表2 兩組主要血清指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

D-D（mg/L）治療前 治療后二聯組三聯組組別 n CRP（mg/L）治療前 治療后PLT（×109/L）治療前 治療后FIB（g/L）治療前 治療后50 50 t P 46.25±6.43 46.82±6.52-0.062 0.950 15.43±3.52*7.47±1.38*2.105 0.037 453.56±83.42 462.38±82.53-0.075 0.940 293.77±53.64*133.45±19.63*2.806 0.006 12.34±0.86 11.87±1.08 0.340 0.734 5.62±0.35*2.31±0.26*7.591＜0.001 0.47±0.06 0.36±0.05 1.408 0.162 0.43±0.07*0.22±0.04*2.604 0.011

2.3 兩組主要心血管事件發生情況比較治療后三聯組心血管事件發生率為8.00%，顯著低于二聯組的22.00%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組主要心血管事件發生情況比較[例（%）]

3 討論

冠心病可以引起患者心肌缺血、梗死，甚至心律失常導致猝死，不僅嚴重影響患者生活質量，對病人的生命安全也造成嚴重威脅。臨床上部分冠心病患者會伴發房顫，導致心肌收縮能力減弱，血液流速減慢，使血液容易在房室內淤積形成血栓。經皮冠狀動脈介入是目前臨床上常用治療冠心病的干預手段，可以通過導管技術疏通冠狀動脈，改善心肌供血，減輕患者癥狀，延長患者的壽命。但是心臟病患者病程長、術后臥床等諸多原因，常導致術后各種并發癥[6]，如心律失常、血栓形成等，使患者病情易反復，甚至加重危及生命。因此術后需予以有效的抗凝治療，從而預防術后并發癥的發生。目前PCI術后抗凝治療方案主要分為二聯與三聯抗凝，而臨床上對三聯方案的療效是否優于二聯方案仍有疑慮，因此本研究探討分析了二聯與三聯抗凝方案對PCI術后AF合并CHD患者的臨床療效。

CRP是經典的反映全身炎癥的介質，當機體存在炎癥或梗死時其水平升高。研究表明CRP可以誘導補體系統造成血管內膜損傷，氧化低密度脂蛋白，影響內皮細胞一氧化氮水平，誘導細胞黏附因子的表達，因此其濃度被認為與冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度呈正相關[7]。血小板具有凝血和止血的功能，其過分增多會導致血液黏稠，容易發生血栓，PLT正是反映機體血小板水平的直接指標。FIB是凝血系統中的重要凝血因子，已有研究證實高水平的FIB白原能夠使急性血栓性疾病患者的發病率增加。D-D是經凝血酶及因子XⅢ作用的交聯纖維蛋白經纖溶酶降解后產生的終末產物，是反映體內凝血和纖溶的理想分子標志物之一。D-D升高表明體內存在著頻繁的纖維蛋白降解過程，臨床上常被用作溶栓效果的定量監測指標。因此患者血清CRP、FIB、PLT和D-D水平降低反映出兩種抗栓方案均有積極的臨床意義。本研究結果顯示，三聯組總有效率（80.00%）顯著高于二聯組（60.00%）（P＜0.05），且兩組患者的血清CRP、FIB、PLT和D-D水平治療后均顯著下降，三聯組各指標水平顯著低于二聯組（P＜0.05），表明兩種治療方案均可以降低患者血清CRP、FIB、PLT和D-D水平，但三聯方案的改善效果顯著優于二聯方案。氯吡格雷可選擇性抑制二磷酸腺苷與血小板受體結合，對血小板膜糖蛋白水平進行調節，使血小板功能及活化狀態改變，而改善血液黏稠度；阿司匹林能抑制花生四烯酸合成，降低血小板環氧化酶活性，阻礙前列腺素和血栓素A2的釋放，影響血小板聚集，降低血栓形成概率。在上述二聯方案上增加華法林，能干擾肝臟合成維生素K[8]，阻斷纖維蛋白轉化為單體，使各單體之間不形成交聯聚合反應，降低D-D含量，同時可抑制凝血酶誘導的血小板聚集反應，達到抗凝、抗血小板聚集的作用[9]。華法林可以增強二聯方案的療效，三聯治療在改善患者各項指標的效果上顯著優于二聯組。

一項隨機對照試驗針對合并1項以上腦卒中危險因素的房顫患者進行研究，以首次出現心肌梗死或血管源性死亡為主要結果，結果顯示，三聯抗凝組主要風險事件明顯低于二聯抗凝組（年度風險3.93%VS5.60%；相對風險1.44）[10]，這提示三聯抗凝在降低心血管事件上可能具有一定的優勢。本研究對比了兩組干預1年后主要心血管事件發生情況，心血管事件發生率為8.00%，顯著低于二聯組的22.00%（P＜0.05），這表明三聯方案不僅改善患者血清各項指標情況，也可以減少各心血管事件的發生，預防缺血性卒中、血運重建的發生，對患者的長期生存具有重要意義。但值得注意的是，抗凝是房顫合并冠心病PCI術后的治療基礎，在制定抗血小板聚集方案時，應該根據患者的冠心病類型和術后的不同階段制定合理的抗血小板方案，權衡利弊，把風險降到最低，以求獲益最大化。綜上所述，三聯方案可以有效改善患者各指標情況，防止各主要心血管事件的發生，效果優于二聯方案，值得臨床推廣。