福建省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力實(shí)證研究

[摘要] 目的 通過(guò)實(shí)地調(diào)查和數(shù)據(jù)分析，基于“結(jié)構(gòu)–過(guò)程–結(jié)果”框架，探討福建省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)，以期為提升中醫(yī)藥服務(wù)提供參考。方法 將福建省分為閩東、閩南、閩西、閩北4個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域分別選取具有代表性的永泰縣、安溪縣、長(zhǎng)汀縣和建陽(yáng)區(qū)的縣域醫(yī)共體進(jìn)行實(shí)證研究，結(jié)合定性訪談和定量調(diào)查收集數(shù)據(jù)。結(jié)果 縣域醫(yī)共體模式下，上級(jí)機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)人數(shù)顯著增加，但上轉(zhuǎn)人數(shù)仍多于下轉(zhuǎn)，且比例逐年下降，中醫(yī)診療和中藥類藥品收入有所增長(zhǎng)，但占比較低，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕。結(jié)論 縣域醫(yī)共體模式在一定程度上解決基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展的資源問(wèn)題，通過(guò)資源整合、考核管理及激勵(lì)措施，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力。

[關(guān)鍵詞] 縣域醫(yī)共體；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；中醫(yī)藥服務(wù)；醫(yī)療衛(wèi)生

[中圖分類號(hào)] R197.1" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.24.017

1 "調(diào)查地區(qū)縣域醫(yī)共體實(shí)踐情況

永泰縣于2019年成為國(guó)家級(jí)縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)縣及國(guó)家健康促進(jìn)創(chuàng)建試點(diǎn)縣，政府統(tǒng)一管理衛(wèi)健、醫(yī)保、藥品、人事等醫(yī)改相關(guān)事務(wù)。整合縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院20家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1個(gè)及村衛(wèi)生所260個(gè)，形成縣鄉(xiāng)村三級(jí)緊密型醫(yī)共體。在中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域，永泰縣推動(dòng)中醫(yī)藥振興，加強(qiáng)中醫(yī)科室及學(xué)科建設(shè)，推進(jìn)共享中藥房建設(shè)，利用力鈞御醫(yī)文化優(yōu)勢(shì)，建立中醫(yī)藥研學(xué)教育基地，提升基層中醫(yī)藥服務(wù)體系。

安溪縣于2020年成立縣醫(yī)院總院和縣中醫(yī)院總院，各下轄12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，兩總院定期派遣專家至鄉(xiāng)鎮(zhèn)分院進(jìn)行對(duì)口支援，下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源至鄉(xiāng)村，提升基層服務(wù)能力。安溪縣率先建立“共享藥房”聯(lián)盟和智慧煎藥中心，實(shí)現(xiàn)中藥代煎服務(wù)全縣共享，中藥加成利潤(rùn)50%分給聯(lián)盟單位，提高基層開(kāi)展中醫(yī)藥診療積極性，提升服務(wù)能力，推動(dòng)分級(jí)診療，患者滿意度顯著提升。

長(zhǎng)汀縣通過(guò)一體化建設(shè)及管理，探索“1+2+5+13”模式：1家總醫(yī)院為“中樞”，2家縣級(jí)公立醫(yī)院為“龍頭”，5家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)次中心為“橋梁”，13家中小衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生所為“網(wǎng)底”，形成緊密型醫(yī)共體體系。5個(gè)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)次中心分別幫扶2～3個(gè)一般衛(wèi)生院，對(duì)5個(gè)邊遠(yuǎn)小衛(wèi)生院實(shí)行托管，實(shí)現(xiàn)組團(tuán)式幫扶，提升邊遠(yuǎn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術(shù)水平。通過(guò)特色科室錯(cuò)位發(fā)展，避免競(jìng)爭(zhēng)，共同推動(dòng)全縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。

建陽(yáng)區(qū)有區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院13所，村衛(wèi)生所196所。通過(guò)整合資源，打造“三體一盟”，即緊密型醫(yī)共體、公共衛(wèi)生聯(lián)合體、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法聯(lián)合體、中醫(yī)專科聯(lián)盟。中醫(yī)?？坡?lián)盟向上與省級(jí)醫(yī)院、市人民醫(yī)院結(jié)對(duì)，向下與16所分院中醫(yī)館、國(guó)醫(yī)堂相連，實(shí)現(xiàn)資源共享。

2 "“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”分析框架建立

在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)估中，結(jié)構(gòu)–過(guò)程–結(jié)果（structure-process-outcome，SPO）3個(gè)維度相互關(guān)聯(lián)與影響。健全的結(jié)構(gòu)是保障過(guò)程質(zhì)量的前提，高效的過(guò)程管理則是達(dá)成預(yù)期結(jié)果的關(guān)鍵，通過(guò)綜合考量3個(gè)維度，可更系統(tǒng)、客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并加以改進(jìn)。

2.1 "基于文獻(xiàn)研究的服務(wù)能力分析框架構(gòu)建

基于對(duì)12篇既有文獻(xiàn)^[1-12]的系統(tǒng)梳理，縣域醫(yī)共體背景下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力的分析框架可歸納為以下核心維度：人力資源配置、物力資源、醫(yī)療設(shè)施、服務(wù)提供與利用、運(yùn)營(yíng)效率與經(jīng)濟(jì)指標(biāo)及財(cái)政投入水平。在文獻(xiàn)回顧和理論框架的基礎(chǔ)上，本研究將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力劃分為結(jié)構(gòu)層、過(guò)程層和結(jié)果層，構(gòu)建初步SPO分析框架。結(jié)構(gòu)層包括人力資源和物力資源兩個(gè)維度；過(guò)程層涵蓋機(jī)構(gòu)間協(xié)同合作的維度；結(jié)果層包含機(jī)構(gòu)收支情況、中醫(yī)藥服務(wù)供給能力、醫(yī)療資源利用能力、醫(yī)師業(yè)務(wù)負(fù)擔(dān)及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)5個(gè)維度。

2.2" 基于專家咨詢的服務(wù)能力分析框架構(gòu)建

研究選取深度參與或研究基層醫(yī)療服務(wù)、中醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、衛(wèi)生行政部門(mén)人員、相關(guān)領(lǐng)域的高校學(xué)者等專家共7名，根據(jù)其工作經(jīng)驗(yàn)及認(rèn)知對(duì)SPO分析框架內(nèi)的條目進(jìn)行評(píng)分，并提出相應(yīng)的改進(jìn)建議。研究通過(guò)專家的判斷依據(jù)和熟悉程度評(píng)估其權(quán)威性，計(jì)算得出的專家權(quán)威系數(shù)為0.89，權(quán)威程度較高。經(jīng)過(guò)本輪專家咨詢，判斷其評(píng)價(jià)的重要性與可操作性的評(píng)分一致性，計(jì)算得出本輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.486（c²=105.55，P＜0.001），協(xié)調(diào)性較好。見(jiàn)表1。

3" 基于SPO模型的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力分析

3.1 "“結(jié)構(gòu)層”服務(wù)能力分析

在縣域醫(yī)共體建設(shè)下，縣域醫(yī)療資源整合，資源配置優(yōu)化。2020—2023年，中醫(yī)類執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、中醫(yī)類病房床位數(shù)、中醫(yī)診療設(shè)備數(shù)及中醫(yī)適宜技術(shù)項(xiàng)目數(shù)均呈上升趨勢(shì)。見(jiàn)表2。

3.2 "“過(guò)程層”服務(wù)能力分析

雙向轉(zhuǎn)診是推動(dòng)分級(jí)診療的關(guān)鍵措施，對(duì)優(yōu)化醫(yī)療資源和提升服務(wù)效能有重要作用。數(shù)據(jù)顯示縣域醫(yī)共體成立后，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)患者數(shù)量顯著增加，但下轉(zhuǎn)數(shù)量仍較少，且比例逐年下降，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的問(wèn)題明顯。在資源共享方面，各地實(shí)施專家?guī)头鲋贫龋▽＜议T(mén)診和下沉基層服務(wù)，且定期安排基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修。2020—2023年，專家門(mén)診和下沉基層次數(shù)逐年增多，此外長(zhǎng)汀縣還通過(guò)增加講座、建陽(yáng)區(qū)通過(guò)增加教學(xué)查房進(jìn)一步提升服務(wù)能力。見(jiàn)表3。

3.3 "“結(jié)果層”服務(wù)能力分析

3.3.1 "基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支與中醫(yī)藥服務(wù)情況" 2020—2023年，四地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入和支出持續(xù)增長(zhǎng)，中醫(yī)診療和中藥類藥品收入也有所增加，但中醫(yī)診療收入占醫(yī)療收入的比例與中藥類藥品收入占藥品收入的占比略有波動(dòng)但整體變化較小?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)類病房病床使用率普遍上升且超全國(guó)平均水平，中醫(yī)病房平均住院日與全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)差距不大，總體穩(wěn)定，雖整體上各地診療人次數(shù)呈上升趨勢(shì)，但四地居民選擇中醫(yī)門(mén)診的人次數(shù)和比例仍較低。見(jiàn)表4。

3.3.2 "基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況 "2020—2023年，四地中醫(yī)門(mén)診和住院次均醫(yī)藥費(fèi)用略有上升，但漲幅不大，次均醫(yī)藥費(fèi)用均低于全國(guó)水平。見(jiàn)表5。

4" 討論及建議

4.1 "討論

從“結(jié)構(gòu)層”看，中醫(yī)藥相關(guān)資源數(shù)量均有所增長(zhǎng)，醫(yī)療資源配置穩(wěn)中向好，與陳玥^[13]研究相符，表明縣域醫(yī)共體改革傾向于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源配置。從“過(guò)程層”看，四地建立縣域醫(yī)共體后，下轉(zhuǎn)人次數(shù)增加，但上轉(zhuǎn)人數(shù)更多，上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難問(wèn)題突出，這與任妮娜等^[14]研究相符，原因涉及政策、醫(yī)生行為、患者意愿等，且部分縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虹吸現(xiàn)象仍存在^[15]。從“結(jié)果層”看，四地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入增長(zhǎng)，中醫(yī)診療及中藥類藥品收入上升但占比小，診療人次數(shù)上升，中醫(yī)門(mén)診人次數(shù)占比低，居民對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)接受度有待提升。

4.2 "建議

4.2.1 "強(qiáng)化政府部門(mén)對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)相關(guān)政策的頂層設(shè)計(jì)" 政府肩負(fù)提供衛(wèi)生服務(wù)、資源投入、行業(yè)監(jiān)管和政策制定等職責(zé)，推進(jìn)基層中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展^[16]。為此，政府部門(mén)應(yīng)立足長(zhǎng)遠(yuǎn)，明確戰(zhàn)略目標(biāo)與方向，制定基層中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃，強(qiáng)化政策頂層設(shè)計(jì)，推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)在基層發(fā)展。此外，建立多部門(mén)協(xié)同機(jī)制，確保政策連貫一致；定期評(píng)估政策效果并調(diào)整內(nèi)容；創(chuàng)新激勵(lì)政策，設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)基金，優(yōu)化職稱評(píng)定和崗位晉升政策，營(yíng)造良好職業(yè)發(fā)展環(huán)境。

4.2.2 "完善監(jiān)督機(jī)制，評(píng)價(jià)政策效果 "中國(guó)從多個(gè)維度構(gòu)建基層中醫(yī)藥服務(wù)政策體系，但政策落地時(shí)卻出現(xiàn)責(zé)任劃分不清、評(píng)估與監(jiān)督機(jī)制缺失等問(wèn)題^[17]。建議通過(guò)中醫(yī)藥知識(shí)問(wèn)答等收集民眾認(rèn)可度與滿意度，及時(shí)跟蹤隨訪評(píng)價(jià)政策效果。強(qiáng)化問(wèn)責(zé)機(jī)制，監(jiān)督政策落實(shí)情況，對(duì)未落實(shí)或落實(shí)不到位的地方、懶政怠政的部門(mén)及個(gè)人問(wèn)責(zé)處罰。

4.2.3 "發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)作用，完善基層中醫(yī)藥服務(wù)體系 "拉開(kāi)不同等級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷比例可引導(dǎo)患者合理就診^[18]。首先，調(diào)整報(bào)銷范圍與比例，擴(kuò)大醫(yī)保對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)覆蓋，提高報(bào)銷比例，引導(dǎo)患者選擇基層中醫(yī)藥服務(wù)。其次，靈活制定支付政策，對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種提高付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。此外，加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理，建立協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，打擊欺詐騙保行為，推進(jìn)醫(yī)保與中醫(yī)藥服務(wù)改革聯(lián)動(dòng)發(fā)展，加強(qiáng)價(jià)格管理，體現(xiàn)中醫(yī)服務(wù)價(jià)值，推動(dòng)基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展，完善服務(wù)體系。

4.3 "不足之處

本研究雖得出一系列相對(duì)有意義的結(jié)論，但整體仍有不足。從研究樣本選擇看，僅選取福建省4個(gè)較有代表性的縣域醫(yī)共體分析，但因地域性差異，不同地區(qū)基層中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展情況不同，本研究提出的建議和結(jié)論難免存在地域局限性。此外，看待問(wèn)題角度因人而異，因筆者知識(shí)儲(chǔ)備有限、主觀性強(qiáng)，存在視角局限性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–06–04）

（修回日期：2025–08–15）

通信作者：金浪，電子信箱：18960815579@163.com