基于“升清降濁”理論探討暈厥前狀態(tài)的病機(jī)及辨治思路

[摘要] 暈厥前狀態(tài)是暈厥發(fā)生的早期預(yù)警階段，其本質(zhì)為腦血流動力學(xué)代償失衡，涉及氣血逆亂與清濁升降失調(diào)。本文基于《內(nèi)經(jīng)》“升清降濁”理論，系統(tǒng)剖析其病因病機(jī)，提出“陽氣失運(yùn)”與“陰化異常”為核心病機(jī)，強(qiáng)調(diào)陽虛致清陽不升、陰精虧耗致虛陽上亢的雙重病理機(jī)制。以“斡旋中焦、燮理升降”為治則，結(jié)合通陽益氣、滋陰潛陽、疏肝調(diào)氣、化痰活血等法，構(gòu)建標(biāo)本同治的中醫(yī)診療模式。明確指出中醫(yī)“升清降濁”理論與西醫(yī)病因分層診療相結(jié)合，可發(fā)揮“未病先防”優(yōu)勢，減少暈厥事件及其并發(fā)癥的發(fā)生。該辨證體系為防治暈厥前狀態(tài)提供理法方藥完備的中西醫(yī)結(jié)合診療路徑，具有重要的臨床實(shí)踐價值。

[關(guān)鍵詞] 暈厥前狀態(tài)；升清降濁；陽氣失運(yùn)；陰化異常；理論探討

[中圖分類號] R255.3" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.24.021

暈厥又稱為昏厥或短暫性意識喪失，特征為短暫的、自限性的意識喪失伴肌張力降低，常由全腦血液低灌注導(dǎo)致；其病理生理改變的核心是血壓下降導(dǎo)致全腦灌注降低^[1]。當(dāng)未滿足“血壓下降閾值”或“腦血流中斷6～8s”的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)時，西醫(yī)將此類病理狀態(tài)定義為暈厥前狀態(tài)，也稱前驅(qū)暈厥或暈厥先兆；典型表現(xiàn)是短暫性、發(fā)作性腦供血不足癥狀，如頭暈、黑矇、站立不穩(wěn)，且與體位改變、情緒刺激、長時間站立等誘因直接相關(guān)，常在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)自行緩解。同時在發(fā)生時常伴有心悸、胸痛、呼吸急促、出汗、面色蒼白及胃腸道不適等相關(guān)器官缺血癥狀^[2]。該病理過程的本質(zhì)是腦血流動力學(xué)代償失衡，當(dāng)機(jī)體遭遇如短暫性心律失常所致心輸出量瞬時降低或血管迷走神經(jīng)反射輕度激活等誘因時，即便未達(dá)到意識喪失的臨界閾值，仍可引發(fā)腦血流灌注不足或血壓波動^[3-4]。西醫(yī)對暈厥前狀態(tài)的治療以對因治療為核心，分3個層面干預(yù)：誘因管理、對癥用藥、病因防控^[5]。臨床診療中發(fā)現(xiàn)對處于暈厥先兆階段的患者及時采取中西醫(yī)結(jié)合的預(yù)防及診治措施，可最大限度減少暈厥事件及其并發(fā)癥的發(fā)生^[6]。故提倡頻發(fā)暈厥前狀態(tài)患者進(jìn)行中醫(yī)治療在臨床實(shí)踐中具有重要的預(yù)防價值和現(xiàn)實(shí)意義。

根據(jù)對暈厥前狀態(tài)臨床癥狀描述，其與中醫(yī)學(xué)的“眩暈”“厥證”“心悸”等病癥相關(guān)?！端貑枴へ收撈酚涊d“夫人之氣以動，和順于臟腑，則生；逆亂于臟腑，則死。故曰：氣之不得益于上下者，則為厥”。當(dāng)人體氣機(jī)逆亂，不能正常運(yùn)行即容易發(fā)生厥證，而暈厥前狀態(tài)正是氣機(jī)開始出現(xiàn)逆亂的表現(xiàn)之一，是氣機(jī)失常的先兆；治療以《內(nèi)經(jīng)》“升清降濁”理論為基礎(chǔ)，以“斡旋中焦、燮理升降”為核心治則，結(jié)合患者病證體質(zhì)實(shí)施精準(zhǔn)干預(yù)。

1 "“升清降濁”理論的源流

《素問》以“清陽為天，濁陰為地”的哲學(xué)命題揭示生命運(yùn)動的基本規(guī)律，構(gòu)建起“升清降濁”理論體系?！鹅`樞·五亂》記載“清濁相干……亂于頭則為厥逆，頭重眩仆”，直接關(guān)聯(lián)暈厥前狀態(tài)的病機(jī)。其病機(jī)演變首重陰陽失衡。其一，陽氣不足，清氣不升，濁陰不降?！渡鷼馔ㄌ煺摗酚涊d“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，若陽氣虛衰，氣化無力，則清陽失于升發(fā)。濁陰失于降泄，胃脘痞滿、納呆嘔惡、舌苔厚膩等濁陰上犯之象叢生，此皆陽氣功能衰減的表現(xiàn)。其二，陰精不足，陽氣偏亢，薄厥于上。《素問·生氣通天論》論“薄厥”謂“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上”，然陰精虧虛則虛陽失斂，清濁相干，陰不制陽而氣逆沖上。二者雖一屬陽虛、一屬陰虛，然皆本于《內(nèi)經(jīng)》“升降息則氣立孤?！敝迹沂旧褰禎崾?yàn)椴∽兩畼小?/p>

后世醫(yī)家循此脈絡(luò)，建議治法：張仲景立論以“脾胃為后天之本，升降之樞”的學(xué)術(shù)思想闡發(fā)人體氣化之機(jī)?！秱摗酚涊d“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！保仃柣嫹ǎ槍﹃柼撍?、清陽不升之“頭眩身瞤”。李東垣承《脾胃論》“脾胃虛則九竅不通”之訓(xùn)，據(jù)《靈樞·口問》“上氣不足，腦為之不滿”闡發(fā)中陽下陷之眩鳴，以益氣升陽法治之。張景岳《雜證謨》所論“陽虛則陰無所化而邪濁壅塞，陰虛則陽無所附而虛火升騰”之危候，闡發(fā)升降之機(jī)系于真陰真陽之互濟(jì)。此清濁逆亂、升降乖戾之變，實(shí)乃“命門虧損，百病皆作”之印證^[7]。張錫純依《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“大氣下陷”說，以升補(bǔ)宗氣法治清陽不升之昏聵；據(jù)《素問·調(diào)經(jīng)論》“血并于上，氣并于下”之機(jī)，立鎮(zhèn)肝潛陽法平氣血逆亂之眩冒。

綜觀歷代醫(yī)論，醫(yī)者臨證，當(dāng)遵《素問·三部九候論》“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”之則，使陰陽調(diào)和，清升濁降，則“陰平陽秘，精神乃治”。故“升降出入者，天地之體用，萬物之橐龠，醫(yī)道之綱紀(jì)”，道破升清降濁不僅是生理活動的根本法則，更是調(diào)和陰陽、愈疾延年的終極樞機(jī)。

2" 基于“升清降濁”理論探討暈厥前狀態(tài)的病因病機(jī)

2.1" 陽氣失運(yùn)，清濁相干

《難經(jīng)》記載“人之生死，全賴乎氣……氣衰則弱，氣散則死”。《仁齋直指方》^[8]記載“氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”。故常人平素陰陽平衡，氣血調(diào)和，脈道通利，精神煥發(fā)，精力旺盛；《靈樞·決氣》提到“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣”。陽氣不足，無法宣五谷味，熏膚充身，清陽不能上養(yǎng)清竅，出現(xiàn)眩暈；清氣在下，則生飧泄，出現(xiàn)腹痛腹瀉癥狀；清陽不得實(shí)四肢，出現(xiàn)肢冷蒼白；陽氣不能固攝則發(fā)冷汗等表現(xiàn)。

同時陽氣虛餒，則氣機(jī)郁遏而失宣通之職，血行澀滯而違濡潤之性，由是痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物叢生。陽氣虛衰，不能運(yùn)化水谷精微，聚而成痰，或情志抑郁，突發(fā)惱怒，以致風(fēng)痰內(nèi)動，進(jìn)而引發(fā)痰厥；西醫(yī)如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦動脈粥樣硬化等引發(fā)的暈厥^[9]。《素問》記載“腎者水臟，主津液”。腎陽衰弱則精氣虧耗，命門火衰，導(dǎo)致陽虛水泛，出現(xiàn)“身為振振搖，頭眩而喘”等癥狀，加重發(fā)為關(guān)格等重癥，致使?jié)駶嵘厦汕甯[，神識不清；西醫(yī)如慢性腎功能衰竭，腎臟的排泄功能受損，體內(nèi)電解質(zhì)代謝紊亂，情況嚴(yán)重時，腎功能衰竭可導(dǎo)致心力衰竭、腎性腦病等并發(fā)癥，進(jìn)而引發(fā)癥狀^[10]。痰飲濕濁的不斷累積，同時增加血液運(yùn)行的困難，“血不行便成瘀”，心臟在該內(nèi)環(huán)境下為維持生命體征的相對穩(wěn)定，加快陽氣的消耗，加劇氣血逆亂的癥狀；血瘀之證在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的背景下，經(jīng)理論推演可對應(yīng)西醫(yī)的心腦血管相關(guān)疾病^[11]。

2.2 "陰化異常，濁邪犯清

《素問·至真要大論》記載“諸逆沖上，皆屬于火”，此火非實(shí)火而為虛陽，蓋因陰陽互根互化，若陰精虧損，陽失所依，虛陽亢動于上，則升降樞機(jī)逆亂。《臨證指南醫(yī)案》記載“陰虛陽越，升降乖違”。心腎為陰陽交泰之樞，先天稟賦陰精不足或后天失養(yǎng)，致陰虛失濡，虛火陽亢，其病理演變有三：一者心體失濡，瓣膜啟閉失司而生反流，契合《金匱要略》“陰虛則絡(luò)脈澀”之論；二者血燥成瘀，阻塞心脈而發(fā)胸痹，正如《血證論》“陰虛血必凝”之誡；三者腎水虧虛，不能上濟(jì)心陰，虛火亢進(jìn)，血厥于上而發(fā)薄厥，終致“陽亢于上，陰竭于下”之厥脫危象。張錫純所論“心腎相交，全憑升降”之機(jī)，實(shí)為陰陽制衡之本，若心腎不交，水火不濟(jì)，則痰瘀交阻、燥痰膠結(jié)，臨床可見室間隔缺損、瓣膜病加重等結(jié)構(gòu)性病變，或腦血液流變學(xué)異常，與中醫(yī)“陰虧血稠、脈道澀滯”之血瘀理論相契合^[12-14]。

情志抑郁，肝郁生火，傷陰化痰，亦是病機(jī)之要。《素問·舉痛論》謂“百病生于氣”，情志不遂則肝氣郁結(jié)，久而化火，木火刑金、灼傷心陰。肝火內(nèi)熾，一則耗傷陰液，致腎水虧虛，心火無制；二則煉液成痰，痰火互結(jié)，阻塞心絡(luò)?！夺t(yī)學(xué)正傳》^[15]所述“夫所謂怔忡者，心中惕惕然動搖而不得安靜……驚悸者，驀然而跳躍驚動而有欲厥之狀”，實(shí)為陰虛熱動之征。陰精虧虛則虛火內(nèi)擾心神，煎灼津血，致脈道澀滯、清濁相干。若兼情志抑郁、肝郁化火，則肝木失涵、疏泄失常，心神受擾更甚，形成“陰虛火旺–肝郁痰阻–心神不寧”的惡性循環(huán)，誘導(dǎo)心臟自主神經(jīng)功能紊亂引起的心臟電活動紊亂等癥狀，當(dāng)疾病加重則易誘發(fā)相關(guān)暈厥前癥狀的發(fā)生^[16]；可表現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速性心律失常，因心動過速致左心室充盈不足、心排量驟減，引發(fā)腦缺血眩暈及心肌缺氧導(dǎo)致的驚悸^[17]。

3 "暈厥前狀態(tài)辨治思路與臨床應(yīng)用

基于“升清降濁”理論對暈厥前狀態(tài)病因病機(jī)的探討，治療立足“標(biāo)本同治”原則：以通陽益氣、滋陰潛陽為治療根本，通過疏肝解郁、化痰祛濕、活血通絡(luò)等法共奏為標(biāo)。此雙軌并行的治療策略，承襲“調(diào)陰陽以復(fù)升降”的經(jīng)典思想，構(gòu)建傳統(tǒng)理論與臨床實(shí)踐深度互融的理法體系。

3.1 "通陽益氣，升提清氣

《真陰論》記載“陽衰于上，或?yàn)樯駳庵璩?，或?yàn)閯勇闹Ь?。其有頭目眩暈而七竅偏廢者……皆上焦之陽虛也……有痞滿隔塞而水泛為痰者，皆中焦之陽虛也”。究其根本在于脾陽不振，正如李東垣“脾胃虛則九竅不通”之論。《傷寒質(zhì)難》^[18]“陽不患多，其要在秘”之論，正合升陷湯法要旨。升陷湯繼承李東垣補(bǔ)中益氣之法而有所發(fā)展，其升提之力較補(bǔ)中益氣湯更峻，尤善治療頭暈?zāi)垦?、心悸氣短之證。

醫(yī)案舉例：患者，男，75歲，反復(fù)發(fā)作直立時眩暈3年余，血壓監(jiān)測示體位改變時收縮壓驟降30mmHg（1mmHg=0.133kPa）?？滔拢侯^暈如坐舟車，胸悶氣喘，舌淡胖邊齒痕，脈沉弱。西醫(yī)診斷：直立性低血壓暈厥；中醫(yī)診斷：眩暈病。治法：通陽益氣，升清止眩。予升陷湯化裁：黃芪30g，桂枝9g，知母12g，升麻6g，柴胡9g，桔梗6g，砂仁6g，麥冬12g，川芎10g等。療效：治療4周后直立血壓差降至15mmHg，眩暈發(fā)作頻率降至1次/月。

本案例為老年清陽下陷型暈厥前狀態(tài)典型病證?；颊呔貌『臍?，致胸中大氣下陷，清陽不升則腦竅失養(yǎng)，故見直立性眩暈如坐舟車；陽氣虛餒，推動無力，血行遲滯，故胸悶氣喘、舌淡胖邊齒痕、脈沉弱，均證明“大氣下陷，升舉無權(quán)”的機(jī)理。以張錫純升陷湯為底方化裁：重用黃芪為君，峻補(bǔ)胸中大氣，配伍升麻、柴胡各升提舉陷，暗合“陷者舉之”之旨；桂枝溫通心陽，川芎活血行氣，取“血為氣母”之意，助清陽上達(dá)巔頂；更妙用砂仁醒脾化濁，麥冬滋陰潤燥，既防升散太過耗傷陰液，又解氣虛日久化燥生熱之弊，體現(xiàn)“陰中求陽”配伍智慧。全方集“補(bǔ)、升、通、潤”于一體，使大氣得充，清陽得升，血脈暢達(dá)，故收立竿見影之效。

3.2" 滋陰潛陽，水火既濟(jì)

心為火臟，腎為水臟，心腎相交、水火既濟(jì)則心神安定?！陡登嘀髋啤?sup>[19]記載“腎無心之火則水寒，心無腎之水則火熾”，若腎水不濟(jì)心火，則心火亢盛而見心煩心悸；心火不溫腎水，則腎水失養(yǎng)而現(xiàn)腰膝酸軟、頭暈耳鳴，此機(jī)理與升清降濁理論有異曲同工之處^[20]。

醫(yī)案舉例：患者，女，68歲，頭暈?zāi)垦０槎虝汉诓壏磸?fù)發(fā)作2年余，24h動態(tài)心電圖示房性早搏5600次，腦血流檢測提示椎基底動脈供血不足?？滔拢貉炄缱鄞?，心悸如擂鼓動，雙目發(fā)黑如幕垂，舌紅少津苔薄黃，脈細(xì)數(shù)尺弱。西醫(yī)診斷：神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥；中醫(yī)診斷：眩暈病。治法：交通心腎，潛陽育陰。予交泰丸合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯化裁：黃連6g，肉桂3g，懷牛膝15g，生赭石30g，麥冬12g，五味子9g，龜板15g，知母12g，葛根15g，澤瀉12g等。療效：治療2周后眩暈發(fā)作減少70%，黑矇未再出現(xiàn)，復(fù)查24h房性早搏降至1200次。

本案例乃心腎不交型暈厥前狀態(tài)典型病證?；颊吣杲畔。I水虧于下不能上濟(jì)心火，虛陽浮越于上，故見眩暈?zāi)亢凇⑿募旅}數(shù)；坎離不交，水火失濟(jì)，髓海空虛則腦竅失養(yǎng)，君火不安則心脈紊亂，舌脈之象盡顯陰虛陽亢之機(jī)。立足“心腎既濟(jì)”理論，以交泰丸為君，取黃連直折心火，肉桂引火歸元，合“壯水之主以制陽光”之妙；配伍鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯精髓，用懷牛膝引血下行，生赭石重鎮(zhèn)潛陽，體現(xiàn)“上盛下虛，當(dāng)固其根”治則；以麥冬、五味子酸甘化陰，龜板、知母填補(bǔ)真陰，既固先天之本，又防苦燥傷陰；葛根升清陽以榮腦絡(luò)，澤瀉降濁陰而調(diào)氣機(jī)，顯“升降相因”的配伍智慧。全方融“清、滋、鎮(zhèn)、通”于一聚，使心火得降，腎水得滋，迅速改善腦心共病之候。此案印證“欲安虛陽，必培真陰；欲平上亢，當(dāng)固下元”的臨證思維。對厥脫等重癥，強(qiáng)調(diào)當(dāng)患者出現(xiàn)暈厥癥狀后，如心源性暈厥雖非暈厥最常見原因，但疾病發(fā)生時的危險程度高，預(yù)后較差，任何由心臟原因引起的暈厥均被歸為嚴(yán)重暈厥，應(yīng)積極引導(dǎo)根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行西醫(yī)治療，相關(guān)治療目標(biāo)不僅防止暈厥再發(fā)，且要治療基礎(chǔ)疾病減少心臟性猝死的風(fēng)險^[21-22]。

3.3 "疏肝調(diào)氣，化痰降濁

五臟濁邪壅滯，非通不達(dá)。凡三焦氣化失司之證，當(dāng)以“通”字立法：通腑以泄?jié)?、通絡(luò)以化瘀、通氣以解郁、通陽以化飲，使壅者得疏、滯者得行，則升降復(fù)常而厥自瘥。

醫(yī)案舉例：患者，男，47歲，發(fā)作性頭暈?zāi)亢诎槎虝阂庾R喪失半年余，發(fā)時面赤如妝，胸悶如石壓?？滔拢盒孛{脹滿如塞，焦慮多思夜難寐，頭身困重如裹，大便黏滯如膠，舌暗苔濁膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：自主神經(jīng)功能紊亂，焦慮狀態(tài)；中醫(yī)診斷：眩暈病。治法：通腑降濁，疏肝調(diào)樞。予溫膽湯化裁：竹茹12g，枳實(shí)12g，茯苓15g，桂枝6g，柴胡10g，虎杖15g，僵蠶10g，葛根20g，姜黃9g，黃連6g。療效：服藥7劑后眩暈發(fā)作頻率減半，大便轉(zhuǎn)暢如常，繼加石菖蒲10g、郁金10g調(diào)治3個月，暈厥未再復(fù)發(fā)。

本案例乃三焦氣化失司型暈厥前狀態(tài)典型病證。患者中年操勞焦慮，痰濁瘀血壅塞中焦，樞機(jī)不利則清陽不升、濁陰不降。臨床上常將此類合并焦慮抑郁作為“形體之心”與“神明之心”共病的雙心疾病^[23]。陽明腑道膠結(jié)，故見大便黏滯、頭身困重；肝氣郁遏化火，上擾心神則焦慮失眠，橫逆犯胃則胸脅脹滿，舌脈之象盡顯“痰瘀互結(jié)、三焦痞塞”之態(tài)。治以溫膽湯為基，取竹茹滌蕩膠痰如，枳實(shí)破氣導(dǎo)滯，直搗中焦痰瘀窠臼；妙用升降散化裁，僵蠶輕揚(yáng)宣透上焦郁火，虎杖苦降通利下焦穢濁，形成“霧露溉上、江河滌下”之勢。伍桂枝啟太陽氣化，葛根升提清氣，柴胡疏肝利膽，黃連清心降火。全方融“宣、通、升、降”于一體，既解中焦之壅滯，復(fù)調(diào)上下之樞機(jī)，更暢肝肺之氣道。石菖蒲合郁金并用，開痰蒙又解郁結(jié)。此案印證“六腑以通為補(bǔ)，三焦以暢為貴”的臨證心法，終使清陽得升、濁陰得降，暈厥先兆自除。

囑患者需積極加強(qiáng)身體鍛煉，“人體欲得勞動，但不當(dāng)使極爾，動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生”。選擇適合自己的運(yùn)動項(xiàng)目，不僅可有效提升身體的活力，還可極大促進(jìn)身心健康^[24]。

4 "結(jié)語

本文基于“升清降濁”理論，深入闡述暈厥前狀態(tài)的辨治思路，系統(tǒng)闡釋以氣機(jī)升降為樞機(jī)，氣運(yùn)失常、濁陰壅滯的病機(jī)本質(zhì)。通過通陽益氣升清以復(fù)氣化之職，滋陰潛陽交泰以固陰陽之根，調(diào)氣解郁安神以順臟腑之機(jī)，行氣化痰降濁以通三焦之道，形成立體的干預(yù)策略，體現(xiàn)中醫(yī)整體觀與恒動觀的核心思維。同時強(qiáng)調(diào)在治療的過程中，根據(jù)患者病證及體質(zhì)調(diào)整處方預(yù)防疾病的發(fā)生、復(fù)發(fā)和相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，為臨床針對暈厥前狀態(tài)提供理論實(shí)踐指導(dǎo)和正確的視角，療效確切，可供參考。本臨床探討存在辨證標(biāo)準(zhǔn)化不足、作用機(jī)制需深入驗(yàn)證及長期隨訪數(shù)據(jù)欠缺等局限，未來需建立客觀辨證標(biāo)準(zhǔn)，深化機(jī)制研究，完善長期療效評估。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–04–05）

（修回日期：2025–07–30）

基金項(xiàng)目：浙江省衛(wèi)生高層次創(chuàng)新人才項(xiàng)目（浙衛(wèi)辦2022-32號）

通信作者：劉強(qiáng)，電子信箱：lq_925@163.com