公立醫(yī)院績效評價合理性認知差異研究

【摘 要】 文章基于“國考”政策背景，采用問卷調查法，探討不同區(qū)域和等級公立醫(yī)院對績效考核指標合理性認知的差異。選取我國不同地區(qū)、不同等級的公立醫(yī)院為樣本，運用描述性統(tǒng)計和方差分析等方法，考察醫(yī)院管理者及醫(yī)務人員對績效評價指標在醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價4個維度的合理性認知程度。研究發(fā)現(xiàn)，西部地區(qū)醫(yī)院和三級公立醫(yī)院對績效評價指標4個維度的合理性認知均高于東部地區(qū)醫(yī)院和二級公立醫(yī)院，其他地區(qū)或等級之間無明顯差異。研究創(chuàng)新性地揭示了“國考”政策實施過程中存在的區(qū)域合理性認知差異問題，驗證了醫(yī)院等級在合理性認知差異中的調節(jié)作用，為優(yōu)化績效考核體系提供了實證依據(jù)。

【關鍵詞】 區(qū)域差異； 等級差異； 公立醫(yī)院； 績效評價； 合理性認知

【中圖分類號】 F234.3；R197.322" 【文獻標識碼】 A" 【文章編號】 1004-5937（2025）18-0102-08

一、引言

為進一步深化公立醫(yī)院改革，2019年1月，國務院辦公廳印發(fā)《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號，以下簡稱“三級國考”）；2019年11月，在總結三級公立醫(yī)院績效考核工作經(jīng)驗的基礎上，國家衛(wèi)生健康委辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)了《關于加強二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕23號，以下簡稱“二級國考”）。以上文件旨在通過均等化的統(tǒng)一“國考”，促進公立醫(yī)院建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，提升公立醫(yī)院治理能力與高質量發(fā)展[ 1-2 ]。

政策能否得到有效執(zhí)行，認知起基礎性支撐作用[ 3 ]。類似一般性政策實施時碰到的普遍性阻礙，“國考”政策要想真正落實到位并發(fā)揮實效，基層工作人員能不能充分認識政策、深刻理解政策要點，繼而有效執(zhí)行政策，成為亟待解決的問題。認知差異是影響政策執(zhí)行者能動性理解和選擇性行動的重要因素[ 4 ]。認知差異與地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、政策執(zhí)行力度、醫(yī)院管理理念和文化差異、醫(yī)療資源供給和需求結構差異等主客觀條件息息相關。地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不均衡不僅帶來財富分配不均衡，而且引發(fā)了我國基本公共服務供給地區(qū)不均等問題。此外，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展與公共需求偏好之間也存在廣泛差異[ 5 ]。“國考”指標是政府“自上而下”的均等化考核，并沒有考慮地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展等客觀因素，因此調研不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)績效評價活動中各類參與主體（即公立醫(yī)院）對“國考”指標的認知差異，對更好地理解與分析績效評價結果有一定幫助。

“三級國考”和“二級國考”的操作手冊均由國家衛(wèi)生健康委三級公立醫(yī)院績效考核工作領導小組主編，“二級國考”是在“三級國考”方案的框架基礎上進行差異化適應性調整。兩者均由醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價4個維度組成，逐一對比分析考核指標計算方法后發(fā)現(xiàn)，“二級國考”的28個指標中除少部分指標在“三級國考”的55個指標中找不到對應外，其他均可以找到對應項（對“二級國考”“三級國考”中均存在的指標以下簡稱共同指標）。因此，調查不同等級公立醫(yī)院的醫(yī)務工作者對共同指標的合理性認知能反映不同等級醫(yī)院對國家公立醫(yī)院績效考核指標合理性的整體認知情況。

鑒于此，本文通過對公立醫(yī)院績效考核指標合理性認知的調查分析發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)醫(yī)院、不同等級醫(yī)院醫(yī)務工作者對公立醫(yī)院績效考核指標合理性認知存在明顯的差異性。本文的研究具有以下貢獻：第一，豐富了政策認知理論在醫(yī)療領域的應用，為理解政策落地的微觀阻力提供了新視角；第二，結合我國地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不均衡的現(xiàn)實，分析政策“均等化”設計與地區(qū)差異化需求的矛盾，豐富了公共政策地區(qū)適配性的理論探討；第三，為績效考核指標動態(tài)優(yōu)化提供了區(qū)域和等級適配視角，有利于促進跨區(qū)域醫(yī)療資源公平配置與功能協(xié)同。

二、理論分析與研究假設

公立醫(yī)院績效考核的對象是公立醫(yī)院，即基礎醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給端，有不少學者研究發(fā)現(xiàn)我國基礎醫(yī)療衛(wèi)生資源供給水平存在區(qū)域差異[ 6-8 ]。參考張學波等[ 9 ]的研究，依據(jù)醫(yī)院所在地區(qū)可劃分為醫(yī)療資源主導型、經(jīng)費主導型、環(huán)境依賴型、科研依賴型四類。

（1）醫(yī)療資源主導型地區(qū)的醫(yī)院發(fā)展對每萬人醫(yī)院數(shù)、每萬人醫(yī)院床位數(shù)及每萬人執(zhí)業(yè)和助理醫(yī)師數(shù)等醫(yī)療資源依賴程度較高，這些地區(qū)的醫(yī)院可能對績效考核指標中門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比、每名執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均住院工作負擔、醫(yī)護比、每百張病床藥師人數(shù)等指標的合理性賦予更高的分值。（2）經(jīng)費主導型地區(qū)的醫(yī)院發(fā)展主要依賴衛(wèi)生支出占比、教育支出占比和科研支出占比等政策傾向及財政經(jīng)費支持，此類地區(qū)醫(yī)院可能對績效考核指標中收支結余、資產(chǎn)負債率、人員支出占業(yè)務支出比重等指標合理性賦予更高的分值。（3）環(huán)境依賴型地區(qū)的醫(yī)院發(fā)展對當?shù)丨h(huán)境質量（如年平均PM2.5濃度）依賴程度更高，部分資源型城市、五線城市、經(jīng)濟發(fā)展程度較低的城市由于醫(yī)療資源、財政經(jīng)費和科技等方面的水平較低，空氣環(huán)境質量對醫(yī)療的支撐作用凸顯，此類地區(qū)的醫(yī)院可能對萬元收入能耗支出指標的合理性賦予更高分值。（4）科研依賴型地區(qū)醫(yī)院會申請更大規(guī)模的醫(yī)藥類專利，此類地區(qū)的醫(yī)院可能對每百名衛(wèi)生技術人員科研項目經(jīng)費、每百名衛(wèi)生技術人員科研成果轉化金額等指標合理性賦予更高分值。總之，不同地區(qū)醫(yī)院發(fā)展依賴途徑存在結構性差異，對均等化的公立醫(yī)院績效考核指標的合理性認知也存在差異。因此，本文提出以下假設：

假設1：不同地區(qū)的醫(yī)院對公立醫(yī)院績效評價維度及指標合理性認知存在差異。

此外，即便面對相同的績效考核指標，不同等級醫(yī)院因功能定位差異、資源配置水平差異及發(fā)展訴求差異，對指標合理性的認知也呈現(xiàn)系統(tǒng)性分化。三級醫(yī)院定位為疑難重癥診療和科研創(chuàng)新，二級醫(yī)院更關注常見病診療和費用控制指標；三級醫(yī)院資源豐富，更容易達到科研、設備等指標要求，而二級醫(yī)院資源有限，可能認為某些指標脫離實際；二級醫(yī)院存在“爭級上等”現(xiàn)象，員工更認可三級醫(yī)院指標，視其為發(fā)展目標，而三級醫(yī)院員工則認為指標過于嚴苛。因此，本文提出以下假設：

假設2：不同等級的醫(yī)院對公立醫(yī)院績效評價指標的合理性認知存在差異。

三、問卷設計與數(shù)據(jù)收集

（一）問卷發(fā)放與數(shù)據(jù)回收

在研究啟動階段，筆者積極聯(lián)動有關單位多部門及業(yè)務分管領導，搭建多方協(xié)同工作機制，共同開展初步調研，夯實研究基礎。并通過廣泛征求各方意見，對問卷內容進行針對性修訂與完善，確保調研工具的科學性和有效性。正式投放問卷時，借助行業(yè)協(xié)會的專業(yè)權威渠道，向全國公立醫(yī)院目標人群定向推送，成功構建起具有代表性的大規(guī)模調研數(shù)據(jù)樣本庫。本次調研共發(fā)放問卷1 000份，經(jīng)嚴格的質量篩查，剔除無效問卷后，最終回收有效問卷826份，回收率達82.6%，為后續(xù)研究提供了堅實的數(shù)據(jù)支撐。

（二）調研對象選擇

依據(jù)2011年國家統(tǒng)計局對我國東部、中部、西部和東北部四大經(jīng)濟區(qū)域的劃分標準，本次問卷調研的醫(yī)院管理者與醫(yī)務人員均覆蓋上述區(qū)域，調研對象構成豐富。其中三級公立醫(yī)院626人，二級公立醫(yī)院162人，其他38人，確保了樣本具有廣泛的地域代表性與醫(yī)院層級多樣性。

（三）設計調研量表

在調研設計中，本研究構建了多維度的綜合量表，通過采集受訪者的基礎個人信息，并依據(jù)國家衛(wèi)生健康委三級公立醫(yī)院績效考核工作領導小組制定的統(tǒng)一標準，針對“三級國考”55項指標逐一設計了對應的合理性測評題項。由于“三級國考”與“二級國考”指標結構一致（均包含醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價），但前者覆蓋更全面，因此直接參照“三級國考”體系，將醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價4個維度作為核心變量，并采用李克特5點量表進行標準化量化，確保對55項指標合理性的測評科學規(guī)范。

四、數(shù)據(jù)分析

（一）描述性統(tǒng)計分析

將參與本次問卷調查的醫(yī)院所在地區(qū)劃分為東部、中部、西部與東北部四區(qū)，占比分別為61.62%、10.29%、26.51%和1.58%，總體上樣本的地區(qū)分布是比較平衡的。變量的描述性統(tǒng)計見表1。熟悉程度得分為3.63，高于中間值3，由此可見調研對象對績效指標體系較為熟悉。

（二）信度和效度檢驗

采用Amos21.0對量表的信度分析后，按照Anderson amp; Gerbing的建議進行了驗證性因子分析，以確保整體測量模型的效度及擬合度水平。

1.信度檢驗

本文采用內部一致性系數(shù)（Cronbach's α）[" 10" "]和校正的項總相關系數(shù)（CITC）來分析測量題項的信度。4個變量的CITC值均大于0.7，量表的克隆巴赫系數(shù)Cronbach's α值大于0.7（見表2），問卷信度較高。

2.效度檢驗

本次調研所獲取的有效樣本量達到826份，該樣本量與測量題項數(shù)量的比值超過10，樣本量規(guī)模適中。對4個變量以及55個測量題項進行驗證性因子分析（CFA），未報告結果顯示：驗證性因子模型的整體擬合效果較好（CMIN/DF=4.002，CFI=0.928，GFI=0.772，AGFI=0.748，RMR=0.048，RMSEA=0.06，NFI=0.907，NNFI=0.924；GFI與AGFI略高于既定標準，其他指標均滿足要求）。此外，標準化因子負荷、CR與AVE均滿足要求，提示收斂效度較好[ 11-12 ]。

將4個變量的AVE平方根值與因子間相關系數(shù)絕對值的最大值進行比較后，未報告的區(qū)分效度分析結果顯示：醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展區(qū)分效度表現(xiàn)不夠理想（AVE平方根值與因子間相關系數(shù)絕對值最大值的對應數(shù)值關系分別為0.798lt;0.876、0.840lt;0.883和0.857lt;0.883）；滿意度評價則相反，區(qū)分效度較好（AVE平方根值0.977gt;因子間相關系數(shù)絕對值的最大值0.796）。總體來看，醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價4個主要變量具備較好的效度。對于區(qū)分效度欠佳的部分變量，由于指標體系的固定性和實踐要求，本文沒有進行指標項目的刪減，從后續(xù)的分析來看，這些誤差并沒有影響總體結果。

（三）醫(yī)院所在地區(qū)差異分析

采用單因素方差分析法，判斷不同地區(qū)的調查對象對醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展與滿意度評價4個變量的合理性感知是否有差異。調查對象被分為4組：東部地區(qū)（509人）、中部地區(qū)（85人）、西部地區(qū)（219人）、東北部地區(qū)（13人）。Levene's方差齊性檢驗結果顯示（見表3），醫(yī)療質量、運營效率和滿意度評價的方差齊性檢驗顯著性水平低于0.05，方差齊性假設不成立；持續(xù)發(fā)展的方差齊性檢驗顯著性水平高于0.05，方差齊性假設成立。

當方差齊性假設不成立時，使用校正的單因素方差分析。本文采用Welch方差分析來檢驗地區(qū)因素對醫(yī)療質量、運營效率和滿意度評價的影響，結果顯示（見表3），不同地區(qū)的醫(yī)院對醫(yī)療質量（Welch F（3，53.031）=6.427，p=0.001）、運營效率（Welch F（3，52.785）=6.259，p=0.001）、滿意度評價（Welch F（3，52.996）=5.914，p=0.001）的合理性感知具有顯著差異。方差齊性假設成立時，使用普通的單因素方差分析，結果顯示不同地區(qū)的醫(yī)院對持續(xù)發(fā)展的合理性感知具有顯著差異（F（3，822）=7.403，plt;0.0001），驗證了假設1。

方差分析結果顯示，對不同地區(qū)所構成的各組別而言，其間的差異具有統(tǒng)計學意義，但仍有必要進行組間的兩兩比較分析。具體而言，持續(xù)發(fā)展變量滿足方差齊性先決條件，選用Tukey檢驗進行組間兩兩比較；醫(yī)療質量、運營效率和滿意度評價3個變量不滿足方差齊性先決條件，選用Games-Howell檢驗進行組間兩兩比較。表4匯總了多重比較的結果。結果顯示醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價的合理性感知4個維度均顯示東部地區(qū)低于西部地區(qū)，分別低了0.307（95%CI：-0.494～-0.119）、0.329（95%CI：-0.530～-0.128）、0.351（95%CI：-0.555～-0.147）和0.316（95%CI：-0.512～-0.120），其余地區(qū)之間沒有顯著差異。

（四）醫(yī)院等級差異分析

為了更好地研究不同等級的醫(yī)院對公立醫(yī)院績效考核方案的合理性認知情況，本文選取“二級國考”和“三級國考”中均存在的共同指標進行分析。共同指標篩選的具體方法為：（1）指標名稱和計算方法完全一致，例如資產(chǎn)負債率，計算公式為（負債合計/同期資產(chǎn)合計）×100%；（2）指標內容實質一致，例如“三級國考”輔助用藥收入占比指標和“二級國考”重點監(jiān)控藥品收入占比指標，根據(jù)操作手冊，輔助用藥即重點監(jiān)控藥品，兩個指標內容實質一致。選取的“二級國考”和“三級國考”均存在的共同指標詳見表5。

將表5選出的4個維度22個指標采用單因素方差分析法，判斷不同地區(qū)的調查對象對醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展與滿意度評價4個變量的合理性感知是否有差異。調查對象分為3組：三級醫(yī)院（626人）、二級醫(yī)院（162人）、其他（38人）。每組的描述性統(tǒng)計信息見表6。

經(jīng)Levene's方差齊性檢驗，醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價的方差齊性檢驗顯著性水平低于0.05，方差齊性假設不成立。方差齊性檢驗結果如表7所示。

當方差齊性假設不成立時，需要使用校正的單因素方差分析。本文采用Welch方差分析來檢驗醫(yī)院等級因素對醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價的影響，檢驗結果如表7所示。不同等級的醫(yī)院對醫(yī)療質量（Welch F（2，91.384）=6.737，p=0.002）、運營效率（Welch F（2，92.205）=6.853，p=0.002）、持續(xù)發(fā)展（Welch F（2，90.678）=3.460，p=0.036）、滿意度評價（Welch F（2，90.463）=5.818，p=0.004）的合理性感知具有顯著差異，驗證了假設2。

上述方差分析顯示不同醫(yī)院等級的組間差異具有統(tǒng)計學意義，仍需要進行組間的兩兩比較。4個變量均不滿足方差齊性假設，均采用Games-Howell檢驗進行組間兩兩比較，檢驗結果見表8。對于醫(yī)療質量的合理性感知，三級醫(yī)院比二級醫(yī)院高0.366（95%CI：0.128～0.603），其余等級之間沒有顯著差異。對于運營效率的合理性感知，三級醫(yī)院比二級醫(yī)院高0.369（95%CI：0.128～0.609），其余等級之間沒有顯著差異。對于持續(xù)發(fā)展的合理性感知，三級醫(yī)院比二級醫(yī)院高0.281（95%CI：0.029～0.532），其余等級之間沒有顯著差異。對于滿意度評價的合理性感知，三級醫(yī)院比二級醫(yī)院高0.377（95%CI：0.116～0.638），其余等級之間沒有顯著差異。綜上，三級醫(yī)院在4個維度方面合理性感知均高于二級醫(yī)院，其他等級沒有差異。

五、結論與啟示

本研究通過調查問卷的方式，檢驗不同地域范圍和不同等級的醫(yī)院對公立醫(yī)院績效考核評價指標所蘊含的合理性在認知層面存在的差異表現(xiàn)，通過Amos21.0統(tǒng)計軟件分析發(fā)現(xiàn)東部地區(qū)的醫(yī)院在績效評價指標合理性認知的4個維度上均低于西部地區(qū)，其余地區(qū)之間沒有顯著差異，這可能與不同地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展水平、人口流動、資源環(huán)境、財政投入、人口規(guī)模和密度、城市化程度差異有關。根據(jù)2023年度全國三級公立醫(yī)院績效考核結果，綜合醫(yī)院中獲評最高等級A++的16家醫(yī)院中，東部地區(qū)占12家（75%），而西部地區(qū)僅1家（6.25%），這一分布凸顯了西部地區(qū)醫(yī)院在政策執(zhí)行中存在的“高政策認可低執(zhí)行結果”悖論——盡管政策認知度較高，但實際考核表現(xiàn)與東部醫(yī)院差距顯著。造成這一現(xiàn)象的原因可能是：第一，政策認知與行動力的非對稱性。國外研究表明公眾對政策的高認知度未必轉化為高行動力[ 13 ]，這一現(xiàn)象同樣適用于醫(yī)療政策領域，西部醫(yī)院雖普遍認同“國考”導向，但受制于資源稟賦與歷年積累的差異，難以快速響應指標要求。第二，人才優(yōu)勢與政策解讀能力的區(qū)域分化。人才虹吸效應與更多的學術交流和政策培訓機會，使東部醫(yī)院具有更高的政策敏銳度，可快速解讀政策細節(jié)，積極探索政策優(yōu)化空間。第三，政策博弈動因的區(qū)域差異。東部醫(yī)院在激烈的區(qū)域競爭中主動面對政策合理性，積極爭取制度紅利，西部醫(yī)院則因“追趕者”心態(tài)被動接受政策框架，將資源集中于對標東部現(xiàn)有標準，而非投入高成本的政策博弈。這種“強者愈強”的生態(tài)倒逼東部醫(yī)院將績效考核視為零和博弈——通過質疑指標權重、聯(lián)合行業(yè)協(xié)會游說政策調整，甚至利用區(qū)域話語權影響下一輪國考細則修訂，以維持競爭優(yōu)勢。

研究還發(fā)現(xiàn)三級公立醫(yī)院在4個維度合理性感知均高于二級公立醫(yī)院，其他等級沒有差異。這可能與二級公立醫(yī)院定位模糊、政策培訓與解讀不足、資源配置與能力差異有關。首先，“二級國考”與“三級國考”同根同源，多數(shù)指標相同，加上二級醫(yī)院長期處在夾心層的尷尬位置，難以把“國考”指標與自身定位一一映射，合理性感知自然下降。其次，國家層面針對三級醫(yī)院的專項培訓、指標解讀會、臨床路徑試點數(shù)量遠多于二級醫(yī)院，二級醫(yī)院往往通過省級或地市級衛(wèi)健委“二次傳遞”獲得信息，培訓頻次低、內容滯后，且缺少向上反饋通道，只能用“猜測”方式解讀指標，合理性感知被削弱。最后，三級醫(yī)院擁有更強的信息化、人才和財政資源，能把“國考”指標拆解到科室、個人，形成“指標—績效—薪酬”閉環(huán)，資源冗余度越高，越能對沖政策帶來的不確定性，從而感知政策更合理。簡言之，三級醫(yī)院因“身份清晰—培訓充分—資源充裕”三重優(yōu)勢，能把“國考”政策轉化為可掌控的內部管理工具，故合理性感知高；二級醫(yī)院則在“身份模糊—信息滯后—資源匱乏”的夾縫中，感知到的是政策與現(xiàn)實的張力，而非政策本身的合理性。

基于此，本文的政策啟示在于：第一，建立差異化考核機制，例如可以根據(jù)醫(yī)院所在地區(qū)不同對公立醫(yī)院績效考核的相關指標賦予不同的權重，提高評價指標的精準性和適應性。第二，加強“國考”政策在二級公立醫(yī)院的宣傳與解讀力度，提升政策認同感，減少因“指標認同度低”導致的執(zhí)行困境。第三，通過財政等手段縮小區(qū)域基礎醫(yī)療衛(wèi)生資源供給水平差距，改善公共服務提供機制，增強公共服務提供能力，從根本上緩解地區(qū)差異對公立醫(yī)院績效考核帶來的不利影響。

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