基于“脾腎互贊”治療特發(fā)性膜性腎病經(jīng)驗

[摘要] 特發(fā)性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）是臨床常見的腎小球疾病，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥等，具有病情復(fù)雜、發(fā)病率高的特點(diǎn)。基于“脾腎互贊”理論，鐘光輝教授將IMN主要病機(jī)概括為本虛標(biāo)實，脾腎虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)濕、濕熱、血瘀可加重病情進(jìn)展。故治療上應(yīng)以健脾益氣、固腎澀精為主，輔以祛風(fēng)化濕、活血化瘀之法，兼顧體質(zhì)特點(diǎn)，隨癥治之。本文以“脾腎互贊”理論為切入點(diǎn)，探討IMN的病因病機(jī)及辨治思路。

[關(guān)鍵詞] 特發(fā)性膜性腎病；脾腎互贊；中醫(yī)經(jīng)驗

[中圖分類號] R259" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.22.023

特發(fā)性膜性腎病（idiopathic membranous nephro- pathy，IMN）的病理特點(diǎn)為腎小球基底膜上皮彌漫的免疫復(fù)合物沉積及基底膜增厚，發(fā)病率呈逐年增高趨勢^[1-2]。目前西醫(yī)治療IMN以免疫抑制劑聯(lián)合激素類藥物為主，雖具一定療效，但存在價格昂貴、副作用多、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)^[3-4]；而中醫(yī)藥對緩解癥狀、降低副作用、延緩病程進(jìn)展優(yōu)勢明顯^[5-7]。

1" 脾腎互贊理論

《素問·五臟生成》提出“腎之合骨也。其榮發(fā)也，其主脾也”^[8]；《難經(jīng)·五十三難》^[9]亦記載“假令心病傳肺……肝傳脾，脾傳腎”。從五行相生相克角度可看出脾土和腎水之間存在相互制約、相互影響的關(guān)系^[10]。明代李中梓總結(jié)歷代醫(yī)家對脾腎生理病理關(guān)系的認(rèn)知，在《醫(yī)宗必讀》中提出“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百病不生……脾安則腎愈安也……腎安則脾愈安也……二臟有相贊之功能”，進(jìn)而形成“脾腎互贊”理論^[11]。脾腎先后天相互資生，協(xié)同化生精血，共主津液代謝，升降樞機(jī)相聯(lián)，脾腎兩臟具有輔助、協(xié)同作用^[10，12]。

2" 脾腎互贊對IMN病機(jī)的闡釋

2.1" 素體脾腎虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)

2.1.1" 脾腎先后天相互資生" 《傅青主女科》^[13]記載“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。脾氣之健運(yùn)有賴于腎陽之溫煦，同樣腎氣之充盛有賴于后天脾胃化生，脾腎二臟相互資生，相互為用。若脾失健運(yùn)，運(yùn)化水谷精微失調(diào)，無力充養(yǎng)腎精，腎之固攝氣化功能失司，進(jìn)而發(fā)為水腫、尿濁；反之，腎陽虛衰，無力溫煦脾陽，則脾失健運(yùn)，又會影響水谷精微運(yùn)化，長此以往導(dǎo)致腎臟疾病的發(fā)生。

2.1.2" 脾腎升降樞機(jī)相聯(lián)" 脾主升清，腎主封藏，兩臟升藏相宜，故能分清泌濁，共同完成濁尿的排泄。《諸病源候論》^[14]提出“勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精液出也”。由此可知，脾腎升清或固攝無力均可導(dǎo)致精微下瀉，產(chǎn)生蛋白尿。IMN大量蛋白尿的生成與脾腎升降樞機(jī)失調(diào)有關(guān)，脾不升清，腎失固攝，則精微泄下，發(fā)為尿濁。

2.1.3" 脾腎共主津液代謝" 《諸病源候論》^[14]指出“水病者由脾腎俱虛故也。腎虛不能宣通氣、脾虛不能制水，故水氣盈溢，滲透皮膚，流遍四肢，所以通身腫也”。即水液代謝異常與脾腎兩臟相關(guān)。鐘光輝教授認(rèn)為正常尿液的生成主要依賴于脾腎兩臟的互贊作用，脾主運(yùn)化水谷精微，脾氣健運(yùn)，則多余的水液下輸膀胱，生成尿液；腎主封藏，腎之蒸騰氣化功能正常，使?jié)嵋合螺敯螂祝瑓⑴c尿液生成。IMN患者眼瞼浮腫或雙下肢按之凹陷不起，多由脾失健運(yùn)、腎之蒸騰氣化功能失司、水液代謝失調(diào)所致。

2.2" 因虛致實，風(fēng)濕、濕熱、血瘀為病情進(jìn)展關(guān)鍵

先后天之本不固，素體脾腎虧虛，脾腎互贊功能下降，風(fēng)濕之邪易于侵犯腎絡(luò)，使病情反復(fù)、纏綿難愈。風(fēng)為百病之長，易與濕邪合而為病；濕為陰邪，易傷陽氣，常致脾陽不振加重水腫、蛋白尿形成。IMN急性發(fā)作時，臨床表現(xiàn)為汗出、惡風(fēng)、發(fā)熱、全身水腫等，多為風(fēng)濕襲表，加重病情進(jìn)展。“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”，濕熱可由脾虛生濕或外感濕邪，郁久化熱而成，致使脾腎互濟(jì)之樞機(jī)受阻，使機(jī)體的免疫功能進(jìn)一步下降，病情反復(fù)難愈^[15]。脾腎虧虛，氣虛無以推動血行，血行不暢則成血瘀。另風(fēng)濕相搏，入絡(luò)日久不祛，亦可阻滯氣機(jī)，使血行不暢，加重血瘀的形成。“血不利則為水”，瘀血阻滯脈絡(luò)，津液運(yùn)行不暢，溢于脈外，加重水腫的形成^[16]。

IMN進(jìn)展可概括為初起風(fēng)濕入絡(luò)，日久濕熱相搏，血瘀貫穿始終。素體脾腎虧虛加上風(fēng)濕、濕熱、血瘀等多種病理產(chǎn)物相互作用，促成IMN大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥等臨床表現(xiàn)。

3" 從脾腎論治IMN

3.1" 健脾益氣、固腎澀精治其本

鐘光輝教授治療此病常重用黃芪。黃芪益肺固表，防風(fēng)濕之邪侵入腎絡(luò)，宣肺利水，預(yù)防外邪的同時可兼治水腫。黃芪亦可健脾益氣，升脾陽，助運(yùn)化，溫腎陽，助固攝精微，減少蛋白尿的生成。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，黃芪具有擴(kuò)張腎臟血管、改善微循環(huán)、提升機(jī)體免疫力等作用^[17]。偏于脾氣虛者，常加黨參健脾益氣；偏于氣陰虛者，加太子參益氣生津；偏于陰虛火熱者，加玄參、知母、黃柏等滋陰降火。對脾虛濕盛明顯者，加薏苡仁、炒白扁豆、生白術(shù)、陳皮等健脾祛濕。對尿多泡沫、尿蛋白較明顯者，常用收澀藥如金櫻子、芡實、蓮子、海螵蛸等健脾升陽，固腎攝精。

3.2" 祛風(fēng)化濕、活血化瘀治其標(biāo)

脾腎虧虛日久，氣血生化乏源；初起風(fēng)濕入絡(luò)，日久形成濕熱，血瘀貫穿始終。中醫(yī)所言風(fēng)濕侵襲腎絡(luò)，相當(dāng)于西醫(yī)中免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜上皮細(xì)胞的概念，在治療上運(yùn)用祛風(fēng)化濕藥尤為重要。風(fēng)濕阻絡(luò)者，常用地龍、僵蠶、蟬蛻、徐長卿、獨(dú)活、威靈仙等化濕活血、搜風(fēng)剔絡(luò)。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，地龍可修復(fù)血管內(nèi)皮損傷，減少系膜基質(zhì)積聚，延緩腎小球硬化，減輕蛋白尿^[18]。研究表明蟬蛻、僵蠶可減輕腎間質(zhì)水腫及炎癥細(xì)胞浸潤，改善微循環(huán)，降低蛋白尿并保護(hù)腎臟^[19-20]。風(fēng)濕日久化熱，濕熱癥狀明顯者，常用積雪草、白花蛇舌草、蒲公英、車前子等清熱利濕，利水消腫。

血瘀貫穿疾病始終，瘀血阻滯腎絡(luò)，不僅加重水腫形成，更影響腎臟排泄功能，代謝產(chǎn)物無法通過腎臟排出體外，日久形成瘀毒，進(jìn)而加重腎臟損傷。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血液的正常循環(huán)、濾過對腎臟至關(guān)重要，加之IMN的高脂狀態(tài)，有并發(fā)血栓、栓塞風(fēng)險，因此需要大量運(yùn)用活血化瘀藥物，使血液在腎絡(luò)中運(yùn)行通暢，恢復(fù)腎臟排泄功能。鐘光輝教授常將丹參、赤芍、桃仁三藥合用，配伍川芎可行氣活血，化瘀而不留瘀；配伍當(dāng)歸補(bǔ)血活血，祛瘀生新，濡養(yǎng)脈道；配伍炒莪術(shù)、醋三棱破血行氣，消日久之癥積；以達(dá)氣血同調(diào)，標(biāo)本兼顧之效。

3.3" 辨體施治，隨癥加減

面色偏黃，氣短懶言，自汗出，易疲乏者，為氣虛質(zhì)，常重用黃芪，加太子參、黨參健脾益氣；面色?白，口唇色淡，畏寒肢冷，喜熱飲，小便清長明顯者，為陽虛質(zhì)，常加炒杜仲、續(xù)斷、淫羊藿等溫腎壯陽；體型肥胖，脘腹脹滿，胸悶痞滿，納呆食少者，為痰濕質(zhì)，常加蒼術(shù)、厚樸、陳皮、白術(shù)、茯苓等燥濕祛痰；形體肥胖，渴不欲飲，性格多急躁易怒，小便短赤，脈多滑數(shù)者，為濕熱質(zhì)，常加茵陳、苦參、黃柏、焦梔子等清利濕熱；面色晦暗，肌膚甲錯，爪甲青紫，舌紫暗，脈澀或細(xì)澀者，為血瘀質(zhì)，常重用丹參、牡丹皮、赤芍、炒莪術(shù)、醋三棱等活血化瘀。

4" 驗案舉隅

患者，女，52歲，因“反復(fù)尿檢異常數(shù)年”于2023年5月15日初診。患者數(shù)年前體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，未行腎穿刺，未予激素治療，服用中藥治療5年后尿蛋白仍陽性。2023年5月2日至本院腎內(nèi)科住院治療，查尿蛋白3+，白蛋白33.5g/L，血肌酐正常，完善相關(guān)檢查后行腎穿刺示：膜性腎病Ⅱ期，現(xiàn)要求繼續(xù)中藥治療。刻下：精神不振，面色晦暗，少氣懶言，腰膝酸軟，尿中泡沫較多，胃納一般，大便偏溏，舌紫暗，苔薄黃，脈沉澀。西醫(yī)診斷：膜性腎病；中醫(yī)診斷：尿濁，脾腎虧虛、濕瘀互阻證。治法：健脾益腎，祛濕化瘀。方藥：生黃芪30g、太子參15g、地龍10g、赤芍20g、當(dāng)歸15g、川芎20g、桃仁10g、丹參30g、薏苡仁30g、生山楂30g、炒莪術(shù)15g、積雪草30g、徐長卿10g、白花蛇舌草30g、金櫻子10g、芡實30g。7劑，水煎服，早晚各1次。囑患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，避免高鉀、高嘌呤飲食，避免勞累等。

2023年6月5日二診。查尿蛋白2+，血肌酐正常，訴尿中多泡沫較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)雙下肢行走無力，胃納一般，腹脹便溏，舌淡苔白，脈沉遲。前方去薏苡仁、白花蛇舌草、金櫻子，加桑寄生15g、牛膝12g、佛手10g。14劑，醫(yī)囑同前。

2023年7月24日三診。查尿蛋白2+，白蛋白39.7g/L，血肌酐正常，訴雙下肢無力較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)腹脹便溏仍存，夜尿頻多，2～3次/夜，舌淡苔白，脈沉細(xì)。前方去赤芍、當(dāng)歸、牛膝、佛手，加焦六神曲10g、溫山藥30g、烏藥10g、益智仁10g。14劑，醫(yī)囑同前。后定期隨訪，現(xiàn)尿蛋白已轉(zhuǎn)陰，患者一般情況良好。

按語：本案患者年過半百，各臟腑功能逐漸減退，脾腎虛弱最為突出。腎陽虛衰，溫煦推動臟腑功能無力，遂見精神不振，腰膝酸軟，尿少水腫；脾陽不足，無力運(yùn)化水谷，水谷精微輸布失常，則精神疲憊，少氣懶言，大便偏溏；脾不升清，腎不封藏，則精微泄下，尿多泡沫；脾腎陽虛日久，無力推動血行，水液輸布代謝失調(diào)，則見水腫，小便不利，舌紫暗，苔薄黃，脈沉澀；脾腎虧虛日久，風(fēng)濕、濕熱、血瘀等病理產(chǎn)物易于阻滯腎絡(luò)，進(jìn)一步加重脾腎功能損傷，加重蛋白尿、水腫的形成，使病情反復(fù)，遷延難愈。辨證為脾腎陽虛為本，風(fēng)濕、濕熱、血瘀入絡(luò)為標(biāo)。治以健脾益腎，祛濕化瘀。方用生黃芪、太子參為君藥健脾益氣；薏苡仁、芡實、金櫻子為臣藥，重用黃芪增強(qiáng)全方健脾升陽、固腎澀精、利水消腫之功。積雪草、白花蛇舌草祛風(fēng)化濕，利水消腫。地龍祛風(fēng)通絡(luò)兼能利尿，與徐長卿相伍，入腎絡(luò)，祛風(fēng)濕。丹參、赤芍、桃仁三藥合用，活血化瘀之力強(qiáng)；配伍莪術(shù)破血行氣，消日久之癥積。川芎既能化瘀，又能行氣；當(dāng)歸兼具活血補(bǔ)血之效；血能生氣，氣能行血，川芎與當(dāng)歸配伍，調(diào)和氣血，行氣散瘀。生山楂既能助川芎、當(dāng)歸行氣散瘀，又能化濁降脂，對膜性腎病中高脂血癥較為嚴(yán)重的患者起到很好的治療效果。二診時尿蛋白2+，出現(xiàn)雙下肢乏力，腹脹便溏，加桑寄生、牛膝補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋骨；加佛手理氣消脹。三診訴夜尿頻多，舌淡苔白，脈沉細(xì)，予前方加縮泉丸加減。后定期復(fù)診，尿蛋白陰性。

5" 結(jié)語

IMN是成人腎病綜合征常見病因之一，目前西醫(yī)治療效果一般，病情易反復(fù)，治療費(fèi)用昂貴，相比之下中醫(yī)治療優(yōu)勢顯著。IMN屬中醫(yī)“水腫”“尿濁”范疇，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥等。基于“脾腎互贊”理論，鐘光輝教授將IMN主要病機(jī)概括為本虛標(biāo)實，脾腎虧虛為本，風(fēng)濕、濕熱、血瘀為標(biāo)。治療上重視調(diào)理脾腎，善于運(yùn)用祛風(fēng)化濕藥及活血化瘀藥，標(biāo)本兼顧，氣血同調(diào)，辨體施治，隨癥治之；中藥治療IMN療效顯著，大大減少患者各方面負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量，其經(jīng)驗可供臨床借鑒。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–19）

（修回日期：2025–07–09）

基金項目：浙江省寧波市中醫(yī)腎病臨床醫(yī)學(xué)研究中心項目（2024L001）；浙江省寧波市重點(diǎn)研發(fā)計劃項目（2023Z165）

通信作者：鐘光輝，電子信箱：zgh20040712@126.com