他汀類藥物+抗凝藥：心源性腦梗死患者怎么吃

腦梗死，這個(gè)令人聞之色變的疾病，因其高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率成為威脅人類健康的“頭號(hào)殺手”之一。在腦梗死的治療與預(yù)防過程中，他汀類藥物和抗凝藥的聯(lián)合使用需嚴(yán)格遵循其適應(yīng)證。

認(rèn)識(shí)他汀類藥物和抗凝藥

他汀類藥物 他汀類藥物是一類通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶，減少膽固醇合成的藥物。它的主要作用包括降低血液中低密度脂蛋白膽固醇水平，從而減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成；穩(wěn)定已有的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，防止斑塊破裂，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)；還具有抗炎、改善血管內(nèi)皮功能等作用。

抗凝藥 抗凝藥的作用機(jī)制是通過抑制血液中某些凝血因子的活性或阻止血小板的聚集，從而防止血栓的形成或擴(kuò)大。常見的抗凝藥主要分為兩類：一類是維生素K拮抗劑，如華法林，它通過抑制維生素K依賴的凝血因子合成來發(fā)揮抗凝作用；另一類是新型口服抗凝藥，如利伐沙班、達(dá)比加群酯等，它們分別選擇性地抑制凝血因子Xa或凝血酶，具有起效快、作用穩(wěn)定、無需頻繁監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)等優(yōu)點(diǎn)。尤其需要注意的是，在使用新型口服抗凝藥時(shí)，醫(yī)生會(huì)嚴(yán)格根據(jù)患者的腎功能（肌酐清除率）來選擇藥物種類和調(diào)整劑量，患者切不可自行更改。此外，部分新型口服抗凝藥存在特異性逆轉(zhuǎn)劑，如達(dá)比加群酯可使用idarucizumab逆轉(zhuǎn)。

腦梗死患者為何要同時(shí)服用他汀類藥物和抗凝藥

腦梗死的發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成密切相關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)導(dǎo)致血管狹窄、斑塊形成，而斑塊破裂后會(huì)激活凝血系統(tǒng)，形成血栓，堵塞腦血管，進(jìn)而引發(fā)腦梗死。需明確的是，他汀類藥物與抗凝藥的組合主要適用于心源性栓塞患者（如合并心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜置換術(shù)等），對(duì)于其他類型的腦梗死患者，聯(lián)合使用他汀類藥物和抗凝藥通常不是標(biāo)準(zhǔn)方案，抗血小板藥才是基礎(chǔ)治療。

他汀類藥物主要針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)，通過調(diào)節(jié)血脂（降低低密度脂蛋白膽固醇）、穩(wěn)定斑塊來預(yù)防腦梗死的發(fā)生和復(fù)發(fā)；抗凝藥則適用于心源性栓塞患者，通過抑制血栓形成，防止已有的血栓進(jìn)一步擴(kuò)大或新的血栓形成。

他汀類藥物和抗凝藥怎么吃

服用時(shí)間

他汀類藥物：多數(shù)他汀類藥物建議在晚上服用，原因在于人體合成膽固醇的酶活性在夜間較高，晚上服用能更好地抑制膽固醇合成。如辛伐他汀、洛伐他汀等短效他汀，一般推薦在晚餐后或睡前服用；而阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等長(zhǎng)效他汀，由于其半衰期長(zhǎng)，在一天中的任何時(shí)間服用均可，但為了養(yǎng)成規(guī)律的服藥習(xí)慣，也建議固定在晚上。

抗凝藥：華法林一般建議在固定時(shí)間（如晚上）服用，這樣有助于保持藥物濃度的穩(wěn)定，便于監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）；新型口服抗凝藥利伐沙班、達(dá)比加群酯等，服用時(shí)間相對(duì)靈活，但為了保證藥效穩(wěn)定，也應(yīng)盡量固定每天的服藥時(shí)間。其中，利伐沙班隨餐服用生物利用度更高，達(dá)比加群酯可空腹或隨餐服用。

聯(lián)合服用方法

他汀類藥物和抗凝藥一般可以同時(shí)服用，但需要密切關(guān)注藥物相互作用和不良反應(yīng)。部分他汀類藥物（如辛伐他汀、洛伐他汀）主要通過細(xì)胞色素P4503A4酶代謝，而抗凝藥華法林的代謝也與該酶相關(guān)，兩者合用時(shí)可能相互影響代謝過程，導(dǎo)致藥物濃度升高（如華法林的抗凝作用增強(qiáng)，出血風(fēng)險(xiǎn)增加；他汀的肌肉毒性風(fēng)險(xiǎn)增加）。建議優(yōu)先選擇經(jīng)CYP3A4代謝較少的他汀（如普伐他汀、瑞舒伐他汀）以減少相互作用。

特殊情況調(diào)整

肝腎功能不全患者：他汀類藥物和抗凝藥大多通過肝臟或腎臟代謝，肝腎功能不全的患者需要根據(jù)肝腎功能情況調(diào)整藥物劑量。尤其是新型口服抗凝藥（NOACs）的使用，醫(yī)生會(huì)嚴(yán)格根據(jù)患者的腎功能（肌酐清除率）來選擇藥物種類和調(diào)整劑量，患者切不可自行更改。

老年人：老年人由于肝腎功能減退、身體耐受性下降，在服用他汀類藥物和抗凝藥時(shí)，起始劑量通常會(huì)比年輕人小，并且需要更加密切地監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)，如出血、肌肉疼痛、肝腎功能異常等。

服用他汀類藥物和抗凝藥的注意事項(xiàng)

監(jiān)測(cè)指標(biāo)

服用他汀類藥物的患者除了監(jiān)測(cè)血脂（首要關(guān)注LDLC目標(biāo)值）和肝功能（ALT/AST）外，還必須強(qiáng)調(diào)監(jiān)測(cè)肌酸激酶（CK），尤其是在出現(xiàn)肌肉酸痛、無力等癥狀時(shí)。一般建議在開始服藥后的12個(gè)月進(jìn)行首次復(fù)查，之后根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)控制情況調(diào)整復(fù)查時(shí)間。

服用華法林的患者需要定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）來評(píng)估凝血功能，根據(jù)INR值調(diào)整劑量，使INR維持在2.0～3.0的目標(biāo)范圍內(nèi)；新型口服抗凝藥（如利伐沙班、達(dá)比加群酯）一般無需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，但在特殊情況下（如懷疑出血、腎功能不全等）可能需要進(jìn)行相關(guān)凝血指標(biāo)檢測(cè)，同時(shí)腎功能不全者需定期評(píng)估肌酐清除率。

飲食禁忌

在服用他汀類藥物期間，應(yīng)避免大量食用西柚、葡萄柚等水果。因?yàn)檫@些水果中含有的呋喃香豆素類物質(zhì)會(huì)抑制肝臟中細(xì)胞色素P4503A4酶的活性，影響他汀類藥物的代謝，導(dǎo)致藥物在體內(nèi)濃度升高，增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如肌肉疼痛、橫紋肌溶解等。

服用華法林的患者需注意保持飲食相對(duì)穩(wěn)定，避免大量攝入富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花、動(dòng)物肝臟等），因維生素K會(huì)拮抗華法林的抗凝作用；新型口服抗凝藥一般不受食物影響，但仍應(yīng)保持健康飲食習(xí)慣，避免過度飲酒（酒精可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。

不良反應(yīng)及處理

服用他汀類藥物常見的不良反應(yīng)包括肌肉疼痛、乏力，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)橫紋肌溶解，還可能引起肝功能異常、血糖升高等。如果出現(xiàn)肌肉疼痛應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，檢測(cè)肌酸激酶水平，若肌酸激酶明顯升高，可能需要停藥；對(duì)于肝功能異常和血糖升高的患者，醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案。

服用抗凝藥主要的不良反應(yīng)是出血，包括皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血等輕微出血，以及消化道出血、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重出血。一旦出現(xiàn)出血癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，根據(jù)出血的嚴(yán)重程度調(diào)整抗凝藥物劑量或停藥，并采取相應(yīng)的止血措施。華法林可使用維生素K拮抗，新型口服抗凝藥需用特異性逆轉(zhuǎn)劑。

心源性腦梗死患者正確服用他汀和抗凝藥是治療和預(yù)防舊病復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。患者在服藥過程中，一定要嚴(yán)格遵循醫(yī)生的指導(dǎo)，注意服藥時(shí)間、方法，定期監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，留意飲食禁忌和不良反應(yīng)。