糖尿病酮癥酸中毒的識別與救治

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病最嚴重的急性并發癥之一，以嚴重高血糖、酮癥和代謝性酸中毒為特征，病死率高，嚴重威脅患者生命安全。及時識別其癥狀并給予規范處理是挽救生命的關鍵。

病理機制

糖尿病酮癥酸中毒的病理生理基礎是體內胰島素絕對或相對不足，同時拮抗胰島素的反調節激素（如胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質醇、生長激素）分泌顯著增加。1型糖尿病患者常由于胰島素絕對缺乏出現酮癥酸中毒，常見誘因包括胰島素治療中斷、劑量不足或失效。2型糖尿病患者在感染、嚴重應激等誘因作用下，機體對胰島素需求急劇增加，而患者本身存在胰島素抵抗和/或分泌功能相對不足，無法滿足需求，導致脂肪分解加速，酮體生成過多，引發糖尿病酮癥酸中毒。

誘因

感染 糖尿病患者出現酮癥酸中毒最為常見的誘因是感染，比如呼吸道感染或者胃腸道感染等，這種情況會造成應激反應加重，體內大量炎癥因子釋放，對胰島素作用造成拮抗，血糖水平明顯升高，脂肪分解進一步加速。

胰島素治療不當 有些糖尿病患者自行中斷胰島素治療，而引起酮癥酸中毒。也有患者合并其他疾病時，在使用胰島素方面未能及時調整，致使血糖異常升高。

應激狀態 身體處在嚴重應激狀態的糖尿病患者也容易出現酮癥酸中毒，比如合并急性疾病（急性心肌梗死、創傷或者手術等）或者生理和心理應激（妊娠、嚴重精神創傷等），導致機體代謝紊亂，血糖水平也大幅波動。

飲食不當 糖尿病患者暴飲暴食的情況下，也容易有酮癥酸中毒。比如高糖高脂飲食，或者酗酒、過度饑餓等，致使機體代謝紊亂。

血糖長期控制不佳 如果糖尿病患者血糖長期控制不佳，導致血糖水平長時間處在較高水平，極易引發酮癥酸中毒。

藥物影響 糖尿病患者使用某些拮抗胰島素作用的藥物，如糖皮質激素、噻嗪類利尿劑、某些抗精神病藥（如奧氮平）等，也會引起酮癥酸中毒。

早期癥狀與警示信號

多尿和口渴癥狀加重 糖尿病患者血糖水平升高，會導致腎小球濾過率增高，致使患者多尿，而排尿增多又會導致機體失水，對口渴中樞造成刺激，患者口渴情況會明顯加重，自覺喝水量增多，上廁所頻繁。這種情況下機體處在多尿和口渴的惡性循環狀態下，這提示患者處在酮癥酸中毒早期，要警惕患者血糖水平大幅波動。

乏力、疲倦加重 糖尿病患者乏力感、疲倦感加重也是一種酮癥酸中毒前兆。由于患者胰島素缺乏，葡萄糖無法被有效利用供能，導致機體疲勞感、乏力感明顯加重。同時脂肪分解加速，產生大量酮體，酮癥本身也會加重不適感，導致大多數患者在休息后也無法減輕這種乏力感、疲倦感。

出現胃腸道癥狀 糖尿病患者體內積聚大量的酮體，對胃腸道功能逐漸造成影響，引起食欲不振。也可能因為酮體對胃腸道造成刺激，從而出現惡心、嘔吐等癥狀，部分患者在進食后，可發生嘔吐或者嘔吐加重的情況，也影響身體吸收營養物質。

呼氣有爛蘋果味 酮癥酸中毒的患者體內酮體水平高，而酮體中含有丙酮，這種物質通過肺部排出，會導致呼氣有爛蘋果味，這也是糖尿病患者出現酮癥酸中毒的典型特征。出現這種情況時，應盡快了解血糖水平，并及時到醫院檢查。

呼吸深且快 糖尿病酮癥酸中毒后，患者體內積累大量的酸性物質，為排出這類酸性物質，患者的身體會自動加快呼吸頻率，這時呼吸幅度會變深。急診時可見患者呼吸急促、深沉，這種呼吸狀態與劇烈運動后的呼吸狀態相似。如果發現患者呼吸改變，則提示機體有酸堿平衡失調的情況，也表示患者大概率是酮癥酸中毒前期，需高度警惕。

腹痛 酮體會對患者的胃腸道黏膜造成刺激，從而造成腹痛癥狀。一般患者有隱痛、脹痛等，主要在肚臍周圍出現疼痛，或者上腹部有疼痛。這種情況容易誤診成胃腸道疾病，所以糖尿病患者有原因不明的腹痛，并伴有其他臨床癥狀，則提示患者可能有酮癥酸中毒。

意識改變 糖尿病酮癥酸中毒的持續加重，會導致患者大腦功能受到影響，從而引起意識模糊和反應遲鈍等癥狀，或者表現為注意力不集中，嚴重時患者可能昏迷。糖尿病患者出現意識改變，說明有酮癥酸中毒，且病情危急，需要及時給予對癥救治。

頭痛頭暈 糖尿病患者體內酮體不斷積聚，血糖水平大幅波動，導致腦血管循環異常，并對神經功能造成影響，這時患者可能有頭痛、頭暈的癥狀。通常患者自覺頭昏沉、疼痛，或者身體平衡感異常，協調性變差，也容易摔倒，這也提示患者有酮癥酸中毒可能。

急診處理

初步評估與管理 在糖尿病酮癥酸中毒的征兆顯現時，要對患者進行初步評估，監測其心率、血壓、呼吸等關鍵指標，并密切觀察血氧水平及意識狀態。確保患者呼吸道暢通無阻，如有需要，及時提供氧氣。迅速建立靜脈通路，以便于輸液和藥物治療的進行。

補液治療 對于糖尿病酮癥酸中毒的患者，一般首選0.9%的生理鹽水2小時內快速輸注，之后根據患者身體狀況進行調整。補液要保證先快后慢、先鹽后糖，原則是檢測患者血糖≤13.9毫摩爾/升時，補液調整為5%的葡萄糖和胰島素。

胰島素治療 對于糖尿病酮癥酸中毒的患者，要保持靜脈持續輸注小劑量胰島素，推薦起始劑量為每千克體重每小時0.1單位，保證患者的血糖持續穩定下降，防止患者出現血糖短時間大幅下降引發腦水腫。密切檢測患者體內酮體水平變化，酮體消失后可以指導患者適當吃飯，調整為皮下使用胰島素，保持血糖水平穩定。

糾正水電解質 對糖尿病酮癥酸中毒的患者要注重補鉀。一般來說，患者血鉀＜5毫摩爾/升時，建議為患者補鉀，比如用氯化鉀。也要注意患者血鎂、血磷水平檢測，如果有大幅下降，也要給患者及時補充。

糾正酸中毒 對于酮癥酸中毒的糖尿病患者來說，一定要慎用堿性藥物，注意監測患者的pH值，如果發現pH＜7.1，則需靜脈滴注碳酸氫鈉，逐漸糾正酸中毒。

糖尿病酮癥酸中毒的成功救治依賴于早期識別、快速啟動包括積極補液、小劑量胰島素持續輸注、密切監測并糾正電解質紊亂在內的規范化綜合治療，同時積極尋找并處理誘發因素。