單次剖宮產(chǎn)術后陰道分娩產(chǎn)前預測評分公式的臨床研究

[摘要] 目的 建立評估剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)風險的產(chǎn)前預測評分公式，指導分娩方式的選擇。方法 選取2019年1月至2020年12月于寧波大學附屬婦女兒童醫(yī)院分娩的單次剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)孕婦240例作為研究對象，根據(jù)最終分娩方式分為剖宮產(chǎn)后陰道分娩成功組（n=202）和失敗組（n=38），采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析相關影響因素，并據(jù)此建立剖宮產(chǎn)后陰道分娩產(chǎn)前預測評分公式。結果 試產(chǎn)成功率84.2%，子宮破裂率0.99%。Logistic回歸預測評分公式總的預測準確率為83.8%，公式的擬合程度好（χ²=8.828，P=0.357），曲線下面積為0.798。結論 陰道分娩史、子宮下段肌層厚度、引產(chǎn)為剖宮產(chǎn)后陰道分娩的獨立影響因素，由這3個因素建立的剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)風險預測評分公式預測效能較好，準確率較高。

[關鍵詞] 剖宮產(chǎn)后陰道分娩；預測評分公式；Logistic回歸分析

[中圖分類號] R54" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.20.003

Clinical study on prenatal prediction scoring formula of vaginal delivery after a single cesarean section

XU Shuangshuang¹， WANG Qiao²， MAO Yuan²， LI Jie²

1.Health Science Center of Ningbo University， Ningbo 315211， Zhejiang， China; 2.Department of Obstetrics， the Affiliated Women and Children’s Hospital of Ningbo University， Ningbo 315012， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To establish a prenatal prediction scoring formula for evaluating the risk of vaginal trial delivery after cesarean section. The formula will guide the selection of delivery methods. Methods A total of 240 cases of vaginal trial delivery after cesarean section delivered in the Affiliated Women and Children’s Hospital of Ningbo University from January 2019 to December 2020 were selected as subjects. According to the final mode of delivery， they were divided into two groups： successful group（n=202） and failed group（n=38）. Single factor analysis and multivariate Logistic regression analysis were used to analyze the influencing factors of vaginal delivery after cesarean section. Based on these， prediction scoring formula was established. Results The success rate was 84.2%. The rate of uterine rupture was 0.99%. Overall prediction accuracy of the Logistic regression prediction formula was 83.8%， and fit degree of the formula was good （χ ²=8.828， P=0.357）.The area under the curve was 0.798. Conclusion History of vaginal delivery， thickness of the lower segment of uterus and induced labor are independent influencing factors for vaginal delivery after cesarean section. The prediction scoring formula established by these three factors has good prediction efficiency and high accuracy.

[Key words] Vaginal birth after cesarean; Prediction scoring formula; Logistic regression analysis

剖宮產(chǎn)是處理難產(chǎn)及妊娠合并癥的重要手術。目前，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的孕婦占總分娩量的比例明顯升高，這部分孕婦面臨分娩方式的選擇^[1]。對大多數(shù)孕婦來說，計劃性剖宮產(chǎn)術后陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）是一個安全的選擇。然而，陰道試產(chǎn)存在潛在風險，如子宮破裂，產(chǎn)后出血和急診子宮切除。本研究結合寧波大學附屬婦女兒童醫(yī)院實際VBAC情況構建預測評分公式，用以指導孕婦做出正確的決策，有利于降低子宮破裂的風險。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2019年1月至2020年12月在寧波大學附屬婦女兒童醫(yī)院自愿選擇VBAC的240例孕婦作為研究對象。根據(jù)最終分娩方式分為VBAC成功組（n=202）和失敗組（n=38）。納入標準：①曾行1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術且手術時間距離本次妊娠gt;2年；②單活胎，頭位；③無陰道試產(chǎn)禁忌證；④有剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)意愿并簽署知情同意書。排除標準：①有子宮肌瘤或腺肌瘤剔除手術史；②有≥2次剖宮產(chǎn)史；③頭盆不對稱者；④前置胎盤、胎盤植入者；⑤合并嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥或內(nèi)外科疾病者。本研究經(jīng)寧波大學附屬婦女兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理學審批號：[2017]倫審字（3）號）。

1.2" 治療方法

自愿選擇陰道試產(chǎn)失敗中轉剖宮產(chǎn)（transferred to cesarean section after vaginal labor failed，TOLAC）的孕婦在VBAC門診接受評估，被充分告知風險，知情選擇分娩方式并簽署知情同意書。在TOLAC過程中由有經(jīng)驗的助產(chǎn)士陪護，有異常情況及時更改剖宮產(chǎn)術終止妊娠。

1.3" 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（"）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q₁，Q₃）]表示，組間比較采用秩和檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ²檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用Logistic回歸分析方法，篩選出VBAC的影響因素，建立預測評分公式，進行模型擬合優(yōu)度檢驗，采用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）分析預測價值。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組孕婦的一般資料比較

孕婦試產(chǎn)成功率為84.2%。VBAC成功組發(fā)生子宮破裂2例，1例為完全性子宮破裂，急診行子宮修補術；1例為不完全性子宮破裂，行保守治療。VBAC成功組發(fā)生新生兒窒息4例。兩組孕婦的一般資料比較見表1。

2.2" 建立評分公式

單因素分析結果顯示終止孕周、子宮下段肌層厚度、引產(chǎn)、出生體質(zhì)量對試產(chǎn)結局的影響差異有統(tǒng)計學意義，見表2。多因素Logistic回歸分析結果顯示陰道分娩史、子宮下段肌層厚度、引產(chǎn)為VBAC的獨立影響因素，見表3。Logistic回歸預測評分公式：P=1/[1+exp（–0.918+1.114陰道分娩史+1.043子宮下段肌層厚度–1.478引產(chǎn)）]。

2.3" 模型的擬合優(yōu)度評價

通過Hosmer-lemeshow檢驗，結果顯示Logistic回歸預測評分公式總的預測準確率為83.8%，公式的擬合程度好（χ²=8.828，P=0.357）。ROC曲線下面積為0.798，見圖1。

3" 討論

剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦面臨分娩方式的選擇，因為擔心子宮破裂、新生兒窒息等風險，中國僅5%～20%的剖宮產(chǎn)后再次妊娠孕婦選擇陰道試產(chǎn)^[2-4]。目前已有許多研究構建預測模型如Flamm模型、Grobman模型、Smith模型、Gonen模型等^[5-6]；也有研究開展關于VBAC的預測模型研究^[7-9]。

本研究剖宮產(chǎn)后陰道分娩成功率為84.2%。國內(nèi)文獻報道的剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)成功率常高于國外文獻^[7-8]，可能與中國開展剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)醫(yī)院的級別較高、管理流程規(guī)范、且條件良好的孕婦才可進入剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)流程有關。雖然選擇剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的比例較低，但因為經(jīng)嚴格篩選，中國剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的成功率均較高，可達80%～ 95%^[3-4]。本研究中子宮破裂率為0.99%，與文獻報道的子宮破裂率0.5%～1.5%接近^[5-6]。本研究中2例子宮破裂病例中1例為子宮完全破裂，表現(xiàn)為第二產(chǎn)程胎心出現(xiàn)頻發(fā)重度變異減速，產(chǎn)鉗助產(chǎn)終止妊娠，新生兒輕度窒息；子宮破裂發(fā)現(xiàn)于第三產(chǎn)程，予急診開腹行子宮修補術。另1例為不完全子宮破裂，系產(chǎn)后第1天復查超聲發(fā)現(xiàn)疤痕不連續(xù)，子宮下段疤痕部位局部大血腫，保守觀察3個月后血塊消失。

本研究中，陰道分娩史是剖宮產(chǎn)后陰道分娩成功的獨立保護因素，有陰道分娩史的孕婦成功率顯著升高，與既往研究結果一致^[7]。是否引產(chǎn)則是剖宮產(chǎn)后陰道分娩失敗的獨立影響因素，自然臨產(chǎn)孕婦的成功率顯著高于需要引產(chǎn)處理的孕婦。另外終止孕周、新生兒出生體質(zhì)量在單因素分析中是差異有統(tǒng)計學意義的影響因素，兩者間有一定關聯(lián)，終止孕周小，相對應新生兒出生體質(zhì)量也會偏低，對陰道分娩有利，但消除混雜因素后，在多因素分析中為無意義影響因素。研究表明超聲測量子宮下段疤痕厚度不作為預測VBAC成功或子宮破裂的影響指標^[8-9]，本研究中，子宮下段疤痕厚度不論在單因素分析還是多因素分析中均為有統(tǒng)計學意義的影響因素。可能子宮下段疤痕厚度測量值影響醫(yī)生和孕婦在試產(chǎn)過程中的心理狀態(tài)，測量的疤痕薄，醫(yī)生和孕婦均可能害怕子宮破裂風險而不堅持陰道試產(chǎn)。

本研究存在一定不足：①本研究為回顧性研究；②因數(shù)據(jù)不完整，部分因素如體質(zhì)量指數(shù)、宮頸條件等未納入模型研究。綜上，本研究結果顯示陰道分娩史、子宮下段疤痕厚度、引產(chǎn)是剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的影響因素。由這3個因素建立的剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道試產(chǎn)風險預測評分公式預測效能較好，準確率較高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–01–25）

（修回日期：2025–06–04）

基金項目：浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科研項目（2018KY715）

通信作者：李潔，電子信箱：10798760@qq.com