情境模擬教學(xué)在呼吸科臨床實習(xí)帶教中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討情境模擬教學(xué)在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科臨床實習(xí)教學(xué)中的作用。方法 選取2022年9月至2024年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科實習(xí)的2018級和2019級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)96名學(xué)生作為研究對象。2019級實習(xí)生作為試驗組（n=46），采用情景模擬教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)；2018級實習(xí)生作為對照組（n=50），采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。教學(xué)結(jié)果評價采用理論評價和實踐評價相結(jié)合的方式進(jìn)行。結(jié)果 試驗組學(xué)生的總成績高于對照組學(xué)生，試驗組學(xué)生的理論評價與實踐評價得分均高于對照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 情境模擬教學(xué)有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科實習(xí)期間的臨床思維能力，可提高醫(yī)學(xué)生的實習(xí)效果。

[關(guān)鍵詞] 臨床思維；模擬教學(xué)；呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；教學(xué)方法

[中圖分類號] R4" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.20.016

臨床思維是對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的思維活動^[1]。正確的思維是科學(xué)決策的前提，臨床思維與臨床經(jīng)驗不同，臨床經(jīng)驗需要隨著工作年限不斷積累，而臨床思維方式需要在醫(yī)學(xué)院期間就進(jìn)行引導(dǎo)。因此，教師必須幫助學(xué)生形成分析推理能力及終身自主學(xué)習(xí)的能力，以此培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床推理及批判性思維能力。

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重要學(xué)科，面臨獨特的挑戰(zhàn)和責(zé)任^[2]。一方面，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科作為一個復(fù)雜的臨床科室，患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病，這個特質(zhì)要求臨床醫(yī)生在短時間內(nèi)收集及整理大量復(fù)雜的信息，提煉出有利于診斷的臨床資料。另一方面，臨床醫(yī)生對一般呼吸系統(tǒng)疾病要有能力診治，一旦出現(xiàn)突發(fā)的呼吸道傳染病，能迅速應(yīng)對，這需要呼吸科醫(yī)師具備與時俱進(jìn)、不斷自我提高的能力。因此，良好的臨床思維對呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的日常工作非常必要。

臨床思維的培養(yǎng)有賴于臨床醫(yī)生及教師引導(dǎo)學(xué)生通過提煉臨床資料，提出有效問題，多問問為什么，利用一分鐘教學(xué)模式或思維導(dǎo)圖等模式^[3]。傳統(tǒng)實習(xí)教學(xué)模式往往運用課堂授課形式，學(xué)生在課堂上被動接受知識，過程乏味枯燥，學(xué)習(xí)效率較低^[4-5]。《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》^[6]提出“要推進(jìn)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展，推廣可驗證的自學(xué)模式”。因此，創(chuàng)新性地更新臨床實習(xí)教學(xué)方法，在實習(xí)階段構(gòu)建符合臨床實際的診療思維對學(xué)生的職業(yè)發(fā)展具有重要意義^[7]。

臨床上常見的思維教學(xué)方法是基于案例的教學(xué)方法，利用一分鐘教學(xué)法（one-minute preceptor，OMP）^[8-9]、SNAPPS模型^[3]及思維導(dǎo)圖等。SNAPPS模型是在OMP基礎(chǔ)上進(jìn)行的改進(jìn)，是一種主要由學(xué)習(xí)者驅(qū)動的臨床思維教學(xué)方法，由學(xué)習(xí)者掌握SNAPPS的每一個步驟。思維導(dǎo)圖也是一種訓(xùn)練臨床思維能力的方法，學(xué)生以小組為單位一起繪制思維導(dǎo)圖的過程其實就是模仿臨床上醫(yī)療小組解決患者實際問題的過程^[11]。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是運用模擬技術(shù)和仿真模型代替真實患者，模擬臨床真實場景進(jìn)行臨床教學(xué)的方法，可讓學(xué)生將所學(xué)的理論知識運用于臨床實踐中，在一個安全的醫(yī)療環(huán)境中快速提煉關(guān)鍵信息，及時正確地處置患者，通過事后復(fù)盤及反饋進(jìn)行總結(jié)提高。本研究根據(jù)情境模擬教學(xué)的指導(dǎo)思想及理論體系，建立符合呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科臨床實際的實習(xí)教學(xué)方式。

1 "對象與方法

1.1 "研究對象

選取2022年9月至2024年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬東陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科實習(xí)的2018級和2019級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)96名學(xué)生作為研究對象，2019級實習(xí)生作為試驗組（n=46），采用情景模擬教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)；2018級實習(xí)生作為對照組（n=50），采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 "教學(xué)方法

課題組成員由2名主任醫(yī)師、2名副主任醫(yī)師、4名主治醫(yī)師組成。課題組成員均具有豐富的工作經(jīng)驗及教學(xué)經(jīng)驗，均通過校級及院級教師資格培訓(xùn)并獲得資格證書。兩組帶教老師、教學(xué)大綱，教材及授課學(xué)時均相同。

試驗組學(xué)生接受情景模擬教學(xué)方法。課前教學(xué)小組根據(jù)實習(xí)教學(xué)大綱選擇適合教學(xué)的臨床案例，根據(jù)案例設(shè)計相關(guān)問題和場景，最終編寫成情境模擬教學(xué)教案，并將案例提前在微信群及釘釘群發(fā)布，讓學(xué)生進(jìn)行預(yù)習(xí)，檢索相關(guān)知識，構(gòu)建自主學(xué)習(xí)方式。在情景模擬教室設(shè)有模擬人系統(tǒng)（挪度醫(yī)療器械有限公司），內(nèi)置心電監(jiān)護(hù)、模擬人及影音系統(tǒng)。教師提前根據(jù)情境模擬教案設(shè)置模擬人相應(yīng)的生命體征，并按照具體情境設(shè)置肺部啰音及心臟雜音等。具體案例：老年男性，有腦卒中基礎(chǔ)疾病，長期臥床狀態(tài)，住院期間突發(fā)出現(xiàn)胸悶氣促，氧合下降，家屬呼叫醫(yī)護(hù)人員。3名學(xué)員為1組，分別扮演醫(yī)生、家屬及記錄人員，其他學(xué)員觀摩，車輪式進(jìn)行訓(xùn)練，直至每位學(xué)員均擔(dān)任過醫(yī)生、家屬及記錄人員。扮演醫(yī)生角色的學(xué)員根據(jù)心電檢測的生命體征及查體、問診下達(dá)相應(yīng)的醫(yī)囑，教師根據(jù)醫(yī)囑提供相應(yīng)的檢查結(jié)果，如果處理正確，模擬人的生命體征改善，如處理不正確模擬人可出現(xiàn)病情惡化，甚至死亡，此時模擬過程終止。整個模擬過程15～20min，結(jié)束后由教師統(tǒng)一進(jìn)行引導(dǎo)性反饋。在整個過程中，教師主要起引導(dǎo)作用。通過低氧血癥的情境模擬教學(xué)，讓學(xué)生識別呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)和血氣分析結(jié)果，掌握呼吸衰竭的緊急處理流程（氧療、無創(chuàng)通氣、藥物治療等），培養(yǎng)學(xué)生臨床思維與團(tuán)隊協(xié)作能力。

對照組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)方式，課前在微信群及釘釘群布置教學(xué)內(nèi)容，學(xué)生課前結(jié)合教材進(jìn)行預(yù)習(xí)；課中依據(jù)教材及教學(xué)大綱內(nèi)容進(jìn)行授課，全面梳理疾病的病因、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療。課后給予相應(yīng)的作業(yè)。

1.3 "教學(xué)效果評價

教學(xué)效果評價由理論評價和實踐評價兩部分構(gòu)成：理論評價主要通過理論試卷的形式進(jìn)行，占比60%，理論試卷由科室教學(xué)小組出題形成考試題庫，考試前在系統(tǒng)中隨機(jī)抽取考題組成試卷。實踐評價主要通過客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試方式（objective structured clinical examination，OSCE）進(jìn)行，占比40%，由病史采集（15%）、病歷書寫（15%）、病例匯報（20%）、體格檢查（20%）、臨床思維（30%）5部分構(gòu)成，共計100分。由不參與本教學(xué)課題實施的臨床帶教醫(yī)師進(jìn)行評價，實踐評價由科室的教學(xué)秘書及教學(xué)管理人員進(jìn)行評定，所有參與教學(xué)評價的醫(yī)師均未參與課題具體實施。

1.4 "統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，組間比較采用t檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)果

兩組學(xué)生的性別、年齡、上學(xué)期期末總成績比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。試驗組學(xué)生的總成績、理論評價和實踐評價評分均高于對照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

3" 討論

臨床思維是整合臨床資料、提出初步假設(shè)、隨后驗證假設(shè)的過程。臨床思維更多時候指的是批判性臨床思維能力，即具備分析、綜合、自我反思及必要的臨床技能的能力。雖然醫(yī)學(xué)院的實習(xí)大綱及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃都鼓勵學(xué)生將理論知識轉(zhuǎn)化為臨床實踐，但臨床思維能力沒有被特別要求。

臨床思維是醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)，是作為一名合格臨床醫(yī)師的必備條件。臨床思維不足可能導(dǎo)致誤診甚至造成患者的不良結(jié)局。因此，臨床思維訓(xùn)練對醫(yī)學(xué)教育至關(guān)重要。但受多種因素的影響如臨床工作繁忙，用于專職教學(xué)的時間有限，且每個教師的臨床經(jīng)驗、教學(xué)水平參差不齊。目前國際上臨床思維有多種教學(xué)方法可供選擇，如假設(shè)演繹思維方式一直是醫(yī)學(xué)教育訓(xùn)練思維能力的基礎(chǔ)，利用假設(shè)提出可能診斷，隨后根據(jù)患者的癥狀、體格檢查結(jié)果及實驗室檢查進(jìn)行鑒別診斷^[13]。但臨床思維能力的影響因素較多且無統(tǒng)一的臨床思維能力訓(xùn)練方法，限制醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科大多數(shù)患者病情復(fù)雜變化快，醫(yī)生須具備較強(qiáng)的專業(yè)操作技能、豐富的理論知識儲備和處理緊急突發(fā)情況的能力。只有擁有良好的思維方式才有可能把理論與實踐有機(jī)結(jié)合，將理論知識靈活運用于實踐工作，真正做到將知識融會貫通，這對完成其他學(xué)科的實習(xí)及今后的臨床工作具有重要意義。在早期的醫(yī)學(xué)生臨床思維教學(xué)中，重點是臨床思維的形成，幫助學(xué)生靈活運用醫(yī)學(xué)知識于臨床實踐中，形成初步的臨床思維，激發(fā)他們獨立學(xué)習(xí)的興趣和自主性^[16-13]；再進(jìn)一步通過基于標(biāo)準(zhǔn)化患者的情境模擬教學(xué)，在模擬實踐中充分鍛煉臨床思維，為臨床實踐中實際接觸臨床患者打下基礎(chǔ)^[14]。

對臨床實習(xí)生，基于標(biāo)準(zhǔn)化患者的情境模擬教學(xué)實現(xiàn)對臨床情景更加逼真的模仿，通過與標(biāo)準(zhǔn)化患者面對面的溝通，設(shè)置不同臨床情境，可讓學(xué)生提早認(rèn)識職業(yè)角色，提升在臨床實踐溝通中收集信息、分析推理、應(yīng)急反應(yīng)和溝通表現(xiàn)的能力。本研究試驗組采用情境模擬教學(xué)的形式，真實卻又安全的臨床場景，更能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，可更加緊密地與臨床實際工作相結(jié)合，將所學(xué)知識直接運用于臨床實踐，反復(fù)的臨床實踐又可不斷強(qiáng)化疾病的診治流程，對臨床思維的建立形成良性循環(huán)。小組討論及課后引導(dǎo)性反饋更能激發(fā)學(xué)生的積極性及主動性，增加整個課程的趣味性，良好的課堂互動可活躍學(xué)生的課堂思維，提高自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊協(xié)作能力，達(dá)到良好的課堂效果。因情境模擬教學(xué)要求每個學(xué)員進(jìn)行訓(xùn)練需花費一定時間，未來是否考慮將標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行錄制，供學(xué)員線上學(xué)習(xí)，力求在不多占用師生時間的情況下提升教學(xué)質(zhì)量，但仍需更多的研究驗證。本研究結(jié)果顯示試驗組學(xué)生實習(xí)期間的總成績及階段性考核得分均高于對照組學(xué)生，說明該教學(xué)方式可提高醫(yī)學(xué)生在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的實習(xí)效果，值得在臨床教學(xué)工作中推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–15）

（修回日期：2025–06–17）

基金項目：溫州醫(yī)科大學(xué)2023年度高等教育教學(xué)改革項目（JG2023116）

通信作者：吳歡歡，電子信箱：huanhuan871002@163.com