脂肪肝增加肝癌發生風險并非危言晉聽

目前，原發性肝癌在我國是常見的惡性腫瘤之一。原發性肝癌可分為肝細胞癌、肝內膽管癌及混合型肝細胞癌-膽管細胞癌。通常所說的肝癌，一般指肝細胞癌，占原發性肝癌的 75%～85%_0o 近年來，隨著乙型肝炎病毒疫苗接種率的提高和抗病毒藥物的廣泛應用，病毒性肝炎相關肝硬化患病率呈逐年下降趨勢。但肝癌的患病率并未明顯下降，甚至有增長的趨勢，這與代謝相關脂肪性肝病（脂肪肝）的發生率顯著升高密切相關。

近些年來，隨著人們物質生活水平的提高，脂肪肝發病人數逐年增加，根據2023年《中國脂肪肝防治指南》數據，我國脂肪肝患病率約 29.6% ，患病人數超3億。隨著肥胖、代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓和高脂血癥等疾病的患病率持續攀升，脂肪肝，正在成為肝硬化和肝癌發生的主要病因。脂肪肝初期是可逆的，但置之不理會增加肝癌和其他癌癥發生的風險。通常來說，脂肪肝到肝癌需要四步：在單純性脂肪肝階段，肝細胞被脂肪體積撐大，出現炎癥，進展為脂肪性肝炎。隨后，肝臟陷入炎癥-修復-炎癥的惡性循環，從而引發肝纖維化。肝臟纖維組織反復增生并逐漸變多變硬，一步一步進展為肝硬化，還有一部分甚至直接進展為肝癌（圖1）。脂肪肝相關肝癌在不同地區占比差異較大（ .1%～38% ），全球范圍內約占肝癌病例的 20%～30% （2024年JHEP研究數據）。一般來說，單純性脂肪肝患者病情進展較為緩慢，約0.6%～3% 的患者在 10～20 年內發生脂肪肝相關肝硬化，其中 40%～62% 的患者可能在 5～7 年內發生脂肪肝相關肝癌。但脂肪肝也有可能跳躍式發展，單純性脂肪肝或脂肪性肝炎可以不需要經過肝纖維化、肝硬化等階段，而直接發展成肝癌。近 20%～50% 的脂肪肝相關肝癌發生于非肝硬化患者，且這類肝癌患者預后更差。此外，與同年齡、性別的普通人群相比，脂肪肝患者發生終末期肝病和肝癌的風險顯著增加。因此，我們需要做到早發現，進而早干預。

肝硬化、2型糖尿病、超重及肥胖、代謝綜合征、飲酒、男性等均為肝癌發生的危險因素（圖2）。生活方式干預和藥物治療都有助于改善糖尿病、肥胖、腸道生態和疾病進程、肝纖維化，可顯著降低脂肪肝相關肝癌的發生風險，是預防脂肪肝相關肝癌的重要手段。

生活方式干預包括減重、健康飲食、運動、戒煙戒酒等。體重減輕 10% 可使 90% 患者的代謝相關脂肪性肝炎消退， 45% 脂肪肝患者肝纖維化消退。特定飲食模式或食物也有助于減少原發性肝癌的發生風險。歐洲肝臟學會已經推薦采用地中海飲食（圖3）配合治療脂肪肝。蔬菜是維生素、礦物質、膳食纖維和其他具有抗癌特性的生物活性化合物（例如類黃酮多酚）的來源，水果中的纖維與肝酶改善有關。全谷物是膳食纖維的來源，且升糖指數較低。魚、白肉，都是多不飽和脂肪酸的來源。該飲食模式可改善血糖指數、血脂、炎癥、肝內脂肪含量和肝損傷嚴重程度，降低心血管疾病、糖尿病和脂肪肝的患病風險，也可降低32%～49% 的肝細胞癌發生風險。此外，咖啡含有抗氧化劑和酚類化合物，經常飲用咖啡可顯著降低脂肪肝進展為纖維化的風險，也可使肝癌發生風險降低約50‰ 但至于具體喝多少量的咖啡，喝什么類型的咖啡，自前還缺乏結論性數據。甜食和紅肉與肝癌風險增加有關，需限制攝入。

運動可降低肝癌發生風險，適度的有氧運動，如快走、慢跑、游泳等，可以促進脂肪的燃燒，減輕體重，減少脂肪在肝臟中的積累。此外，適度的力量訓練也有助于增強肝臟的代謝能力，促進脂肪的代謝和排出。歐洲癌癥和營養前瞻性調查隊列研究也表明，經常運動或每周至少進行2小時劇烈運動的人群，肝癌風險分別降低 45% 和 50% 。此外，飲酒、肥胖和糖尿病會對肝癌發展產生疊加效應。在存在代謝風險因素的情況下，即使適度飲酒也會產生不利影響。因此，考慮到脂肪肝患者中肥胖、糖尿病等代謝疾病患病率非常高，戒酒尤其重要。吸煙也與肝癌風險增加相關。與非吸煙者相比，吸煙者的肝癌發生風險為 55% 。但戒煙超過30年的患者，肝癌風險與從不吸煙者相似，表明戒煙有益于預防肝癌的發生。

除生活方式干預外，藥物預防對特定患者也有所幫助。患者在有相關合并癥或特定情況下，可能需要服用的預防治療藥物包括阿司匹林、二甲雙胍和他汀類藥物。每天服用阿司匹林可顯著降低脂肪肝進展為非酒精性脂肪性肝炎和纖維化的風險。定期服用 lt;160 毫克/天的阿司匹林至少5年，肝細胞癌風險可降低31% ，而不會增加消化道出血的風險。2型糖尿病的一線藥物二甲雙胍亦對肝癌具有預防作用。二甲雙胍可通過多種機制發揮抗腫瘤作用，既往有薈萃分析表明，二甲雙胍服用者的肝癌發病率和死亡率可顯著降低。降糖藥物吡格列酮也可降低肝癌發生率，然而體重增加、骨質流失等副作用限制了此類藥物的使用。也有多項臨床試驗顯示，他汀類藥物可使肝癌發生風險。薈萃分析顯示，他汀類藥物使用者的肝癌風險降低 46% ，提示他汀類藥物可能是一種預防選擇。但所有藥物均需在醫師指導下服用，切勿擅自用藥。

總而言之，脂肪肝進展成肝癌是一個多因素相互作用的過程。因此，對于脂肪肝患者來說，日常養成健康的生活方式，注意營養均衡，戒煙酒，少吃高熱量、高膽固醇和高脂肪的食物，適當運動，控制好體重；對于患有糖尿病、肥胖和心血管合并癥的患者來說，按時按需服用相關降糖降脂藥物，這樣才能遠離脂肪肝，遠離肝癌。

本文編輯 桂敏審核專家李明慧