基于扎根理論的公立醫(yī)院\"一院多區(qū)”管理策略優(yōu)化研究

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A

Abstract Objective To summarize and organize the current issues in the management of \"one hospital with multiplecampuses\"in public hospitals，andto explore theoptimalpathways for management strategies in this context in China.MethodsData were collcted through literature review，policy analysis，stakeholder interviews，and focus group interviews.Interviewdata were analyzed based on grounded theory.ResultsThrough three levels of coding，21 initialcategories，14maincategories，and5corecategorieswereidentified.Thecorecategories includeintegrated management，homogeneous medical quality management，cost and financial management，hospitalculture management，and disciplinary layout management. Centered around thesefive corecategories，a model foroptimizing the management strategies of \"one hospital with multiplecampuses\" inpublic hospitalsin China was constructed.ConclusionItis recommended to strengthen integrated management acrossmultiple campuses to enhance the scientific management level of hospitals;unify medical quality management to promote homogeneous medical services across campuses; strengthen the standardization of cost acounting tocontinuously reduce operational costs across multiplecampuses;create aunified culturallandscapetofacilitateculturalintegrationacrossdiferenthospitalcampuses;andsientificallplandisciplinarylay outs to achieve differentiated competition among different hospital campuses.

Key words Public Hospitals;\"One Hospital with Multiple Campuses\";Management Strategies; Grounded Theory First-authors address Shanghai Health Development Research Center（Shanghai Medical Service and Technology Information Institute），Shanghai，20ll99，China

2021年6月，國務院辦公廳發(fā)布《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021]18號），明確表示支持部分實力強的公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎上，適度建設發(fā)展多院區(qū)[1]。國家衛(wèi)生健康委等多部門接連出臺各項政策，推進“一院多區(qū)”在各地的試點和創(chuàng)新，明確提出研究出臺引導大型公立醫(yī)院“一院多區(qū)”發(fā)展的政策。

“一院多區(qū)”發(fā)展對于推動醫(yī)療資源合理布局、滿足人民群眾日漸增長的衛(wèi)生服務需求有重要作用[2]。但隨著醫(yī)院規(guī)模擴大、優(yōu)質醫(yī)療資源擴容倍增，公立醫(yī)院“一院多區(qū)\"管理也存在諸多難題[3-4]。例如，不同院區(qū)資源配置不均衡、院區(qū)間協(xié)同能力不足、缺少完善的制度與政策支撐、院區(qū)間文化有待統(tǒng)一、各個院區(qū)的定位有待進一步明確等。本研究以擁有兩個或兩個以上院區(qū)，主院區(qū)和分院區(qū)為同一法人、人財物統(tǒng)一管理，資產屬于醫(yī)院的公立醫(yī)院為研究對象[5]，匯總和梳理目前公立醫(yī)院“一院多區(qū)”管理存在的問題，找出問題根源，并提出針對性的建議。

資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1文獻復習和政策梳理

檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)把握我國公立醫(yī)院“一院多區(qū)\"管理研究現(xiàn)狀，并對文獻信息進行系統(tǒng)分類、歸納和提煉。結合國家及地方衛(wèi)生健康部門、醫(yī)保部門等相關政府網(wǎng)站，收集、比較公立醫(yī)院“一院多區(qū)”相關政策文件及具體要求，分析現(xiàn)狀、問題并總結經(jīng)驗。

1.1.2關鍵知情人訪談

對我國公立醫(yī)院“一院多區(qū)”典型醫(yī)院開展實地調研和關鍵知情人訪談，了解不同醫(yī)院“一院多區(qū)”管理的難點、問題和建議。訪談對象來自新建、兼并和托管等“一院多區(qū)\"類型的醫(yī)療機構管理層，以及負責醫(yī)療機構運營管理的行政機構管理者，如衛(wèi)生健康部門的相關管理人員等。

1.1.3焦點小組訪談

邀請來自高校、科研機構、醫(yī)療機構及政府部門等的醫(yī)院管理、醫(yī)改政策研究方面的專家與學者，圍繞公立醫(yī)院“一院多區(qū)”管理的問題與解決方案等進行半結構式訪談。

1.2 研究方法

本研究利用課題組自行設計、經(jīng)過專家咨詢且通過預調查進行修改完善后的訪談提綱進行半結構式訪談，內容主要圍繞公立醫(yī)院“一院多區(qū)”管理存在的問題及其優(yōu)化路徑展開，并基于扎根理論[6-8]，采用NVivo11軟件，對收集到的訪談資料進行三級編碼[9]，經(jīng)過系統(tǒng)分析與逐步歸納，不斷修正理論結果以達到理論飽和[10]，最終構建出能反映研究目的本質的、符合邏輯關系的核心概念和范疇[11]

2 研究結果

2.1 研究對象一般情況

本研究于2024年5—11月開展專家訪談，共17名專家，涵蓋醫(yī)療機構多院區(qū)建設與管理專家，以及衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機構運營管理專家等，訪談對象編號為 N1～N17 ，基本情況見表1。

2.2 編碼結果分析

2.2.1開放編碼

開放編碼是指從原始語句中盡可能多地摘取初始概念，然后在對語句的持續(xù)對比和反復分析中獲得類屬化概念[12]。對專家訪談原始材料進行逐句分析，提取涉及公立醫(yī)院“一院多區(qū)”管理的相關內容，并進行編碼。通過剔除重復項、合并同類項、概念化提取、歸類化處理，最終歸納出21個初始范疇，見表2。

2.2.2主軸編碼

主軸編碼旨在建立開放編碼所形成的范疇之間的內在關聯(lián)，梳理歸納范疇之間的內在邏輯關系[13]。通過對開放編碼中得到的21個范疇進行比較歸納，挖掘各范疇之間的聯(lián)系，共得到14個主范疇，即權責劃分、管理體系、院區(qū)規(guī)劃、績效管理、信息化管理、人員管理、設備管理、醫(yī)療質量管理、成本核算、成

合計

2.2.3選擇編碼與模型構建

選擇編碼是依據(jù)各個主范疇之間的邏輯關系，從中識別出能夠概括各個主范疇的核心范疇[13]。本研究對21個初始范疇和14個主范疇《中國衛(wèi)生質量管理》第32卷第6期（總第211期）2025年6月

2.3 飽和度檢驗

本控制、文化建設、組織活動、學科規(guī)劃、學科發(fā)展，見表2。

為保證研究嚴謹性，歸納總結研究主題的各個方面，繼續(xù)訪談一名專家，結果并未出現(xiàn)新的范疇。因此，本研究理論上已處于飽和狀態(tài)。

3 “一院多區(qū)”發(fā)展普遍面臨的問題

3.1 一體化管理難度大

由于各院區(qū)地理位置、發(fā)展歷史、功能定位、學科建設、診療水平、服務標準等存在差異，導致各院區(qū)在制度、行為方面存在差異[14]

進行剖析并總結為5個核心范疇，即一體化管理、醫(yī)療同質化管理、成本與財務管理、醫(yī)院文化管理、學科布局管理，見表2。圍繞這5個核心范疇，匯總“一院多區(qū)”普遍面臨的問題，構建我國公立醫(yī)院“一院多區(qū)”管理策略優(yōu)化路徑模型（圖1）。

第一，權責關系不清晰。隨著分院區(qū)的建立，如何確定院區(qū)在醫(yī)院管理架構中的位置成為困擾部分醫(yī)院管理者的難題之一，如院區(qū)內部的行政組織架構如何設置，行政管理人員崗位如何設置，如何統(tǒng)籌分院區(qū)的職能部門和管理人員與醫(yī)院本部之間的關系等[15]。研究發(fā)現(xiàn)，當前國內“一院多區(qū)”建設處于摸索階段，普遍采取混合型模式，即根據(jù)不同院區(qū)情況，采用“扁平化”或“層次化\"管理模式，同時以“精簡行政，提高效率\"為管理理念[3]。但多院區(qū)管理過程中，往往會由于權責關系不清晰，導致組織架構變得更復雜，原本架構的缺點被放大。

第二，院區(qū)規(guī)劃缺乏科學性。一方面，多院區(qū)間普遍存在地理位置上的差異，近則數(shù)千米，遠則數(shù)十千米。院區(qū)間合作與聯(lián)系經(jīng)常受空間距離影響而滯后，進而導致院區(qū)間管理程度不統(tǒng)一，對一體化管理帶來影響。另一方面，當前大多數(shù)公立醫(yī)院分院區(qū)的功能定位缺乏整體性布局，嚴重制約了公立醫(yī)院一體化發(fā)展的潛力[14]。

第三，院區(qū)資源整合難度大。醫(yī)療、教學、科研是醫(yī)院發(fā)展的“三駕馬車”。在“一院多區(qū)”建設過程中，院區(qū)間資源共享多數(shù)是從這三面展開的，如疑難危重癥患者的MDT會診、教學病例討論與教學查房等帶教合作、科研病例數(shù)據(jù)與科研平臺共享等。資源共享是維系各院區(qū)醫(yī)療水平和質量平衡發(fā)展、實現(xiàn)資源配置優(yōu)化和產出效益最佳、提升醫(yī)院總體競爭力的關鍵，但同時院區(qū)間資源分散也加大了資源整合難度[16]。

第四，績效分配機制尚未統(tǒng)一。總體上，各醫(yī)院管理理念基本一致，普遍堅持院區(qū)績效考核內容、方法、流程與標準統(tǒng)一，并以科室為單位開展績效二次分配，但具體管理舉措存在一定差異[17]。例如，在院區(qū)開業(yè)早期，醫(yī)院大多會出臺一定的績效激勵政策，鼓勵醫(yī)務人員到新院區(qū)出診。也有部分醫(yī)院因新院區(qū)開業(yè)后服務量迅速上升，績效上沒有制定傾斜政策。部分醫(yī)院對分院區(qū)運行效率開展了綜合評估，以判斷分院區(qū)是否實現(xiàn)高質量運行和高效率運轉，但該評估未與個人績效掛鉤。這些差異都會加大一體化管理的難度。

第五，信息數(shù)據(jù)標準化與系統(tǒng)聯(lián)通仍存在不足。院區(qū)間原始醫(yī)療數(shù)據(jù)標準化與信息系統(tǒng)互聯(lián)互通程度是實現(xiàn)多個院區(qū)業(yè)務協(xié)同、數(shù)據(jù)整合與共享、醫(yī)療質量同質化管理的關鍵路徑。目前，多數(shù)醫(yī)院信息化面臨的最大問題便是院區(qū)內子系統(tǒng)缺乏深度關聯(lián)，院區(qū)間信息缺乏標準化、共享性與聯(lián)通性，從而對院區(qū)間醫(yī)療質量同質化管理造成阻礙[2]。市場上仍然缺少可以為大型公立醫(yī)院多院區(qū)間整體化、整合式信息系統(tǒng)建設提供解決方案的機構。

3.2 醫(yī)療同質化管理面臨難點

隨著多院區(qū)的設立，人員技術水平、醫(yī)療設備等的差異對總院與分院之間實現(xiàn)醫(yī)療質量同質化構成了嚴峻挑戰(zhàn)[18]

第一，人力資源短缺。隨著院區(qū)規(guī)模擴大，人力資源總量和高精尖人才需求同步倍增，但培養(yǎng)人才需要時間。在此情形下，極有可能導致原有專家隊伍被稀釋、院區(qū)間人員配置不足、人員專業(yè)素質和能力有差異、低年資醫(yī)務人員增多等問題[14]。同時，醫(yī)院規(guī)模擴大后，由于工作量增加，編內人員數(shù)量相對不足，為維持醫(yī)院運行需招聘合同制人員，這加大了人員隊伍不穩(wěn)定性，間接影響醫(yī)院醫(yī)療質量。

第二，設備與技術等的差異。受多院區(qū)錯位發(fā)展理念影響，院區(qū)間在醫(yī)療設備、醫(yī)療技術等方面存在差異。這種差異會導致院區(qū)間給患者提供的檢查方式與治療手段不同，導致醫(yī)療過程與結果參差不齊。

第三，醫(yī)療質量管理難度大。不同學科及不同醫(yī)療技術具有不同的質量監(jiān)管體系，難以制訂并執(zhí)行多院區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療質量管理與控制制度，醫(yī)療質量同質化難題更加凸顯。

3.3 成本控制復雜性強

相較于單體醫(yī)院而言，“一院多區(qū)\"管理是一項復雜的系統(tǒng)工程，由于院區(qū)數(shù)量增多、規(guī)模擴大，成本產生環(huán)節(jié)增多，導致成本控制與核算更加錯綜復雜。

第一，成本增加，成本控制難度加大。開辦新院區(qū)需要從零開始投入基礎建設、設備購置、人才儲備，需要大量資源注人，攤薄了主院區(qū)的有限資源和資金。同時，各院區(qū)運營期的人力成本、后勤服務保障成本及醫(yī)療成本均呈陡增甚至翻倍增長的趨勢，且增加了成本產生的環(huán)節(jié)，提高了成本產生的復雜性和隱蔽性，降低了成本控制效率[19]隨著院區(qū)的增加，醫(yī)院運行成本明顯增加。此外，還存在物資耗材甚至患者需要跨院區(qū)運送，管理和運營成本同步增加。

第二，成本核算復雜性增加。由于院區(qū)之間存在規(guī)模、功能規(guī)劃設置、資源分配等諸多方面的差異，各院區(qū)發(fā)生的醫(yī)療服務成本常出現(xiàn)明顯不同，成本界定和核算分攤難以通過統(tǒng)一的方式進行，管理難度遠超單院區(qū)。最終導致各類資源要素在各院區(qū)流轉過程中產生的成本的界定難度顯著增加[19]。對于兼并院區(qū)而言，因歷史原因可能存在院區(qū)間成本核算體系各有差異、核算基礎水平不一致等情況。

3.4 院區(qū)間文化差異大

由于地域文化、歷史傳承、院區(qū)定位以及人員素養(yǎng)等差異，導致各院區(qū)形成了各具特色的院區(qū)文化，缺乏協(xié)調與統(tǒng)一、傳承與創(chuàng)新等。

第一，文化建設缺乏協(xié)調與統(tǒng)一。由于各院區(qū)發(fā)展歷史、學科定位、服務人群等差異，導致員工對醫(yī)院文化的認知差異，內部溝通可能會出現(xiàn)障礙，增加了管理的復雜性。一些院區(qū)有悠久的歷史，形成了深厚的文化積淀，強調傳承和穩(wěn)定，重視經(jīng)驗和傳統(tǒng)做法。而新院區(qū)的文化更開放，更愿意接受和引進新技術、新方法，鼓勵創(chuàng)新。多院區(qū)文化沖突會降低醫(yī)院整體的運行效率[20]。

第二，組織活動、福利等的差異。總院通常擁有更多的資源，包括資金、人力和物力資源，從而能夠組織更多的活動和提供更好的福利。分院由于資源有限，無法與總院相比，員工可能感到被忽視或不公平，導致員工缺乏參與感和歸屬感。

3.5 學科布局亟待科學規(guī)劃

當前，公立醫(yī)院“一院多區(qū)”建設普遍面臨著分院區(qū)學科規(guī)劃和發(fā)展問題，不同院區(qū)，學科如何設置，對于醫(yī)院的管理層而言是一項新的挑戰(zhàn)[21]

第一，學科規(guī)劃不科學。研究發(fā)現(xiàn)，在各院區(qū)早期的學科設置及后續(xù)動態(tài)調整過程中，往往缺乏系統(tǒng)性、前瞻性和計劃性，學科建設與布局需要進一步科學規(guī)劃[22-23]。不恰當?shù)膶W科定位極有可能導致各院區(qū)間服務群體出現(xiàn)重疊、疾病譜出現(xiàn)重疊，最終導致各院區(qū)之間出現(xiàn)內耗，甚至于成為“名為一家”實質上相互獨立的兩所醫(yī)院。

第二，學科發(fā)展受阻。多院區(qū)學科布局不合理給學科群建設和管理造成困難，不利于學科群優(yōu)勢效應的發(fā)揮。

4 \"一院多區(qū)”管理策略優(yōu)化路徑

4.1 強化多院區(qū)一體化管理，提升醫(yī)院科學管理水平

一是強化行政管理一體化。通過頂層設計明確權責劃分，確保資源配置合理，管理決策一致。按照按需設崗、精簡效能原則，建立總院垂直化、分院扁平化的行政管理框架，合理界定總院和分院管理權限。還可設置跨職能復合型崗位，提高管理效率，控制運行成本。二是合理確定功能定位。各院區(qū)應根據(jù)自身的地理位置、患者來源和疾病譜特點，明確功能定位[24]。在醫(yī)療資源薄弱區(qū)域，可規(guī)劃布局綜合院區(qū)；在資源有一定基礎的區(qū)域，可布局具有特色的專病、?？浦行?。三是統(tǒng)籌調配醫(yī)療資源。推動建立多院區(qū)統(tǒng)一的藥品招標采購、管理平臺，形成處方流動、藥品共享與配送機制，實現(xiàn)各院區(qū)專家共享、臨床共享、科研共享和教學共享，并探索大型檢查儀器設備跨院區(qū)預約服務[16]。四是統(tǒng)一績效管理與考核制度。堅持院區(qū)績效考核內容、方法、流程與標準統(tǒng)一，探索科學合理的績效二次分配方案，主院區(qū)和分院區(qū)的工作量同等作為職稱普升、定期考核等的依據(jù)[25]。針對不同院區(qū)對應發(fā)展階段，可適當予以支持傾斜，調動醫(yī)務人員積極性。五是推動信息系統(tǒng)一體化部署。統(tǒng)籌規(guī)劃建設多院區(qū)互聯(lián)共享的信息化平臺，利用大數(shù)據(jù)等技術，為管理決策層提供多院區(qū)實時運營監(jiān)測數(shù)據(jù)。推進電子病歷、智慧服務、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院建設[24-26]。

4.2 統(tǒng)一醫(yī)療質量管理，推進多院區(qū)間的醫(yī)療同質化

一是統(tǒng)一人事管理制度。建立統(tǒng)一的人才選聘、培訓和流動機制，減少人才流轉成本，一般由總院統(tǒng)一招聘，經(jīng)過系統(tǒng)化、規(guī)范化、專業(yè)化的培訓，既提高專業(yè)技能，也增強文化認同[27]。促進各院區(qū)間的人員交流和合作，推進各院區(qū)薪酬設計公平性，建立健全的人才流動機制，確保人才在各院區(qū)之間合理流動，從而提升整體的人力資源配置效率[25]。此外，還可通過制訂系統(tǒng)的培訓計劃和職業(yè)發(fā)展路徑，吸引和留住高精尖人才。二是完善設備技術管理。根據(jù)各院區(qū)功能定位和業(yè)務發(fā)展規(guī)劃，合理制訂并落實各院區(qū)醫(yī)療設備配置原則，統(tǒng)籌各院區(qū)醫(yī)療設備投入。在醫(yī)療技術方面，對于非限制類技術，與主院區(qū)同步分級管理。對于限制類醫(yī)療技術，在實行分院區(qū)單獨準入管理基礎上，優(yōu)化審核準入流程，優(yōu)先進行準人[18]。三是統(tǒng)一質控管理。制訂并執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療質量管理與控制制度，并對員工進行統(tǒng)一培訓。定期開展醫(yī)療質量檢測與評估，采用各院區(qū)職能科室聯(lián)合檢查的形式，由同一組人對兩院區(qū)醫(yī)療、護理、管理、服務等進行質量檢查。結果納入醫(yī)務個人績效管理、晉升管理等，并健全長效保障機制，切實提升各院區(qū)醫(yī)務人員對醫(yī)療質量的重視程度。此外，在強調同質化質量管理的同時也要認識到差異的存在。由于院區(qū)間科室設置不同、設備配置不同、可開展技術不同等，需要因科制宜、因院施策，考慮不同?？铺攸c[21]

4.3 加強成本核算規(guī)范性，不斷降低多院區(qū)運行成本

一方面，加強成本管控和運營管理。對各院區(qū)的資源需求進行全面評估，根據(jù)功能定位和業(yè)務發(fā)展規(guī)劃，合理配置人力、設備、物資等資源，提高資源利用效率。建立資源共享機制，加強院區(qū)之間的資源調配和協(xié)同使用。推進設備的集中采購和統(tǒng)一管理，降低采購成本，提高設備的使用效益。針對各院區(qū)的實際情況，厘清院區(qū)之間的成本邊界，分析院區(qū)和臨床科室運營管理情況，可采用?？七\營管理模式加強成本管理。另一方面，規(guī)范實施成本核算。制訂科學合理的成本核算方法，根據(jù)各院區(qū)的特點和業(yè)務流程，確定成本核算對象和成本項目，準確歸集和分配成本。加強間接成本的分攤管理，采用合理的成本分攤方法，提高成本核算的準確性和合理性[28]]

4.4 營造統(tǒng)一的文化氛圍，促進不同院區(qū)文化整合

一方面，加強不同院區(qū)醫(yī)院文化建設。加快搭建全方位、立體化的文化建設平臺，比如使用相同院訓、院徽，增進文化認同。同時，在尊重各院區(qū)文化差異的基礎上，制定統(tǒng)一的核心價值觀和愿景，營造“求大同、存小異”的文化氛圍[20]。另一方面，促進跨院區(qū)交流與合作。組織跨院區(qū)的項目和工作小組，以及定期開展集體活動、培訓和團隊建設等。在各院區(qū)推送數(shù)字化院《中國衛(wèi)生質量管理》第32卷第6期（總第211期）2025年6月報、院刊，維護微博、公眾號，增進院間交流，提升文化內涵，形成積極向上的醫(yī)院文化氛圍。

4.5 科學規(guī)劃學科布局，實現(xiàn)不同院區(qū)錯位競爭

一方面，科學規(guī)劃學科布局。在醫(yī)院擴展和新院區(qū)規(guī)劃時，充分分析醫(yī)療服務資源與需求匹配關系，統(tǒng)籌各院區(qū)資源布局，注重量力而行，根據(jù)區(qū)域人口和資源特征確定學科建設目標和路徑。在確保醫(yī)療質量標準化的基礎上，各院區(qū)應結合醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略，對各院區(qū)學科進行實時調整。另一方面，實施差異化學科發(fā)展[22，29]。明確各院區(qū)的功能定位，根據(jù)院區(qū)定位、區(qū)域需求和疾病譜特點等進行學科設置，實行重點發(fā)展和差異化發(fā)展策略，避免不同院區(qū)間、學科間惡性競爭，減少內耗和資源浪費，實現(xiàn)功能協(xié)同、錯位發(fā)展。鼓勵在分院區(qū)布局優(yōu)勢學科群，逐步建立學科融合發(fā)展模式。

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通信作者：

何達：上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心（上海市醫(yī)學科學技術情報研究所）期刊部副主任E-mail：heda@shdrc.org

收稿日期：2024—09—18修回日期：2024—11—05責任編輯：劉蘭輝