無痛分娩，痛點幾何？

“打上‘無痛’后，整個生產(chǎn)過程都很舒適?！睆埧y說。2024年4月，孕39周的她在上海一家私立醫(yī)院花費5000元進行了無痛分娩。

她回憶，分娩起初，宮縮的疼痛讓她頭冒冷汗，麻醉醫(yī)師打上了“無痛”后，“效果是立竿見影的，身體瞬間就放松了下來，連宮縮幾乎都感覺不到了”。依靠儀器監(jiān)測宮縮頻率，她在醫(yī)生的指導(dǎo)下發(fā)力，順利完成了分娩過程。

無痛分娩又稱分娩鎮(zhèn)痛，近年來，在國內(nèi)各省市不斷推廣。日前，國家衛(wèi)生健康委等發(fā)布《關(guān)于全面推進分娩鎮(zhèn)痛工作的通知》，提出到2025年底，開展產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)的三級醫(yī)療機構(gòu)全部能提供分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)；到2027年，開展產(chǎn)科醫(yī)療服務(wù)的二級以上醫(yī)療機構(gòu)全部能提供分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)。

2018年起，全國開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作。多位受訪專家認為，試點工作開展以來，我國的分娩鎮(zhèn)痛率相較數(shù)年前已有明顯提升。但在推廣過程中，認知誤區(qū)、麻醉醫(yī)師短缺、部分地區(qū)醫(yī)保未納入和收費未立項仍是待解決的難題。

會不會影響胎兒智力？

29歲的產(chǎn)婦林梔經(jīng)歷過兩次分娩鎮(zhèn)痛。2019年10月，林梔在洛陽市某三甲公立醫(yī)院待產(chǎn)頭胎。經(jīng)歷了4個小時難忍的宮縮后，宮口開到三指，醫(yī)生便帶其到待產(chǎn)室打上了“無痛”。

林梔打的“無痛”指的是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，即麻醉醫(yī)師通過將鎮(zhèn)痛藥物注入脊柱附近的硬膜外腔，使藥物覆蓋脊髓的痛覺傳導(dǎo)路徑，減少子宮收縮、宮頸擴張等過程中的痛感，從而為產(chǎn)婦帶來更舒適的生產(chǎn)體驗。這一技術(shù)是目前最常用且效果最好的分娩鎮(zhèn)痛方式之一。有了第一次“無痛”的良好體驗，林梔2023年8月待產(chǎn)二胎時，也選擇了分娩鎮(zhèn)痛。

“打‘無痛’前宮縮的疼痛像尖刀在身上割，‘無痛’后的感覺就像鈍的刀背在身上刮，痛感瞬間降低了很多。”家住北京的產(chǎn)婦方菲這樣形容。今年3月，她在北京大學(xué)第三醫(yī)院花費1500元進行了分娩鎮(zhèn)痛。

同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院婦產(chǎn)科主任段濤告訴《中國新聞周刊》，VAS評分是國際上公認的一種疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)將疼痛分為0—10分，評分越高痛感越強。通常情況下，自然分娩的疼痛評分在8—10分，而有效的分娩鎮(zhèn)痛能將VAS評分降至3分以下，使產(chǎn)婦感覺輕微疼痛甚至無痛感。分娩鎮(zhèn)痛在國際上的有效率超90％。

我國的分娩鎮(zhèn)痛起點可追溯至1963年。北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師尹玲介紹，當(dāng)年，同院麻醉科張光波教授啟動“硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛”臨床研究，第一次在中國證實了分娩鎮(zhèn)痛的可行性。2018年11月，國家衛(wèi)生健康委下發(fā)《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》（以下簡稱《試點工作通知》）。2019年3月，全國范圍內(nèi)，913家分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院被確立。

北京市某三甲公立醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師孟輝對《中國新聞周刊》表示，分娩鎮(zhèn)痛試點工作開始初期，我國的分娩鎮(zhèn)痛率尚不足10％，至2022年，913家試點醫(yī)院的分娩鎮(zhèn)痛率已上升至53.2％，分娩鎮(zhèn)痛在全國范圍內(nèi)的普及率大約在30％。

民眾對分娩鎮(zhèn)痛安全性的疑慮一直是制約其推廣的一大因素。社交平臺上，不少民眾擔(dān)憂，分娩鎮(zhèn)痛注射的麻藥會影響胎兒智力。對此，孟輝解釋，麻藥首先打入硬膜外腔，從硬膜外腔吸收入血液的濃度已很低。進入血液后，麻藥還要經(jīng)過胎盤屏障、血腦屏障才能抵達胎兒腦內(nèi)，此時的濃度幾乎可以忽略不計。因此，不會對胎兒的智力造成損害。

從分娩時間看，分娩鎮(zhèn)痛是否會延長產(chǎn)程？國家衛(wèi)生健康委分娩鎮(zhèn)痛試點專家工作組組長、中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心麻醉科主任醫(yī)師米衛(wèi)東表示，依據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，分娩鎮(zhèn)痛可能會使第二產(chǎn)程（從宮頸口開全到胎兒分娩出）延長幾分鐘，對分娩的總體時長影響不大。

一直以來，分娩鎮(zhèn)痛的普及還受到傳統(tǒng)觀念的制約。尹玲告訴《中國新聞周刊》，其團隊2018年12月去河南調(diào)研時，“有婆婆說我兒子都是這么生出來的，憑什么兒媳婦怕疼”。孟輝認為，當(dāng)前，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)已成熟，諸如“生孩子就得疼”等觀念應(yīng)逐步擯棄。

所有受訪產(chǎn)婦對記者都提到，自己選擇無痛分娩的首要原因就是“怕疼”。2017年8月，在陜西省榆林市第一醫(yī)院綏德院區(qū)，產(chǎn)婦馬茸茸因沒能接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，無法忍受劇烈疼痛而跳樓自殺，一度引發(fā)社會對產(chǎn)痛的廣泛關(guān)注。

值得注意的是，依據(jù)國家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心2024年12月發(fā)布的報告，2023年我國剖宮產(chǎn)率為47.3％。除了一些產(chǎn)婦帶有剖宮產(chǎn)指征外，當(dāng)前，仍有一部分產(chǎn)婦因“怕疼”主動選擇剖宮產(chǎn)?！捌蕦m產(chǎn)是處理難產(chǎn)的手段，實際上順產(chǎn)更安全。”尹玲表示。

米衛(wèi)東表示，分娩是一個自然生理過程，剖宮產(chǎn)相當(dāng)于將生理過程轉(zhuǎn)變?yōu)椴±磉^程，在子宮留下瘢痕，再次懷孕時，瘢痕處肌層薄弱，發(fā)生子宮破裂等意外的風(fēng)險顯著增加。因此，通過普及分娩鎮(zhèn)痛，有望將非指征性剖宮產(chǎn)的比例降下來。

但并非所有產(chǎn)婦都適合分娩鎮(zhèn)痛。依據(jù)《中國椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛專家共識（2020版）》，分娩鎮(zhèn)痛的禁忌證包括凝血功能障礙、嚴重脊柱畸形、對局部麻醉藥或阿片類藥物過敏等。該共識還提到，分娩鎮(zhèn)痛的實施不以產(chǎn)婦宮口大小作為開始時機。進入產(chǎn)程后，產(chǎn)婦提出接受分娩鎮(zhèn)痛的要求，經(jīng)評估無禁忌證的情況下，在產(chǎn)程任何階段均可開始實施分娩鎮(zhèn)痛。

麻醉醫(yī)師不足

分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)的開展需要婦產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科等多科室通力合作，其中麻醉醫(yī)師是實施“無痛操作”的主角。但當(dāng)前，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院均面臨麻醉醫(yī)師不足的困境。

事實上，在《試點工作通知》出臺之前，國家衛(wèi)生健康委等多部門就已印發(fā)《關(guān)于加強和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)的意見》，要求增加麻醉醫(yī)師數(shù)量，并提出了到2030年，數(shù)量增加到14萬；到2035年，麻醉醫(yī)師數(shù)量增加到16萬的主要目標(biāo)。

“從中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會調(diào)研結(jié)果來看，2023年全國有麻醉醫(yī)師10.5萬人，麻醉?？谱o士不足2.5萬人，麻醉行業(yè)的從業(yè)人員是供不應(yīng)求的。”孟輝表示，由于人員緊缺，許多大醫(yī)院的麻醉醫(yī)師都是從早忙到晚，基層醫(yī)院則因福利待遇等更難留住麻醉人才。

2018年，尹玲所在醫(yī)院發(fā)起“無痛分娩基層行”項目，廊坊市人民醫(yī)院是該項目的定點幫扶醫(yī)院之一。廊坊市人民醫(yī)院麻醉科主任劉占坡告訴《中國新聞周刊》：“我們的麻醉醫(yī)師人手不夠，現(xiàn)在倒班很緊張?！?/p>

“前幾年，我經(jīng)常在夜里接到電話，產(chǎn)房說產(chǎn)婦是專門沖著分娩鎮(zhèn)痛來的，讓我們派麻醉醫(yī)師過去。”劉占坡說，科室每晚會安排一個麻醉醫(yī)師值夜班，麻醉醫(yī)師本身也有其他手術(shù)任務(wù)。這時候科室就需要進行緊急人員調(diào)劑，讓二線人員去幫麻醉醫(yī)師盯著手術(shù)，然后麻醉醫(yī)師再趕去做無痛分娩。這樣一來，分娩鎮(zhèn)痛的進程通常會耽誤二三十分鐘，及時性無法滿足。

段濤表示，分娩過程通常要持續(xù)十幾個小時，如果進行分娩鎮(zhèn)痛操作，麻醉醫(yī)師需全程陪護。持續(xù)時間長而收費較低，在一些麻醉醫(yī)師看來是不太劃算的事情。

劉占坡告訴《中國新聞周刊》，在廊坊市人民醫(yī)院，麻醉醫(yī)師的收入在醫(yī)生群體中處于中等偏下，普通麻醉醫(yī)師的月薪約為6000元。前幾年，該院會針對分娩鎮(zhèn)痛項目給予麻醉醫(yī)師150元/例的獎勵，這在一定程度上帶動了麻醉醫(yī)師的積極性。但自從2024年6月醫(yī)院績效改革以來，單項獎勵被取消，麻醉科室便在科內(nèi)計算績效時對分娩鎮(zhèn)痛項目做了傾斜，給予麻醉醫(yī)師60元/例的績效獎勵。

美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授、布萊根婦女醫(yī)院產(chǎn)科麻醉服務(wù)主任威廉·卡曼對《中國新聞周刊》表示，美國的分娩鎮(zhèn)痛率約為80％，這得益于數(shù)量充足的麻醉醫(yī)師群體。美國勞工統(tǒng)計局2024年的數(shù)據(jù)顯示，麻醉醫(yī)師是美國醫(yī)療行業(yè)內(nèi)薪酬最高的職業(yè)之一，平均年薪為23.92萬美元。

“在美國，麻醉醫(yī)師是學(xué)生們爭先恐后想要從事的職業(yè)。”美國俄亥俄州立大學(xué)韋克斯納醫(yī)療中心臨床麻醉學(xué)教授胡靈群告訴《中國新聞周刊》，這是由于美國的麻醉科室在醫(yī)院內(nèi)能受到重視，整個社會對麻醉醫(yī)師也較為尊重和認可。

2021年，胡靈群作為通訊作者發(fā)表了一篇關(guān)于“中國分娩鎮(zhèn)痛率低而剖宮產(chǎn)率高”的調(diào)查報告。調(diào)查結(jié)果顯示，產(chǎn)科麻醉專科醫(yī)師在產(chǎn)婦安全和分娩鎮(zhèn)痛方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，而中國的產(chǎn)科麻醉?？粕刑幱谄鸩诫A段?！懊绹恳粋€有產(chǎn)房的醫(yī)院，都有麻醉科醫(yī)生在產(chǎn)房工作，中國的產(chǎn)科麻醉專科還缺乏專門的培訓(xùn)和專人管理。”胡靈群表示。

多位受訪專家提到，提升對麻醉科室的重視是改善人員短缺的重要一步，也是推進分娩鎮(zhèn)痛工作的關(guān)鍵舉措。米衛(wèi)東告訴《中國新聞周刊》，麻醉科是整個醫(yī)院重要的臨床平臺與樞紐科室，醫(yī)院若從人員編制、人才培養(yǎng)、價值體現(xiàn)等方面給予政策傾斜，不但有助于醫(yī)院各手術(shù)?？频陌l(fā)展，也會助力分娩鎮(zhèn)痛等舒適化醫(yī)療項目的推廣。

2019年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南（試行）的通知》，要求將椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率列入績效指標(biāo)考核。

孟輝表示，改善麻醉行業(yè)人員緊缺現(xiàn)狀還應(yīng)從源頭入手，高校要加強麻醉學(xué)科本科教育。同時，醫(yī)院應(yīng)擴大規(guī)培指標(biāo)，提升麻醉醫(yī)師的人員配比。對于基層醫(yī)院，應(yīng)大力加強麻醉專科護士的培養(yǎng)?！盎鶎俞t(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)麻醉醫(yī)師是比較難的，但培養(yǎng)麻醉專科護士相對容易。通過這一舉措可以實現(xiàn)基層的分娩鎮(zhèn)痛全覆蓋，從而保證全過程的母嬰安全。”

亟須“單列醫(yī)保”

“目前，全國還有一半以上的省市沒有設(shè)立分娩鎮(zhèn)痛專項收費標(biāo)準(zhǔn)。”米衛(wèi)東表示。在他看來，“各省市設(shè)立分娩鎮(zhèn)痛收費標(biāo)準(zhǔn)和推動分娩鎮(zhèn)痛進醫(yī)保是兩個層次的任務(wù)”。收費標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立是第一步，有營收了，醫(yī)院和醫(yī)生就有開展分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)的動力。納入醫(yī)保主要是為了解決民眾的經(jīng)濟負擔(dān)，有助于分娩鎮(zhèn)痛的推廣。

2024年6月，國家醫(yī)保局發(fā)布《產(chǎn)科類醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南（試行）》，提出將“分娩鎮(zhèn)痛”“導(dǎo)樂分娩”“親情陪產(chǎn)”等項目單獨立項。2024年10月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快完善生育支持政策體系推動建設(shè)生育友好型社會的若干措施》的通知，提出要增強生育保險保障功能，并指導(dǎo)各地將適宜的分娩鎮(zhèn)痛以及輔助生殖技術(shù)項目納入醫(yī)保報銷范圍。

納入醫(yī)保方面，一些省市將分娩鎮(zhèn)痛“打包”納入生育保險。如2021年起，深圳市就已執(zhí)行廣東省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目及醫(yī)用耗材目錄，將符合條件的分娩鎮(zhèn)痛類醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險（生育保險）支付范圍。

“但生育保險有一定的限額標(biāo)準(zhǔn)。對醫(yī)院來說，無論做不做分娩鎮(zhèn)痛都是一樣的報銷價格，而事實上，醫(yī)院做分娩鎮(zhèn)痛需要在耗材、藥品、人力等方面投入更大的成本，相對而言反而是虧本的。”孟輝表示，這種“打包”入醫(yī)保的方式會影響醫(yī)院開展分娩鎮(zhèn)痛服務(wù)的積極性，進而某種程度上阻礙這一技術(shù)的推廣。

孟輝認為，將分娩鎮(zhèn)痛納入單獨醫(yī)保收費項目是分娩鎮(zhèn)痛推廣亟須完成的任務(wù)。當(dāng)前，全國已有部分省市推進分娩鎮(zhèn)痛“單列醫(yī)?！?。2022年11月，浙江省醫(yī)保局發(fā)布通知，自然分娩過程中提供分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)服務(wù)的，按椎管內(nèi)麻醉收費。調(diào)整完善后的椎管內(nèi)麻醉費用由醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付。椎管內(nèi)麻醉兩小時的費用為405元，超過兩小時的，每小時加收140元。

“分娩鎮(zhèn)痛是一個手段，減少母嬰的死亡率和并發(fā)癥率是麻醉科醫(yī)生進入產(chǎn)房的最終目的。”胡靈群認為，從長遠看，應(yīng)推行以多學(xué)科團隊合作為基礎(chǔ)的“現(xiàn)代產(chǎn)房”理念，將分娩鎮(zhèn)痛作為常規(guī)醫(yī)療服務(wù)納入常態(tài)化管理。通過分娩鎮(zhèn)痛、團隊協(xié)作、產(chǎn)房醫(yī)療升級，大幅度提升分娩體驗和母嬰安全，提供技術(shù)與情感的雙重支持，真正實現(xiàn)人文與醫(yī)療的現(xiàn)代融合。

（文中林梔、孟輝為化名）